Imagem da Semana: Tomografia Computadorizada

Tamanho: px

Começar a partir da página:

Download "Imagem da Semana: Tomografia Computadorizada"

Lavínia Casqueira Malheiro
8 Há anos
Visualizações:

1 Imagem da Semana: Tomografia Computadorizada Imagem 01. Tomografia computadorizada da pelve após injeção endovenosa de meio de contraste iodado, tendo havido ingestão prévia do mesmo produto.

2 Paciente, sexo feminino, 44 anos, é admitida no Serviço de Urgência com dor hipogástrica de início há oito dias com piora progressiva associada a náuseas, vômitos e prostração. Nega febre. Hábitos intestinal e urinário preservados desde o início do quadro. Nega corrimento, dispareunia, sangramento vaginal anormal ou atraso menstrual. Teve o diagnóstico de infecção do trato urinário há seis dias sem exame de urina, tendo feito uso de ciprofloxacino por três dias, sem melhora. Nega comorbidades. Ao exame, estável hemodinamicamente, afebril, dor moderada à palpação do hipogástrio, Blumberg negativo. Toque vaginal sem alterações. Ao toque retal, paciente queixou dor. Foi realizada tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve. Qual o diagnóstico mais provável diante do quadro? a) Gravidez ectópica b) Apendicite pélvica perfurada c) Doença inflamatória pélvica (DIP) d) Cistite complicada

Teve o diagnóstico de infecção do trato urinário há seis dias sem exame de urina, tendo feito uso de ciprofloxacino por três dias, sem melhora. Nega comorbidades.

3 Análise da imagem Imagem 02. Tomografia computadorizada da pelve após injeção endovenosa de meio de contraste iodado, tendo havido ingestão prévia do mesmo produto: coleção hidroaérea (em vermelho) demonstrando impregnação parietal de meio de contraste e condicionando deslocamento de alças intestinais adjacentes. Diagnóstico A história de dor em baixo ventre com piora progressiva, dor à palpação do hipogástrio e ao toque retal, associada à presença de coleção hidroaérea sugestiva de abscesso em região pélvica central no exame tomográfico computadorizado, sem outros sintomas e sinais, sugerem fortemente o diagnóstico de apendicite pélvica perfurada. No caso da paciente, esse diagnóstico foi confirmado cirurgicamente. A gravidez ectópica (GE) consiste no desenvolvimento do embrião fora da cavidade uterina. O diagnóstico é feito pela dosagem sérica de βhcg e ultrassonografia transvaginal. Alguns sintomas e sinais podem sugerir GE, como dor em baixo ventre, sangramento vaginal anormal e atraso menstrual, os dois últimos não apresentados pela paciente. Não é o diagnóstico mais provável, sobretudo pelos achados radiológicos, mas é importante ressaltar que diante de uma mulher em idade reprodutiva com dor em baixo ventre, mesmo sem outros sintomas, deve ser sempre solicitado βhcg sérico para afastar GE. Esse diagnóstico deve ser excluído antes de se realizar qualquer estudo radiológico com ou sem contraste. No caso, βhcg era negativo. Denomina-se DIP à infecção aguda de estruturas do trato genital superior da mulher. Os principais agentes envolvidos na etiologia da doença são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis sendo, portanto,

parietal de meio de contraste e condicionando deslocamento de alças intestinais adjacentes.

4 considerada sexualmente transmissível. É mais comum em mulheres com menos de 25 anos, e a paciente geralmente apresenta dor em baixo ventre, dispaurenia, febre, sangramento genital, corrimento e dor a mobilização do colo, a maioria não observada no caso. Entretanto, o diagnóstico clínico é muitas vezes impreciso, por isso deve ser sempre pensado em mulheres sexualmente ativas. A cistite complicada pode ocorrer na vigência de alguma condição que aumenta o risco de falha terapêutica de uma infecção do trato urinário (ITU), por exemplo, diabetes, gestação, infecção hospitalar, insuficiência renal, imunossupressão, obstrução do trato urinário, dentre outros. A paciente em questão não apresenta nenhuma dessas condições. O aspecto tomográfico sugestivo de abscesso não condiz com complicação de uma ITU. O diagnóstico deve ser feito com exame de urina rotina, gram de gota e, se necessário, urocultura. Discussão do caso A apendicite pélvica ocorre quando a área inflamada do apêndice se localiza na pelve e, portanto, o peritônio pélvico é primariamente envolvido, diferentemente da apendicite ileocecal, mais comum na prática clínica. O apêndice pode estar localizado em regiões diferentes e, dependendo da posição que assumir, pode atingir a pelve. Embora não seja uma condição rara, é pouco abordada em livros e na literatura em geral. Anatomicamente, o apêndice pélvico pode se relacionar com a parede da pelve, o reto e/ou a bexiga. O diagnóstico de apendicite pélvica é, muitas vezes, tardio, em função da ausência dos característicos sinais de Blumberg e de Rovsing, que são encontrados na apendicite aguda abdominal. Nos estágios precoces da apendicite pélvica, como o apêndice está íntegro e tenso, o paciente pode apresentar dor na região umbilical, náuseas, vômitos, como na apendicite abdominal, mas geralmente a dor é percebida em ambas as fossas ilíacas. Ao exame físico, raramente há defesa muscular à palpação abdominal e apenas pressões profundas em hipogástrio e/ou região pélvica desencadeiam dor; o toque retal também é doloroso, sobretudo quando feito pressão anteriormente. É fundamental que este seja realizado em todos os casos duvidosos de apendicite e quadros abdominais inconclusivos, pois pode ser o suficiente para o esclarecimento do diagnóstico. Em função da relação do apêndice pélvico com a bexiga e reto, esse quadro de apendicite pode manifestar-se com polaciúria e/ou disúria, diarreia ou tenesmo. Diante da suspeita deve ser realizado ultrassonografia abdominal e pélvica e, se necessário, TC contrastada. A presença de coleção pélvica sugere perfuração e a visualização do apêndice pode não ser possível. O tratamento consiste em remoção cirúrgica do apêndice. O atraso no diagnóstico é o principal motivo para início tardio do tratamento, o que pode gerar complicações sérias. Esse atraso é comum tanto pelas peculiaridades das manifestações clínicas, quanto porque os sintomas podem melhorar após a ocorrência de perfuração, momento em que se desenvolve peritonite local. Essa peritonite geralmente não é acompanhada de defesa muscular no andar inferior do abdome, o que, associado à remissão da dor, contribui para, muitas vezes, o diagnóstico ser descartado. Após três a seis dias, pode ocorrer desenvolvimento de abscesso pélvico e peritonite séptica, quadro grave que exige intervenção cirúrgica imediata. Aspectos relevantes - Apendicite pélvica é a inflamação do apêndice localizado na pelve. - Toque retal e palpação profunda do hipogástrio desencadeiam dor. - Exame por imagem tem papel importante no diagnóstico, mas deve-se afastar gravidez ectópica antes da realização.

observada no caso. Entretanto, o diagnóstico clínico é muitas vezes impreciso, por isso deve ser sempre pensado em mulheres sexualmente ativas.

5 - Toque retal pode ser o suficiente para o esclarecimento do diagnóstico. - Diagnóstico tardio por ausência de sinais característicos da apendicite clássica. - Complicações: perfuração com peritonite séptica. Referências - Appendicitis Curr Probl Surg 2005; 42: Armstrong, E. Geo; Pelvic Appendicit, British Medical Journal; 1906, Jan 13 (1) Cope Z. Diagnóstico precoce do Abdome Agudo, Manuel Marie (Ed) Barcelona 3a edição - Hooton, T. M. Acute complicated cystitis and pyelonephritis. UpToDate, 2014 [acesso em junho de 2014]. Disponível em: - Livengood, C.H., Chacko, M.R. Clinical features and diagnosis of pelvic inflammatory disease. UpToDate, 2014 [acesso em junho de 2014]. Disponível em: - Pryslowky J B, Pugh C M, Nagle A P Appendicitis Curr Probl Surg Surg 2005;42: Tulandi, T. Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy. UpToDate, 2014 [acesso em junho de 2014]. Disponível em: - D Ipolito G, Caldana RG Gastrointestinal. Colégio Brasileiro de Radiologia. Rio de Janeiro. Ed. Elsevier, Responsável Luanna da Silva Monteiro, acadêmica do 11º período de Medicina da FM-UFMG luannasmonteiro[arroba]gmail.com Orientadores Prof. Wilson Luiz Abrantes, cirurgião geral, ex-chefe da cirurgia do Hospital de Pronto Socorro João XXIII e professor aposentado da FM-UFMG wlabrantes[arroba]yahoo.com.br Prof. José Nelson Mendes Vieira, radiologista, professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM- UFMG. zenelson.vieira[arroba]gmail.com Revisores Ana Luiza Tavares, Amanda Oliveira, Ana Júlia Bicalho

Geo; Pelvic Appendicit, British Medical Journal; 1906, Jan 13 (1) 70-71 - Cope Z. Diagnóstico precoce do Abdome Agudo, Manuel Marie (Ed) Barcelona 3a edição - Hooton, T. M. Acute complicated cystitis and pyelonephritis.

Documentos relacionados

Imagem da Semana: Tomografia Computadorizada

Imagem da Semana: Tomografia Computadorizada Imagem 1. Tomografia computadorizada do abdômen, nível andar superior, após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado hidrossolúvel, tendo havido ingestão