Declaração sobre Potenciais Conflitos de Interesse

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Lara Oliveira
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1 Declaração sobre Potenciais Conflitos de Interesse Participações nos últimos 5 anos: Investigador de estudos patrocinados pelas empresas Novartis e Boehringer Ingelheim; Palestrante de eventos patrocinados pelas empresas Roche, GSK, Novartis e Abbvie; Consultor de reuniões das empresas Novartis, Abbvie, Roche, Jansen, Glenmark e Vertex; Participante de eventos científicos nacionais e internacionais com auxílio financeiro das empresas Roche, Novartis, Vertex e Abbvie.

2 Pneumonias complicadas: como e quando intervir? Luiz Vicente Ribeiro F. da Silva Filho Unidade de Pneumologia Pediátrica ICr HCFMUSP Clínica de Especialidades Pediátricas e Centro de Pesquisa Experimental - HIAE

3 COMPLICAÇÕES DAS PNEUMONIAS Derrames parapneumônicos Pneumatoceles Pneumonias necrosantes - fístula broncopleural Abscessos pulmonares Morbidade: - Necessidade de procedimentos adicionais - Tempo de internação - Tempo de antibioticoterapia Seqüelas (?) Mortalidade

4 Etiologia de pneumonias complicadas? Streptococcus pneumoniae Streptococcus grupo A Staphylococcus aureus (MRSA) Mycoplasma pneumoniae (geralmente pequena efusão) Gram-negativos pacientes com doenças de base, quadros abdominais Krenke K et al, J Infect Chemother 2016

5 Como se formam os derrames parapneumônicos? Líquido pleural: volume habitual 0,3 ml/kg Exsudato Inflamatório: Inicialmente proteínas, líquido Posteriormente células inflamatórias, bactérias, fibrina (EMPIEMA)

6 Estágios evolutivos dos derrames parapneumônicos FASE EXSUDATIVA FASE FIBRINO-PURULENTA (EMPIEMA) FASE DE ORGANIZAÇÃO Ph> 7,30 glicose normal DHL< 500U/L Ph< 7,1 DHL glicose Secreção de colágeno Espessamento pleural

7 Avaliação por imagem das pneumonias complicadas Radiografia do tórax bidimensional, limitada

8 Avaliação por imagem das pneumonias complicadas Radiografia do tórax bidimensional, limitada decúbito lateral pode ser interessante

9 Avaliação por imagem das pneumonias complicadas Ecografia (USG) do tórax constatação do derrame, volume, características (definição da fase), pode ver liquefação do parenquima.

10 Avaliação por imagem das pneumonias complicadas Tomografia computadorizada do tórax constatação do derrame, avaliação do parênquima (liquefação/necrose) Não serve para definir a fase do empiema

11 Existem muitas evidências sobre o manejo ideal dos derrames parapneumônicos? Todos os aspectos abordados: - classificados em nível de evidência C ou D (exceção às indicações de fibrinolíticos) Thorax : i1-i21 Portanto: medicina baseada por eminência?

12 Princípios básicos devem ser observados O tratamento deve ser hospitalar e intravenoso O tempo de tratamento costuma ser mais longo O tempo de febre mais prolongado Fundamental antecipar estas questões à família Garantir acesso venoso precocemente (PICC) Monitorizar evolução da febre, radiologia e marcadores inflamatórios não necessariamente todos os dias

13 POR QUE E QUANDO É PRECISO ABORDAR O DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO? Volume x impacto na mecânica pulmonar Pesquisa de agente etiológico Reservatório de patógenos princípio do esvaziamento de coleções purulentas em processos infecciosos TEMPO DE INTERNAÇÃO E DE FEBRE! Punção ou Drenagem? Volume ou critérios de Light?

14 DERRAMES PARAPNEUMÔNICOS: Abordagem terapêutica deve ser baseda nos critérios de Light? PUNÇÃO PLEURAL LÍQUIDO PURULENTO ATB + DRENAGEM LÍQUIDO SEROSO ph > 7.3 GLICOSE > 60mg/dl DHL < 1000 U/ l ph < 7.1 GLICOSE < 40mg/dl DHL > 1000 U/l bacterioscopia e/ou cultura e/ou CIE ou látex + ATB ATB + DRENAGEM Light RW. N Engl J Med 2002; 24:1971

15 POR QUE E QUANDO É PRECISO ABORDAR O DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO? TEMPO DE INTERNAÇÃO E FEBRE

16 POR QUE E QUANDO É PRECISO ABORDAR O DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO? Empiema NÃO DRENADO: Evolução com múltiplas cavitações Tempo de internação: 30 dias (febre por mais de 20 dias)

17 Quando drenar? Nesse estágio costuma ter boa eficácia Melhor não mexer... Nesse estágio drenagem isolada pode fracassar

18 DRENAGEM TORÁCICA: SERÁ QUE O TIPO DE DRENO FAZ DIFERENÇA? Petzer Tubular Pig-tail

19 SERÁ QUE O TIPO DE DRENO FAZ DIFERENÇA? HSG, masc, 5 anos hipoplasia pulmonar Dir Febre há 2 dias, 39 o C, dor abdominal. Pneumonia com derrame, internado com cefuroxima IV Pneumococo sensível à penicilina na hemocultura penicilina IV. Aparecimento de derrame volumoso: drenagem torácica no 3º DI

20 SERÁ QUE O TIPO DE DRENO FAZ DIFERENÇA? HSG, masc, 5 anos No 10º DI continua febril... Estranho? Médicos pediram uma CT... Alta após 15 dias de internação

de 80 e 90: uso da toracoscopia assistida por vídeo no manejo de empiemas Campos JRM, Chest 1997;

21 ALTERNATIVAS À DRENAGEM SIMPLES: TORACOSCOPIA Descrita em 1910 (Jacobaeus): - lise de adesões pleurais p/ tratamento de Tbc (pneumotx) Praticamente abandonada com advento de antibióticos Décadas de 80 e 90: uso da toracoscopia assistida por vídeo no manejo de empiemas Campos JRM, Chest 1997; 111: Kern JA et al, J Pediatr Surg 1993; 28: Silen ML et al, Ann Thorac Surg 1995; 59:

TORACOSCOPIA NO MANEJO DE EMPIEMAS EMPIEMA: presença de traves fibróticas determinando lojas com conteúdo purulento Instrumentos debridam as traves, transformando a cavidade pleural num

22 TORACOSCOPIA NO MANEJO DE EMPIEMAS EMPIEMA: presença de traves fibróticas determinando lojas com conteúdo purulento Instrumentos debridam as traves, transformando a cavidade pleural num espaço único. Posicionamento adequado do dreno Drenagem simples Campos JRM, Chest 1997; 111: Kern JA et al, J Pediatr Surg 1993; 28: Silen ML et al, Ann Thorac Surg 1995; 59:

23 Idade 2 anos Abordagem precoce por toracoscopia IVAS há uma semana, uso de cefuroxima VO por uma rinossinusite Internado com ceftriaxone IV

24 Abordagem precoce por toracoscopia Idade 2 anos USG e avaliação do pneumopediatra no 2 o dia de internação

25 Abordagem precoce por toracoscopia Toracoscopia e dreno tubular no 2 o DI

26 Abordagem precoce por toracoscopia ALTA HOSPITALAR com medicação VO no 6 o DI

27 Há consenso no uso de toracoscopia?

28 Há consenso no uso de toracoscopia? Pediatr Pulmonol. 2010; 45:71 77 E o tempo de internação, justifica? Difícil resposta, frente à pouca disponibilidade de fibrinolíticos em nosso meio Maior parte das comparações da literatura: Toracoscopia x Dreno com fibrinolítico

29 ALTERNATIVAS À DRENAGEM SIMPLES: FIBRINOLÍTICOS Fibrinolíticos: experiência pessoal Pneumonia lobar LSD com empiema 5 anos 9 m tratamento com ceftriaxone IV Realizado drenagem após punção, 200 ml de liq. escuro

tratamento com ceftriaxone IV Instilado Streptokinase 50ml Saída de

30 ALTERNATIVAS À DRENAGEM SIMPLES: FIBRINOLÍTICOS Fibrinolíticos: experiência pessoal Pneumonia lobar LSD com empiema 5 anos 9 m tratamento com ceftriaxone IV Instilado Streptokinase 50ml Saída de 250 ml Após 3 dias saída de 25ml nas últimas 24h Teve uma dor terrível (morfina)

ALTERNATIVAS À DRENAGEM SIMPLES: FIBRINOLÍTICOS Fibrinolíticos: experiência pessoal Indico o uso para derrames parapneumonicos com caracteristicas de fase 2 (traves / grumos) por 1 a 2 dias

31 ALTERNATIVAS À DRENAGEM SIMPLES: FIBRINOLÍTICOS Fibrinolíticos: experiência pessoal Indico o uso para derrames parapneumonicos com caracteristicas de fase 2 (traves / grumos) por 1 a 2 dias pós-drenagem Alteplase 0,1 mg/kg (máx. 6mg) em 1 ml/kg de soro fisiológico (máx. 50 ml) Para menores de 10 kg: 0,1 mg/kg em 10 ml de soro fisiológico Pode-se associar bupivacaína 0,25% (0,5-1 ml/kg) ou Xylocaína 2% (s/ vasocostritor 0,3 ml/kg) para minimizar dor/desconforto NÃO DEVEM SER USADOS SE HÁ FÍSTULA BRONCOPLEURAL

32 Exames laboratoriais no seguimento de pneumonias complicadas Proteína C reativa, Pró-calcitonina Boa utilidade para seguimento evolutivo 600 PCR dia 1 dia 3 dia 5

33 Pneumonias necrosante / abscessos como reconhecer? Dreno borbulhou Houve recaída da febre e/ou aumento da PCR Apareceram imagens sugestivas na radiografia simples do tórax

34 Pneumonias necrosante / abscessos como reconhecer? ANTES de pedir a tomografia computadorizada de tórax, pergunte-se QUAL SERÁ o impacto da mesma na terapêutica...

35 Na pneumonia necrosante: toracoscopia só para pulmão colapsado e com muito cuidado. J Pneumol 2000;26(1):1-4)

36 Suspeita de efusão parapneumônica Falha de tratamento de pneumonia em 48h Radiografia simples do tórax; considerar decúbito lateral com raios horizontais Stevie Wonder no plantão? DERRAME PLEURAL > 10mm ou >1/4 hemitórax USG sem sinais de organização Avaliação ultrassonográfica USG com sinais de organização

37 USG sem sinais de organização USG com sinais de organização Antibioticoterapia intravenosa Quais drogas utilizar? Penicilina ou ampicilina Cefuroxima Oxacilina? Ceftriaxone Clindamicina Linezolida?

38 USG sem sinais de organização USG com sinais de organização Antibioticoterapia intravenosa Punção esvaziadora ou drenagem torácica Video-toracoscopia ou uso de fibrinolíticos Melhora clínica? Considerar novos exames de imagem Considerar abordagem / re-abordagem cirúrgica NÃO SIM Remover o dreno Continuar ATBs por via oral

39 Locais sem disponibilidade de fibrinolíticos / video-toracoscopia USG com sinais de organização Antibioticoterapia intravenosa Drenagem torácica simples Prognóstico bom, porém >tempo de internação

40 Mensagens finais: Abordagem precoce de complicações como empiema reduz tempo de internação; Antecipação de problemas, como acesso venoso (PICC) e analgesia são muito importantes; É preciso paciência quanto ao tempo de febre o exame de proteína C reativa é bastante útil no seguimento; Toracoscopia depende de profissional experiente quando indicada, seu uso deve ser precoce; O uso de fibrinolíticos é uma alternativa simples e muito interessante. Casos com necrose / abscessos geralmente não demandam outras intervenções paciência é a chave do sucesso

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