Ddo. Odirlei J. Titon Dda. Monique Marinho

Transcrição

1 INTERNATO DE PEDIATRIA E PUERICULTURA DO CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE POSITIVO Ddo. Odirlei J. Titon Dda. Monique Marinho DIRETRIZES brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria Jornal Brasileiro de Pneumologia, Ribeirão Preto, v. 33, supl. 1, p. s31-s50, abr Disponível em:

2 Pneumonia Adquirida na Comunidade A pneumonia adquirida na comunidade é uma das infecções do trato respiratório inferior. A historia relatada pela mãe ou cuidador é semelhante ao da bronquite aguda, bronquiolite e outras afecções respiratórias. O quadro clínico é semelhante, independente do agente etiológico: 3 T s (Tosse, Febre e Dificuldade Respiratória).

3 Raios-X Simples de CPP Na suspeita: radiografia de tórax, pode confirmar o diagnóstico e melhorar a decisão de tratamento. É aceitável que os critérios clínicos sugeridos pela OMS e pela Organização Pan-americana de Saúde sejam seguidos. Grau de evidência B

4 Epidemiologia A maioria das crianças têm de 4 a 6 IRA por ano. Destas, 2-3% evoluem para pneumonia. Pneumonia: 80 % das morte por IRA. Incidência em < 5ª (estimativa mundial): 0,29 episódio/ano; 150,7 milhões de casos novos (incidência); 7 a 13% - hospitalização pela gravidade (11 a 20 mi).

5 No Brasil DATASUS [ Brasil: Ministério da Saude SINASC Sistema de informações sobre nascidos vivos. Sistema de informações sobre mortalidade.

6 Epidemiologia A incidência de PAC com diagnóstico clínico e confirmado por radiografia de tórax foi de 5,66 na cidade de Goiânia GO. Na cidade de São Paulo, 0,35 casos/1000 crianças necessitaram internação por PAC. Ocorreu uma redução do número de hospitalizações entre 1998 e 2005 ( para ). 80% das crianças internadas tinham <5 anos. faixa etária de maior vulnerabilidade para PAC.

7 Epidemiologia As IRA representam uma das cinco principais causas de óbito em crianças <5 anos de idade nos países em desenvolvimento. Sendo responsáveis por cerca de 3 milhões de mortes/ano. No Brasil: 2ª causa de óbito em crianças <5 anos em muitos estados. A mortalidade por PAC nas crianças <5 anos apresentou uma redução no período de 1996 a 2003, (6.41 para 5.39).

8 Epidemiologia

9 Etiologia O patógeno NÃO é identificado em até 60% dos casos de pneumonia. Conhecer o perfil etiológico orientar a terapêutica. Os agentes encontrados são diferentes para cada faixa etária.

10 Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, Ziegler T et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics. 2004;113(4): Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Jalonen E, et al. Aetiology of community-acquired pneumonia in children treated in hospital. Eur J Pediatr. 1993;152(1): Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen L, Juvonen H et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(11):

11

12 Estudos no Brasil Grisi SJ. Pneumonias bacterianas agudas. In: Rosov T, editor. Doenças pulmonares em pediatria: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu; p Ejzenberg B Fernandes VO, Rodrigues Neto AJ, Baldacci ER, Grisi SJ, Bellizia L et al. Infecções por vírus, bactériase mycoplasma pneumoniae em 42 crianças internadas compneumonia aguda. Pediatria. (S. Paulo) 1986;8:141-7.

13 Estudos no Brasil SP: avaliação do aspirado pulmonar para identificação do agente etiológico, estudo com 102 crianças de 1 mês a 11,5 anos de idade. A positividade de 61,8; destes 23,5% para Streptococcus pneumoniae e 15,6% para Haemophilus influenzae. Bacilos gram-negativos foram mais prevalentes (9,8%) que Staphylococcus aureus (1% do total). A mesma distribuição das bactérias ocorreu em todas as faixas etárias. Os dados obtidos nos estudos nacionais reproduzem os dados mundiais.

14 Estudos no Brasil Os vírus predominam nos primeiros anos e vão deixando lugar para as bactérias Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae a partir do final do período pré-escolar. Até três dias após o nascimento provavelmente se trata de pneumonia adquirida intra-útero. Streptococcus do Grupo B, organismos Gram negativos e Listeria monocytogenes.

15 Aspectos Clínicos As pneumonias NÃO se apresentam de maneira uniforme, nem quanto aos dados da história, sintomas e exame físico. A PAC costuma ser precedida por um quadro de IVAs. Sinais e sintomas do quadro viral bacteriano.

16 Aspectos Clínicos Na PAC, o quadro clínico pode ser mais grave, a febre mais elevada, a prostração mais evidente e a tosse mais produtiva. A pneumonia afebril não é freqüente e é mais encontrada em crianças até os 3 meses de idade. A intensidade da febre e o comportamento do quadro febril podem nos ajudar na distinção clínica.

17 Aspectos Clínicos Os quadros virais podem apresentar febre superior a 39 C, mas após a diminuição da temperatura com anti-térmicos ou banhos térmicos, apresenta uma grande melhora do estado geral. Nas infecções bacterianas a prostração se mantêm. Toxemia, palidez e cianose acompanham a prostração e mostram relação com a gravidade do caso.

18 Aspectos Clínicos A TAQUIPNÉIA com ou sem dispnéia é mais encontrada nos casos de PAC, sendo este o sintoma mais importante no seu diagnóstico. Quanto menor for a criança, mais perceptível será a dificuldade ventilatória. A taquipnéia, na presença de febre, deve ser reavaliada após a diminuição da temperatura.

19 FIQUE ALERTA!! A tosse é um dos sintomas mais encontrados nas doenças respiratórias, não sendo específica da PAC. Outras manifestações clínicas, tais como irritabilidade, cefaléia, redução do apetite e vômitos podem ser relatados. O meningismo pode ser encontrado nas PAC de acometimento dos segmentos posteriores. A dor pleurítica, com respiração entrecortada e posição antálgica, pode ocorrer no derrame pleural. A dor abdominal (15%) caracteriza derrame pleural mais diafragmático, não sendo infreqüente o diagnóstico de pneumonias com base em uma radiografia de abdômen.

20 Aspectos Clínicos A presença de retração intercostal é um sinal de gravidade da doença e seu achado é indicativo de internamento. O batimento de asas nasais pode ser observado, assim como a presença de um estridor expiratório contínuo, decorrente do fechamento das cordas vocais com intuito de elevar a pressão expiratória final, o que é um sinal de gravidade.

21 Ausculta Pulmonar A ausculta pulmonar varia de acordo com o padrão anatômico e a extensão da pneumonia. Deve ser realizada após a inspeção torácica. Em crianças, é freqüente o comprometimento brônquico com estertores finos, médios e grossos. À ausculta, o murmúrio vesicular poderá estar diminuído na condensação por pneumonia, como também nas grandes atelectasias e nos derrames pleurais.

22 Aspectos Clínicos O frêmito tóraco-vocal estará Aumentado nos casos de consolidação e Diminuído nos derrames pleurais. À palpação e à percussão podem-se identificar condensações, derrames extensos (sinal de Signorelli com macicez na coluna vertebral nos indica derrame pleural), enquanto que a coluna normal à percussão nos indica atelectasia com expansão do pulmão oposto.

23 Aspectos Clínicos À semelhança da sintomatologia, podemos ter exame físico negativo até a identificação da Clássica síndrome da condensação: frêmito tóraco-vocal aumentado, macicez e estertores crepitantes com sopro tubário.

24 Clínica + Complementação A radiografia de tórax é utilizada no diagnóstico de pacientes com suspeita de pneumonia. A utilidade clínica do diagnóstico da radiografia deve ser acoplada ao diagnóstico clínico com exame físico, que sempre deve anteceder qualquer exame laboratorial ou radiológico.

25 Relembrando... A suspeita clínica de PAC ocorre na presença de TOSSE, TAQUIPNÉIA sem sibilância, TEMPERATURA elevada (febre).

26 Gravidade da PAC

27 DIAGNÓSTICO

28 RADIOLOGIA Confirma o diagnóstico de PAC; Avalia a extensão do processo; Identifica complicações. Baixa acurácia e baixa sensibilidade (S) para diferenciar vírus e bactérias. Não deve ser solicitada para o controle de cura de PAC!!! Raio-X Simples de Tórax CPP PA e P. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

29 VÍRUS X BACTÉRIAS PNM Virais Espessamentos brônquicos e peribrônquicos, Infiltrados intersticiais, Adenopatia hilar e parahilar, Hiperinsuflação, Atelectasia. PNM Bacterianas Padrão alveolar segmentar ou lobar, Broncograma aéreo, Abscessos, Pneumatoceles, Derrame pleural Espessamento pleural Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

30 PNM Viral PNM Bacteriana

31 PNM por M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae pode apresentar-se com padrão viral (préescolar), bacteriano (adolescentes e escolares) ou ambos. Infiltrado retículo-nodular restritos a um lobo são comuns. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

32 EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOS Leucograma Global e diferencial Contagem de leucócitos, neutrófilos e bastões pouco valor na etiologia. PCR Valor normal: 6 mg/l. Viral: 21,5 mg/l a 60,3 mg/l Não deve ser rotina em tto ambulatorial, apenas para pctes internados. Eosinofilia pode sugerir C. trachomatis Bacteriana: 53,9 mg/l a 126,0 mg/l Não deve ser usada na rotina não faz dx etiológico. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

33 EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS Hemocultura Dx etiológico bacteriano. Baixa taxa de isolamento Associada a outros dados é valiosa. Solicitacão rotineira para pctes hospitalizados Pesquisa de vírus respiratório Coleta precoce Orienta o controle de infecção hospitalar e limita o uso inapropriado de ATB Métodos rápidos e com alta sensibilidade e especificidade (E): Antígeno viral e isolamento viral. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

34 EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS Testes invasivos Punção aspirativa LBA Pctes em UTI ou que não respondem ao tto. Testes de Aglutinação do Látex Rápido Amostra de urina e líquido pleural Não sofre influência de ATB até 5 dias de uso Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

35 EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS Citobacteriologia do escarro Gram e Cultura Auxilia no dx etiológico > 25 pmn/campo e < 10 céls epiteliais/campo. Um único patógeno = Dx. Pode haver contaminação por germes de orofaringe. Não usados de rotina. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

36 Exames para M. pneumoniae Fixação do Complemento Pesquisa IgG: aparece em 3 semanas 2 coletas com intervalo de 2 semanas elevação dos títulos em 4x confirma dx. Se > 1:80, apenas 1 coleta é necessária ELISA IgM: aparece em 7-10 dias. 1 coleta S = 92% e E = 98% Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

37 Exames para Chlamydia spp. Fixação de complemento, Imunofluorescência indireta, ELISA, Microimunofluorescência, Reação em cadeia da polimerase. IgA: podem ou não se elevarem IgG: dosada na fase aguda ou covalescência IgM: faz dx. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

38 TRATAMENTO HOSPITALAR Oxigenoterapia SatO2 < 92% Gemência, taquipnéia, cianose Tiragem subcostal grave Dificuldade de deglutição pela dificuldade respiratória ** Oximetria periférica. ** Oxigênio contínuo mantendo SatO2 entre 92 e 94%. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

39 TRATAMENTO HOSPITALAR Administração de líquidos VO preferencialmente IV: DEEC grave, choque séptico, se VO não pode ser utilizada. Nutrição VO SNG cuidar com calibre e velocidade de administração Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

40 TRATAMENTO HOSPITALAR Antibioticoterapia IV Idade < 2 meses: Penicilina Cristalina, Ampicilina + Gentamicina ou Amicacina Idade < a 5 anos + PNM extensa + MEG: Oxacilina + Cloranfenicol ou Cefalosporina de 3 geração. 6 a 18 anos Penicilina Cristalina ou Macrolídeos. ** VO após 2 dias de estabilização do quadro ** Sibilos e IR broncodilatadores e CTC. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

41 TRATAMENTO AMBULATORIAL Administração de líquidos VO Antitérmicos e analgésicos ATB: Amoxicilina, Penicilina Procaína ou Macrolídeos Podem ser suspensos 3 a 5 dias após desaparecimento dos sintomas. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

42 Complicações e Falha Terapêutica QUANDO SUSPEITAR?

43 Complicações Se a criança permanece com febre ou clinicamente instável após h da admissão por pneumonia, deve-se pesquisar complicações, sendo a mais freqüente o derrame pleural. Do ponto de vista terapêutico, o derrame é considerado como não complicado (não necessita drenagem) ou complicado (necessita procedimento cirúrgico complementar - toracostomia). Os derrames parapneumônicos não complicados apresentam evolução clínica favorável com a antibioticoterapia apropriada e serão reabsorvidos à medida que a pneumonia regride.

44 Complicações Questões que devem ser respondidas: o diagnóstico de pneumonia está correto? o curso clínico é mais prolongado que o habitual? o tratamento instituído está adequado? a etiologia é por um patógeno atípico ou resistente ao tratamento? A resposta clínica deve ocorrer com h; A redução da febre e da dispnéia deve ocorrer e no caso da não resposta clínica devem ser procurados os motivos de falha, tais como escolha inadequada do antibiótico, a dose errada ou complicações da pneumonia adquirida na comunidade.

45 Principais Complicações da PAC DERRAME PLEURAL PNEUMATOCELE ABSCESSO PULMONAR Outras complicações da PAC são: atelectasias, pneumonia necrosante, pneumotórax, fístula broncopleural, hemoptise, septicemia e bronquiectasia.

46 Derrame Pleural Em crianças, o derrame pleural é a complicação mais freqüente da pneumonia bacteriana. No Brasil, ocorre em torno de 40% das crianças hospitalizadas por pneumonias. Os principais agentes etiológicos são os mesmos encontrados em pneumonias não complicadas: Streptococcus pneumoniae (64%), Haemophilus influenzae (7%) e Staphylococcus aureus (15%).

47 Derrame Pleural QC semelhante ao da PAC não complicada, exceto pela presença presença de febre por um período maior antes da admissão. Ao exame físico podem-se observar murmúrio vesicular diminuído, macicez à percussão e postura antálgica (pseudoescoliose). A presença de derrame deve ser considerada em todo paciente com pneumonia. principalmente, se houver falha de resposta após 48-72h de tratamento adequado.

48 Derrame Pleural A presença de derrame pleural indica a necessidade do exame do líquido quando houver a possibilidade de toracocentese. Se o líquido não for purulento, a análise bioquímica (ph, glicose) pode identificar características de empiema e direcionar à necessidade de drenagem. Líquidos fétidos indicam a presença de anaeróbios. A detecção de pus estabelece o diagnóstico de empiema que requer drenagem

49 Derrame Pleural Toda criança com derrame pleural a ser puncionado deve ser hospitalizada. Todos os casos devem ser tratados com antibiótico intravenoso com cobertura para S. pneumoniae, que é o agente mais freqüente. Quando possível, a escolha do antibiótico deve ser guiada por um estudo microbiológico. Deve-se considerar a possibilidade de S. aureus como agente freqüente em crianças menores de um ano de idade com quadro toxêmico e fatores de risco associados como, por exemplo, lesões cutâneas infectadas.

50

51 Pneumatocele É uma cavidade pulmonar cística de paredes finas. A pneumatocele pode ocorrer em pneumonias bacterianas de qualquer etiologia. Embora seja mais caracteristicamente causada por estafilococos, nota-se sua maior freqüência nas pneumonias por Streptococcus pneumoniae.

52 Pneumatocele Na maioria das vezes, as pneumatoceles têm involução espontânea, num período de tempo que pode variar de semanas até mais de um ano. O tratamento das pneumatoceles deve ser conservador na maioria dos pacientes.

53 Abscesso Pulmonar Corresponde a uma área de cavitação do parênquima pulmonar resultante de necrose e supuração. Geralmente, radiografias de tórax em posteroanterior (paciente sentado ou em pé) e perfil são suficientes para o diagnóstico. Os antibióticos isoladamente resolvem de 80% a 90% dos abscessos pulmonares em crianças. A duração do tratamento depende da evolução clínicoradiológica. O tratamento clínico resolve a maioria dos casos de abscesso pulmonar.

54 RESISTÊNCIA DO PNEUMOCOCO A PENICILINA CIM até 1 µg/ml: sensíveis CIM entre 1 e 2 µg/ml: resistência intermediária CIM 4 µg/ml: alta resistência S. pneumoniae resistentes: 14, 6B e 23F ** Relevância questionada para infecções fora do SNC ** Não há diferença na frequência de complicações e no desfecho clínico ** Susceptibilidade intermediária responde bem a penicilinas Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

55 PREVENÇÃO Desnutrição Baixo peso ao nascer Desmame precoce Tabagismo passivo Vacinação incluindo Influenza e antipneumocócica Suplementação de minerais e vitamina A não reduz mortalidade nem tempo de internação. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria

56 INTERNATO DE PEDIATRIA E PUERICULTURA DO CURSO DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE POSITIVO OBRIGADO Ddo. Odirlei J. Titon Dda. Monique Marinho DIRETRIZES brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria Jornal Brasileiro de Pneumologia, Ribeirão Preto, v. 33, supl. 1, p. s31-s50, abr Disponível em: