Definição. Pneumonia. - Inflamação do parênquima pulmonar. -Causas: - infecciosas (vírus, bactérias, fungos),

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2 Pneumonia Definição - Inflamação do parênquima pulmonar -Causas: - infecciosas (vírus, bactérias, fungos), - não infecciosas (aspirações, drogas, radiação)

3 Considerações Gerais - Importância Doenças Respiratórias correspondem a 50% dos atendimentos ambulatoriais (12%: pneumonias) Principal causa de morte em menores de 5 anos no mundo Incidência de 3-4 casos/100 crianças na Europa e EUA Mais grave quanto menor a criança

4 Pneumonia Comunitária PN comunitária é aquela diagnosticada em paciente sem história prévia de hospitalização nos 14 dias anteriores ao início das manifestações clínicas. Em crianças hospitalizadas, considera-se PN comunitária aquela em que as primeiras manifestações surgem em pacientes com menos de quatro dias de internação

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6 Etiologia O diagnóstico etiológico - considerar: idade do paciente seu estado imunológico se a infecção é comunitária ou de ambiente hospitalar estação do ano

7 Vírus Causa mais comum de pneumonia nos primeiros anos de vida (até 80% dos casos em < 2 anos, menos provável conforme o avanço da idade). Correspondem de 30 67% dos casos de pneumonia Os principais vírus envolvidos são: VSR (40% em <2a), metapneumovírus influenza A, rinovírus, parainfluenza, adenovírus, coronavírus e bocavírus.

8 A etiologia bacteriana altera de acordo com a idade da criança. Bactérias Infecções mais grave. Mudança com o advento de novas vacinas. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, S. pyogenes, Staphylococcus aureus e Mycoplasma pneumoniae O S. pneumoniae causa 27 a 50% dos casos de pneumonia comunitária. PN mista, causada pela associação de bactérias e vírus, tem sido identificada com frequência e é relacionada a maior gravidade.

9 Agentes Etiológicos X Faixas Etárias Até 2 meses: 6 meses a 5 anos: - Strepto tipo B, E. Coli, Klebsiella, Proteus e S. aureus. VSR, CMV e Herpes Simples. Bordetella pertussis. - Pneumococo, VSR, parainfluenza, adenovirus, rinovirus, Haemofilus influenza, S. aureus. 2 a 6 meses: > 5 anos - Chlamydia Trachomatis, Ureaplasma urealyticum, VSR, Pneumococo, Estafilococo, Adenovírus, CMV, Bordetella pertussis - Pneumococo, Mycoplasma sp, Chlamydia pneumoniae, influenza A ou B, adenovírus IMUNODEPRIMIDOS: agentes oportunistas ASPIRATIVOS CRÔNICOS: anaeróbicos

10 Diagnóstico Clínico História: IVAS prévia (rinite, tosse, febre), cefaleia, vômitos, irritabilidade, inapetência, calafrios, dor torácica, dor abdominal, etc... Exame clínico: Tosse Febre - geralmente presente Taquipneia (> sensibilidade e especificidade) - OMS Sinais de desconforto respiratório: TIC, TSD, BAN Ausculta e percussão pulmonares

11 Frequência Respiratória X Idade (AIDPI) Idade Respirações/min (rpm)* < 2 meses > 60 2 a 12 meses > 50 1 a 5 anos > 40 > 5 anos > 20 * Durante 1 minuto e com a criança tranquila

12 Diagnóstico de Pneumonia Comunitária em Crianças OMS: Tosse ou dificuldade respiratória associadas a taquipneia FR 50 rpm em crianças de 2-12 meses FR 40 rpm em crianças meses British Thoracic Society: Febre persistente ou recorrente (> 38,5º) associada a desconforto respiratório e taquipneia

13 Manual de normas para assistência e controle das IRA (MS 1997) A Criança < 2 meses com tosse ou dificuldade para respirar: - SEM tiragem subcostal e SEM taquipneia (FR< 60/min) = IVAS - COM tiragem subcostal e/ou taquipneia (FR > 60/min) = PNEUMONIA GRAVE = internação

14 Manual de normas para assistência e controle das IRA B Criança de 2 meses a 5 anos com tosse ou dificuldade para respirar: - SEM tiragem subcostal e SEM taquipneia (FR < 60/min) = IVAS - SEM tiragem subcostal e FR > 50/min (2 a 12 meses) e FR > 40/min (1 a 5 anos) = PNEUMONIA = ambulatório - COM tiragem subcostal e FR > 50/min (2 a 12 meses) e FR > 40/min (1 a 5 anos) = PNEUMONIA GRAVE = internação

15 Sinais de Gravidade - Hospitalização - Sinais de desconforto respiratório: BAN, TSC, tiragem intercostal ou subcostal, retração fúrcula, cianose, gemência, apneias - Insuficiência ventilatória, Hipoxemia (sat < 90-92%) - Vômitos, Impossibilidade de beber ou mamar - desidratação - Instabilidade hemodinâmmica: Taquicardia, enchimento capilar > 2 seg, pulsos finos, alteração de consciência - Convulsões - Idade : < 2 meses ou PN bacteriana em <3-6m - Comorbidades

16 Sinais de Gravidade Indicações de UTI - Insuficiência respiratória com necessidade de IOT ou de ventilação não invasiva (pressão positiva) - Desconforto respiratório debilitante (gemência, BAN, Balancim) - Taquicardia mantida, queda da PA ou necessidade de DVA - Se Sat < 92% com Fi de 50% - Alteração do estado mental por hipercarbia ou hipoxemia - Não utilizar scores de gravidade

17 Exames complementares - Hemocultura: Sem melhora clínica após início de ATB e sempre na hospitalização. Repetir Hemoculturas sempre para PN por S. Aureus (única situação) - Cultura de catarro: sempre que possível - Pesquisa de vírus respiratórios: sempre Guia ATB, suspender se sem achados de Bact. - HMG/PCR: hospitalização

18 Exames complementares - Fatores clínicos e radiológicos não permitem diferenciar pneumonias virais x bacterianas x atípicas - Padrão radiológico muito variável independe do agente

19 Exames Radiológicos - Não é necessário no tratamento ambulatorial. - RX PA e Lateral: - Hipoxemia ou desconforto respiratório - Falha da ATB inicial (complicações) - Hospitalização (sempre) - Repetir RX: - Sem melhora clínica após 48-72h ATB ou intervenção prévia (drenagem pleural)

20 Rx de Tórax : Exames Radiológicos - Auxilia no diagnóstico clínico e define a extensão da pneumonia. - Importante para os lactentes < 6 meses. - Quando bem realizado, permite avaliar o padrão das condensações: broncopneumonias, pneumonias lobares ou segmentares, pneumonias intersticiais.

21 RADIOGRAFIAS DE TÓRAX

22 Pneumonias Lobares ou Segmentares - Homogeneamente um lobo, lobos ou segmentos pulmonares. -Mais frequentes: lactentes > 6 meses e crianças maiores - Podem ser visualizados broncogramas aéreos.

23 Broncogramas aéreos

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25 Pneumonias Intersticiais - Aumento da trama broncovascular, espessamento peribrônquico, hiperinsuflação. - Podem aparecer áreas de consolidação associadas a atelectasias. - Virais e bactérias atípicas

26 Outros exames radiológicos: Rx em decúbito lateral com raios horizontais (derrame, Laurel) USG pleural Tomografia computadorizada (TC) Ressonância magnética nuclear (RMN)

27 Exames laboratoriais: Para paciente hígidos com evolução desfavorável: Biópsia pulmonar a céu aberto Biópsia transbrônquica Punções pulmonares aspirativas

28 Outros exames laboratoriais: Lavado broncoalveolar Aspirado traqueal (sempre na IOT) Sorologias (M. pneumoniae, C. trachomatis e C pneumoniae, VSR, adenovírus, influenza e parainfluenza) Detecção de antígenos (swab e secreções traqueais e nasofaríngeas) Métodos de detecção do DNA ( reação em cadeia da polimerase PCR) Gasometrias arterial e venosa Ph,Glicemia, DHL e PTF (sangue e líquido pleural) Líquido pleural: bacterioscopia, cultura, citometria total e diferencial

29 Tratamento Ambulatorial (10 dias) Não é indicado ATB em menores de 5 anos, devido a grande prevalência de doenças virais (IDSA-2011) Amoxicilina (50 mg/kg/dia) é o ATB de escolha Suspeita de PN bacteriana em <5a, hígidos e com vacinação completa >5a e adolescentes Macrolídeos (Eritromicina, Claritromicina e Azitromicina) > 5a e adolescente com sinais e sintomas de PN atípica Oseltamivir Na suspeita de Sd Gripal em até 48h Sempre na Síndrome Respiratória Aguda Grave

30 Tratamento - Hospitalar Penicilina G cristalina ou Ampicilina são os ATB de escolha No Brasil 95% das cepas do Pneumococo são sensíveis a Penicilina 5% são intermediárias Cefalosporina de 3a (Ceftriaxone e Cefotaxima) PN grave ou complicada (Empiema) Combinar com Macrolídeo Suspeita de bactérias atípicas Combinar com Vancomicina ou Clindamicina Suspeita de infecção por S aureus (epidemiológica, clínica ou radiológica)

31 Medidas Gerais - Alimentação - Hidratação - Inalações - Fisioterapia respiratória - Oxigenioterapia - Toracocentese

32 Pneumonia Pneumocócica - Acomete todas as idades (pré-escolares) - Pós-IVAS com febre alta, calafrios, taquipneia e dor torácica - RX: pneumonias lobares ou segmentares, geralmente unilaterais, broncogramas e complicações - Tratamento: penicilinas, ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, cefaclor, eritromicina, claritromicina, azitromicina - Resistência: cefotaxima, ceftriaxone, vancomicina

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34 Pneumonia Estreptocócica -Período neonatal -QC semelhante ao pneumococo. Necrose, úlceras, derrames volumosos (serossanguinolentos) -RX : Broncopneumonia difusa, grande derrame pleural, pneumatoceles -Tratamento: Penicilina G (2 a 3 semanas), cefotaxima, ceftriaxone e cefuroxima

35 Pneumonia Estafilocócica -Acomete 70% das crianças < 1 ano e 30% das < de 6 meses, desnutridos, imunodeprimidos -Início ABRUPTO, evolução rápida e grave, grande comprometimento do estado geral, febre alta, toxemia, sepse. -RX: Bcp extensa, bilateral, abscesso, pneumatoceles (40%), pneumotórax (20%), empiema (60%), áreas de necrose e cavitação. -Tratamento: Oxacilina, clindamicina, cefazolina, cefalotina, cefalexina, cefuroxima, vancomicina, teicoplanina.

36 Pneumonias por Hemófilos -Principalmente lactentes de 3 a 6 meses -Início insidioso, várias semanas, tosse e febre. Acompanhada de conjuntivite. -Rx: pneumonia lobar, sem padrão típico -Tratamento: amoxaclavulanato, ceftriaxona, cefotaxima, cefuroxima, cloranfenicol

37 PAH (Pneumonia Aquisição Intra-Hospitalar) % das crianças internadas % de todas as infecções hospitalares - Alta mortalidade (20-70%) - Fatores de risco: UTI, intubação, queimaduras, doenças crônicas - Agentes: VSR, Gram negativos (50-90%), S. aureus resistentes à oxacilina (10-20%), fungos e Pseudomonas

38 Complicações Pleuropulmonares

39 Pneumonias complicadas A complicação mais frequente da PN é SIADH Efusão parapneumônica Multilobar Abscessos ou Cavitações Pneumonia necrozante Empiema Pneumotórax Fístula broncopleural Pneumonia bacteriana secundaria a um foco a distância

40 Complicações Pneumotórax Pode estar associado a: Pneumonias intersticiais Rompimento de pneumatoceles Iatrogenias pós-punção ou drenagem de derrames pleurais

41 Pneumatoceles Parte da evolução das pneumonias Estafilococo Cavidades pequenas, arredondadas, sem paredes próprias Desaparecem espontaneamente : 3 meses

42 Processo supurativo, circunscrito Abscesso Pulmonar S. aureus, Pneumococo Imagem arredondada, nível hidroaéreo Tratamento EV, pelo menos 3 semanas Boa evolução

43 Líquido entre os folhetos > 40% dos pacientes Empiema: 1-2% Transudatos e exsudatos Puncionar: diagnóstico (gram, cultura e citológico) e terapêutica Drenar: empiema e grandes volumes Derrame Pleural

44 Derrame Pleural

45 Pneumonias Atípicas

46 Etiologia 3 a 23% dos casos - Mycoplasma sp (mais frequente em crianças mais velhas) - Chlamydia sp (mais frequente em lactentes) - Legionella species (raro) - Vírus (VSR, adenovírus, parainfluenza, VVZ) - Pneumocystis carinii (imunodeprimidos)

47 Quadro Clínico -Início insidioso, bom prognóstico -Acomete todas as faixas etárias -Manifestações sistêmicas inespecíficas: febre baixa, mal estar, tosse, dor de garganta (início), cefaleia, dor torácica, sibilância - Dissociação clinicorradiológica - Evolução clínica arrastada, porém sem gravidade - Resposta inadequada aos antibióticos

48 Mycoplasma Pneumoniae - Escolares e adolescentes - Infecções recorrentes são infrequentes (exceto em adultos) - Incubação de 1 a 3 semanas - Indutor de sibilância em asmáticos - Quadros graves em menores de 2 anos

49 Quadro Clínico - 20% são assintomáticas Sintomas com progressão gradual: cefaleia, febre, otalgia, tosse (seca/produtiva), dor abdominal, diarreia, vômitos, chiado no peito, exantema, icterícia meningite asséptica, anemia hemolítica, miringite bolhosa.

50 Exames Laboratoriais - Hemograma - inespecífico - VHS - Cultura -RX - pneumonia intersticial ou Bcp: lobos inferiores -Crioaglutinação - rápido, mas não específico. Títulos > 1/64 são sugestivos -Elisa, Fixação de Complemento, Imunofluorescência Indireta, Reação de polimerização em cadeia (PCR)

51 Chlamydia Trachomatis - Bactérias intracelulares - Transmissão intra-parto, via relações sexuais ou respiratória - Lactentes entre 3 e 16 semanas de vida - Mães portadoras, parto normal: 40% manifestações oculares 3-22% doença pulmonar

52 Chlamydia Trachomatis - Quadro clínico: congestão de VAS, rinorreia mucosa, tosse seca (paroxística), taquipneia, afebril ou subfebril. Dias a semanas de evolução. Episódio prévio de conjuntivite. -Diagnóstico: citológico e cultura - Hemograma com eosinofilia -Tratamento: Macrolídeos (eritro, azitro ou claritromicina)

53 Chlamydia Pneumoniae - Acomete qualquer idade % das pneumonias comunitárias em crianças -Transmissão: contato com secreções respiratórias contaminadas - Associação com M. pneumoniae ou Strepto pneumoniae

54 Macrolídeos - Eritromicina - Claritromicina - Azitromicina Tratamento e Evolução -Geralmente a evolução é longa: 7 a 21 dias. - Sem complicações, a cura é completa.

55 Tratamento Pneumonias sem sinais de gravidade - Tratamento ambulatorial, com revisão clínica em 48 horas. Na consulta de reavaliação: -Melhora Clínica - manter a conduta. Sem melhora, mas sem agravamento - trocar o antibiótico ou dobrar dose. Piora clínica - observação clínica com coleta de exames ou internação hospitalar.

56 Pré-escolar de dez meses, é levado à unidade de saúde com queixa de tosse e difi culdade para respirar. Mãe relata início há três dias, com tosse, coriza e febre, que evoluiu há 24 horas com cansaço. Exame físico: regular estado geral, febril, hidratado, sem tiragem, FR: 54irpm. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular audível universalmente, sem ruídos adventícios. Ausculta prejudicada pelo choro, sem história de sibilância. Com base nas Diretrizes Nacionais para o Controle e Tratamento das Infecções Respiratórias Agudas, responda às seguintes perguntas: A) Cite a principal hipótese diagnóstica: B) Indique o agente etiológico: TEP C) Indique o sinal do exame físico que confi rma a principal hipótese diagnóstica: D) Descreva a conduta e a terapêutica indicadas para o caso:

57 Pré-escolar de dez meses, é levado à unidade de saúde com queixa de tosse e difi culdade para respirar. Mãe relata início há três dias, com tosse, coriza e febre, que evoluiu há 24 horas com cansaço. Exame físico: regular estado geral, febril, hidratado, sem tiragem, FR: 54irpm. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular audível universalmente, sem ruídos adventícios. Ausculta prejudicada pelo choro, sem história de sibilância. Com base nas Diretrizes Nacionais para o Controle e Tratamento das Infecções Respiratórias Agudas, responda às seguintes perguntas: A) Cite a principal hipótese diagnóstica: B) Indique o agente etiológico: TEP C) Indique o sinal do exame físico que confi rma a principal hipótese diagnóstica: D) Descreva a conduta e a terapêutica indicadas para o caso:

58 TEP A) Cite a principal hipótese diagnóstica: - Pneumonia B) Indique o agente etiológico: C) Indique o sinal do exame físico que confi rma a principal hipótese diagnóstica: D) Descreva a conduta e a terapêutica indicadas para o caso:

59 TEP A) Cite a principal hipótese diagnóstica: - Pneumonia B) Indique o agente etiológico: - Streptococcus pneumoniae C) Indique o sinal do exame físico que confi rma a principal hipótese diagnóstica: D) Descreva a conduta e a terapêutica indicadas para o caso:

60 TEP A) Cite a principal hipótese diagnóstica: - Pneumonia B) Indique o agente etiológico: - Streptococcus pneumoniae C) Indique o sinal do exame físico que confi rma a principal hipótese diagnóstica: - Aumento da frequência respiratória (FR) D) Descreva a conduta e a terapêutica indicadas para o caso:

61 TEP A) Cite a principal hipótese diagnóstica: - Pneumonia B) Indique o agente etiológico: - Streptococcus pneumoniae C) Indique o sinal do exame físico que confi rma a principal hipótese diagnóstica: - Aumento da frequência respiratória (FR) D) Descreva a conduta e a terapêutica indicadas para o caso: - Tratamento ambulatorial, amoxicilina por sete dias, rever em 48 horas, orientar à mãe sobre retorno imediato e sinais de perigo (piora), rever no final do tratamento

62 Caso a criança apresente, além do exame físico descrito acima, tiragem subcostal, responda as perguntas abaixo baseado nas Diretrizes Nacionais para o Controle e Tratamento das Infecções Respiratórias Agudas. A1) Cite a principal hipótese diagnóstica: B1) Indique o agente etiológico: TEP C1) Descreva a conduta incluindo a terapêutica (cite na terapêutica a primeira escolha e uma alternativa):

63 Caso a criança apresente, além do exame físico descrito acima, tiragem subcostal, responda as perguntas abaixo baseado nas Diretrizes Nacionais para o Controle e Tratamento das Infecções Respiratórias Agudas. A1) Cite a principal hipótese diagnóstica: B1) Indique o agente etiológico: TEP C1) Descreva a conduta incluindo a terapêutica (cite na terapêutica a primeira escolha e uma alternativa):

64 TEP A1) Cite a principal hipótese diagnóstica: - Pneumonia grave B1) Indique o agente etiológico: C1) Descreva a conduta incluindo a terapêutica (cite na terapêutica a primeira escolha e uma alternativa):

65 TEP A1) Cite a principal hipótese diagnóstica: - Pneumonia grave B1) Indique o agente etiológico: - Streptococcus pneumoniae C1) Descreva a conduta incluindo a terapêutica (cite na terapêutica a primeira escolha e uma alternativa):

66 TEP A1) Cite a principal hipótese diagnóstica: - Pneumonia grave B1) Indique o agente etiológico: - Streptococcus pneumoniae C1) Descreva a conduta incluindo a terapêutica (cite na terapêutica a primeira escolha e uma alternativa): - Internação. Penicilina Cristalina IV (1ª escolha). Alternativa penicilina procaína IM ou amoxicilina VO (2ª escolha).

67 Lactente de seis meses foi atendida no pronto socorro com história de febre, coriza e tosse há sete dias, tendo sido feito diagnóstico de pneumonia e medicada com amoxicilina. Após 48 horas, na revisão agendada, não apresentou melhora e foi encaminhada para internação. Exame físico: regular estado geral, acianótica, dispneica, FR: 52irpm e com tiragem subcostal. Radiografi a de tórax: condensação em base de lobo inferior direito e derrame pleural à direita. O agente etiológico mais provável é: (A) Staphylococcus aureus (B) Chlamydia pneumoniae (C) Mycoplasma pneumoniae (D) Streptococcus pneumoniae (E) Haemophilus influenzae tipo b TEP

68 Lactente de seis meses foi atendida no pronto socorro com história de febre, coriza e tosse há sete dias, tendo sido feito diagnóstico de pneumonia e medicada com amoxicilina. Após 48 horas, na revisão agendada, não apresentou melhora e foi encaminhada para internação. Exame físico: regular estado geral, acianótica, dispneica, FR: 52irpm e com tiragem subcostal. Radiografi a de tórax: condensação em base de lobo inferior direito e derrame pleural à direita. O agente etiológico mais provável é: (A) Staphylococcus aureus (B) Chlamydia pneumoniae (C) Mycoplasma pneumoniae (D) Streptococcus pneumoniae (E) Haemophilus influenzae tipo b TEP

69 Pré-escolar de três anos é internado devido a quadro de febre não aferida e tosse há cinco dias. Exame físico: t. ax.: 36,9 C, FR: 50irpm, tiragem subcostal. Radiografi a de tórax: infi ltrado alveolar em LSD e derrame pleural ipsilateral. A conduta indicada neste momento consiste em: (A) punção torácica + prescrição de oxacilina IV (B) punção torácica + prescrição de penicilina IV (C) drenagem pleural + prescrição de oxacilina IV (D) drenagem pleural + prescrição de penicilina IV TEP (E) apenas prescrição de oxacilina IV, reavaliando o quadro em 24 horas

70 Pré-escolar de três anos é internado devido a quadro de febre não aferida e tosse há cinco dias. Exame físico: t. ax.: 36,9 C, FR: 50irpm, tiragem subcostal. Radiografi a de tórax: infiltrado alveolar em LSD e derrame pleural ipsilateral. A conduta indicada neste momento consiste em: (A) punção torácica + prescrição de oxacilina IV (B) punção torácica + prescrição de penicilina IV (C) drenagem pleural + prescrição de oxacilina IV (D) drenagem pleural + prescrição de penicilina IV TEP (E) apenas prescrição de oxacilina IV, reavaliando o quadro em 24 horas

71 Lactente de 45 dias de vida apresenta quadro de tosse há duas semanas. A mãe informa que a tosse vem piorando progressivamente e que, nos últimos dias, tem atrapalhado as mamadas. Exame físico: bom estado geral, afebril, FR: 65irpm, estertores difusos à ausculta pulmonar, ausência de tiragem, restante sem alterações. Hemograma: aumento do número de eosinófilos. A principal hipótese diagnósticanesse caso é: (A) coqueluche (B) bronquiolite viral (C) síndrome de Loeffler (D) bronquite eosinofílica (E) pneumonia por clamídia TEP 2011

72 Lactente de 45 dias de vida apresenta quadro de tosse há duas semanas. A mãe informa que a tosse vem piorando progressivamente e que, nos últimos dias, tem atrapalhado as mamadas. Exame físico: bom estado geral, afebril, FR: 65irpm, estertores difusos à ausculta pulmonar, ausência de tiragem, restante sem alterações. Hemograma: aumento do número de eosinófilos. A principal hipótese diagnósticanesse caso é: (A) coqueluche (B) bronquiolite viral (C) síndrome de Loeffler (D) bronquite eosinofílica (E) pneumonia por clamídia TEP 2011

73 Lactente de 45 dias de vida apresenta quadro de tosse há duas semanas. A mãe informa que a tosse vem piorando progressivamente e que, nos últimos dias, tem atrapalhado as mamadas. Exame físico: bom estado geral, afebril, FR: 65irpm, estertores difusos à ausculta pulmonar, ausência de tiragem, restante sem alterações. Hemograma: aumento do número de eosinófilos. A principal hipótese diagnósticanesse caso é: (A) coqueluche (B) bronquiolite viral (C) síndrome de Loeffler (D) bronquite eosinofílica (E) pneumonia por clamídia TEP 2011

74 Adolescente hígida, pré-púbere, com diagnóstico de asma intermitente, é levada ao ambulató rio de pediatria com queixa de tosse produtiva há 15 dias, precedida de sinais de resfriado. Não teve febre nem exacerbação aguda da asma neste período. Está em bom estado geral, mas não consegue dormir direito devido à tosse. Ausculta pulmonar: estertores nas bases e raros sibilos. Radiografi a de tórax: opacidades alvéolointersticiais nos lobos inferiores, médio e língula. O agente etiológico mais provável e o tratamento a ser considerado para esta adolescente são respectivamente: (A) rinovírus sintomáticos (B) Chlamydia trachomatis clindamicina (C) Chlamydia trachomatis claritromicina (D) Mycoplasma pneumoniae azitromicina (E) Mycoplasma pneumoniae cloranfenicol TEP 2010

75 Adolescente hígida, pré-púbere, com diagnóstico de asma intermitente, é levada ao ambulató rio de pediatria com queixa de tosse produtiva há 15 dias, precedida de sinais de resfriado. Não teve febre nem exacerbação aguda da asma neste período. Está em bom estado geral, mas não consegue dormir direito devido à tosse. Ausculta pulmonar: estertores nas bases e raros sibilos. Radiografi a de tórax: opacidades alvéolointersticiais nos lobos inferiores, médio e língula. O agente etiológico mais provável e o tratamento a ser considerado para esta adolescente são respectivamente: (A) rinovírus sintomáticos (B) Chlamydia trachomatis clindamicina (C) Chlamydia trachomatis claritromicina (D) Mycoplasma pneumoniae azitromicina (E) Mycoplasma pneumoniae cloranfenicol TEP 2010

76 Adolescente hígida, pré-púbere, com diagnóstico de asma intermitente, é levada ao ambulató rio de pediatria com queixa de tosse produtiva há 15 dias, precedida de sinais de resfriado. Não teve febre nem exacerbação aguda da asma neste período. Está em bom estado geral, mas não consegue dormir direito devido à tosse. Ausculta pulmonar: estertores nas bases e raros sibilos. Radiografi a de tórax: opacidades alvéolointersticiais nos lobos inferiores, médio e língula. O agente etiológico mais provável e o tratamento a ser considerado para esta adolescente são respectivamente: (A) rinovírus sintomáticos (B) Chlamydia trachomatis clindamicina (C) Chlamydia trachomatis claritromicina (D) Mycoplasma pneumoniae azitromicina (E) Mycoplasma pneumoniae cloranfenicol TEP 2010

77 Escolar de seis anos é internado com suspeita diagnóstica de síndrome de Guillain- Barré. Apresenta, além do quadro neurológico, tosse seca, irritativa, há 15 dias, de dia e de noite, após quadro de faringite. Mãe relata que ela apresentou o mesmo quadro respiratório, que persistiu por quase um mês, cedendo após uso de muito xarope. Exame físico: regular estado geral, eupneico, crepitações esparsas em bases pulmonares. A conduta terapêutica para o quadro respiratório é administrar: (A) amoxicilina (B) eritromicina (C) β2-agonista (D) anti-histamínico (E) corticosteroide oral TEP 2009

78 Escolar de seis anos é internado com suspeita diagnóstica de síndrome de Guillain-Barré. Apresenta, além do quadro neurológico, tosse seca, irritativa, há 15 dias, de dia e de noite, após quadro de faringite. Mãe relata que ela apresentou o mesmo quadro respiratório, que persistiu por quase um mês, cedendo após uso de muito xarope. Exame físico: regular estado geral, eupneico, crepitações esparsas em bases pulmonares. A conduta terapêutica para o quadro respiratório é administrar: (A) amoxicilina (B) eritromicina (C) β2-agonista (D) anti-histamínico (E) corticosteroide oral TEP 2009

79 Escolar de seis anos é internado com suspeita diagnóstica de síndrome de Guillain-Barré. Apresenta, além do quadro neurológico, tosse seca, irritativa, há 15 dias, de dia e de noite, após quadro de faringite. Mãe relata que ela apresentou o mesmo quadro respiratório, que persistiu por quase um mês, cedendo após uso de muito xarope. Exame físico: regular estado geral, eupneico, crepitações esparsas em bases pulmonares. A conduta terapêutica para o quadro respiratório é administrar: (A) amoxicilina (B) eritromicina (C) β2-agonista (D) anti-histamínico (E) corticosteroide oral TEP 2009

80 TEP 2008 Pré-escolar de três anos é levado à emergência com quadro de febre e tosse há três dias. Exame físico: t.ax.: 38,5ºC, regular estado geral, FR:58irpm e tiragem subcostal. Radiografia de tórax: broncopneumonia em lobo inferior esquerdo. O diagnóstico e a conduta adequados são, respectivamente: (A) pneumonia viral / tratamento ambulatorial com sintomáticos (B) pneumonia por germe atípico / tratamento ambulatorial com azitromicina Oral (C) pneumonia bacteriana / hemograma, hemocultura e internar para antibioticoterapia parenteral (D) pneumonia bacteriana / hemograma e uso de antibióticos caso o hemograma apresente leucocitose ou desvio para a esquerda (E) pneumonia viral ou bacteriana / hemograma, VHS e proteína-c reativa, internar para antibioticoterapia se algum dos exames sugerir infecção bacteriana

81 TEP 2008 Pré-escolar de três anos é levado à emergência com quadro de febre e tosse há três dias. Exame físico: t.ax.: 38,5ºC, regular estado geral, FR:58irpm e tiragem subcostal. Radiografia de tórax: broncopneumonia em lobo inferior esquerdo. O diagnóstico e a conduta adequados são, respectivamente: (A) pneumonia viral / tratamento ambulatorial com sintomáticos (B) pneumonia por germe atípico / tratamento ambulatorial com azitromicina Oral (C) pneumonia bacteriana / hemograma, hemocultura e internar para antibioticoterapia parenteral (D) pneumonia bacteriana / hemograma e uso de antibióticos caso o hemograma apresente leucocitose ou desvio para a esquerda (E) pneumonia viral ou bacteriana / hemograma, VHS e proteína-c reativa, internar para antibioticoterapia se algum dos exames sugerir infecção bacteriana

82 TEP 2008 Pré-escolar de três anos é levado à emergência com quadro de febre e tosse há três dias. Exame físico: t.ax.: 38,5ºC, regular estado geral, FR:58irpm e tiragem subcostal. Radiografia de tórax: broncopneumonia em lobo inferior esquerdo. O diagnóstico e a conduta adequados são, respectivamente: (A) pneumonia viral / tratamento ambulatorial com sintomáticos (B) pneumonia por germe atípico / tratamento ambulatorial com azitromicina Oral (C) pneumonia bacteriana / hemograma, hemocultura e internar para antibioticoterapia parenteral (D) pneumonia bacteriana / hemograma e uso de antibióticos caso o hemograma apresente leucocitose ou desvio para a esquerda (E) pneumonia viral ou bacteriana / hemograma, VHS e proteína-c reativa, internar para antibioticoterapia se algum dos exames sugerir infecção bacteriana

83 Lactente de dois meses apresenta, há 15 dias, quadro de tosse, sem febre. A mãe relata que a criança apresentou conjuntivite bilateral a partir do sétimo dia de vida, tendo sido tratada com pomada oftálmica. Exame físico: regular estado geral, FR: 48irpm. Radiografi a de tórax: discreto infi ltrado intersticial e hiperinsuflação pulmonar. Baseado na principal hipótese diagnóstica, o tratamento de escolha é: (A) cefepima IV por 10 dias (B) amicacina IM por 10 dias (C) ceftriaxona IM por 10 dias (D) amoxicilina VO por 14 dias (E) eritromicina VO por 14 dias TEP 2008

84 Lactente de dois meses apresenta, há 15 dias, quadro de tosse, sem febre. A mãe relata que a criança apresentou conjuntivite bilateral a partir do sétimo dia de vida, tendo sido tratada com pomada oftálmica. Exame físico: regular estado geral, FR: 48irpm. Radiografi a de tórax: discreto infi ltrado intersticial e hiperinsuflação pulmonar. Baseado na principal hipótese diagnóstica, o tratamento de escolha é: (A) cefepima IV por 10 dias (B) amicacina IM por 10 dias (C) ceftriaxona IM por 10 dias (D) amoxicilina VO por 14 dias (E) eritromicina VO por 14 dias TEP 2008

85 Escolar de sete anos é atendido em unidade de saúde com história de tosse e cansaço há mais de 15 dias. O pai relata que o quadro teve inicio há cerca de três semanas com coriza, tosse seca, febre, mialgia e dor de garganta, que evoluiu para tosse irritativa, às vezes paroxística e leve dispnéia. Fez uso de amoxicilina por sete dias sem sucesso. O pai apresentou o mesmo quadro há cerca de um mês, tendo feito uso de vários xaropes e um antibiótico. Nega contato com BK. Exame físico: bom estado geral, eupnéico, corado, acianótico, MV presente universalmente e estertores crepitantes esparsos em ambos os pulmões. Radiografi a de tórax: infi ltrado intersticial, confl uente e peri-hilar. A conduta apropriada neste caso será: (A) esquema I (B) claritromicina (C) penicilina cristalina (D) amoxicilina-clavulanato (E) sulfametoxazol-trimetoprim TEP 2008

86 Escolar de sete anos é atendido em unidade de saúde com história de tosse e cansaço há mais de 15 dias. O pai relata que o quadro teve inicio há cerca de três semanas com coriza, tosse seca, febre, mialgia e dor de garganta, que evoluiu para tosse irritativa, às vezes paroxística e leve dispnéia. Fez uso de amoxicilina por sete dias sem sucesso. O pai apresentou o mesmo quadro há cerca de um mês, tendo feito uso de vários xaropes e um antibiótico. Nega contato com BK. Exame físico: bom estado geral, eupnéico, corado, acianótico, MV presente universalmente e estertores crepitantes esparsos em ambos os pulmões. Radiografi a de tórax: infi ltrado intersticial, confl uente e peri-hilar. A conduta apropriada neste caso será: (A) esquema I (B) claritromicina (C) penicilina cristalina (D) amoxicilina-clavulanato (E) sulfametoxazol-trimetoprim TEP 2008

87 Adolescente de 12 anos, previamente hígida, é levada ao pronto-socorro com história, há três dias, de febre, tosse e dor no hemitórax direito. Exame físico: febril, taquicárdica, taquipnéica, frêmito toracovocal e murmúrio vesicular diminuídos no 1/3 inferior do hemitórax direito. O agente etiológico mais provável é: (A) Klebsiella pneumoniae (B) Staphylococcus aureus (C) Streptococcus pyogenes (D) Mycoplasma pneumoniae (E) Streptococcus pneumoniae TEP 2008

88 Adolescente de 12 anos, previamente hígida, é levada ao pronto-socorro com história, há três dias, de febre, tosse e dor no hemitórax direito. Exame físico: febril, taquicárdica, taquipnéica, frêmito toracovocal e murmúrio vesicular diminuídos no 1/3 inferior do hemitórax direito. O agente etiológico mais provável é: (A) Klebsiella pneumoniae (B) Staphylococcus aureus (C) Streptococcus pyogenes (D) Mycoplasma pneumoniae (E) Streptococcus pneumoniae TEP 2008

89 Pré-escolar de quatro anos é levado a atendimento médico com quadro, há dois dias, de febre não-aferida, tosse e dificuldade para respirar. A mãe informa que o paciente não está conseguindo ingerir líquidos e que vomitou várias vezes nas últimas 24h. Exame físico: hidratado, FC: 120bpm, FR: 45irpm, roncos difusos à ausculta pulmonar. A radiografia de tórax apresenta o aspecto da figura 2. A respeito do caso, pede-se: ITEM A - Cite a principal hipótese diagnóstica. Justifi que-a sumariamente. TEP 2008 ITEM B - Descreva, de forma breve, o tratamento indicado nesse momento

90 Pré-escolar de quatro anos é levado a atendimento médico com quadro, há dois dias, de febre não-aferida, tosse e dificuldade para respirar. A mãe informa que o paciente não está conseguindo ingerir líquidos e que vomitou várias vezes nas últimas 24h. Exame físico: hidratado, FC: 120bpm, FR: 45irpm, roncos difusos à ausculta pulmonar. A radiografia de tórax apresenta o aspecto da figura 2. A respeito do caso, pede-se: ITEM A - Cite a principal hipótese diagnóstica. Justifi que-a sumariamente. - Pneumonia bacteriana - Tosse, febre e taquipneia TEP 2008 ITEM B - Descreva, de forma breve, o tratamento indicado nesse momento - Internação hospiralar - Penicilina IV - Coleta HMC e HMG

91 TEP 2008 Após 72h de tratamento, o paciente mantém febre, tosse e FR: 47irpm. A radiografi a solicitada nesse momento apresenta o aspecto da figura 3. ITEM C - Cite a principal hipótese diagnóstica. ITEM D - Descreva a conduta indicada nesse momento em termos diagnóstico e terapêutico.

92 TEP 2008 Após 72h de tratamento, o paciente mantém febre, tosse e FR: 47irpm. A radiografia solicitada nesse momento apresenta o aspecto da figura 3. ITEM C - Cite a principal hipótese diagnóstica. - Derrame pleural ITEM D - Descreva a conduta indicada nesse momento em termos diagnóstico e terapêutico. - Punção torácica e avaliação do líquidopleural. (ph, Glicose, LDH, Gram, Cultura) - Guiar tratamento conforme Resultados. Drenagem pleural se empiema - Manutenção da ATB inicial

93 Bronquiolite (atualização)

94 Definição Infecção viral do trato respiratório inferior de crianças. Inflamação aguda, edema e necrose epitelial de pequenas vias aéreas e aumento da produção de muco.

95 Importância Principal causa de hospitalização em <12m hospitalizações/ano nos EUA Mais frequente em Entre 30 a 60 dias de vida Prematuros < 30sem

96 Etilogia Vírus Sincicial Respiratório (VSR) Principal vírus 90% das cças serão infectadas até 2a 40% terão infecção das VAI Distribuição sazonal Associado a quadros mais graves Não leva a imunidade duradoura (reinfecções) Rinovírus Metapneumovírus humano Influenza Adenovírus Corona vírus Parainfluenza

97 Quadro Clínico Rinorreia e tosse que progride para taquipneia, sibilância, estertores e uso de musculatura acessória e BAN. Gravidade variável, pode vir acompanhado de: Apnéia Desconforto respiratório progressivo que leva a inapetência, desidratação e alteração da consciência

98 Em menores de 2 anos. Diagnóstico Pródromo viral (rinorréia e tosse) seguido de desconforto respiratório e sibilância.

99 Fator de Risco para maior Gravidade Menor que 12 semanas Cardiopatia hemodinamicamente significante Anormalidade congênitas Pneumopatia crônica (displasia broncopulmonar) Exposição in utero ao tabagismo Imunodeficiência Anormalidade Genéticas (Sd Down)

100 Tratamento

101 Broncodilatadores METANÁLISE estudos randomizados (1992 crianças com BQL) Salbutamol não melhorou saturação, não reduziu a hospitalização, não encurtou a duração da hospitalização e nem o tempo de resolução da doença. AAP + Cochrane Não recomendam o uso e nem o teste terapêutico com B- agonistas.

102 Epinefrina METANÁLISE estudos randomizados (2256 crianças com BQL) O uso nas primeiras 24h do cuidado diminui admissões hospitalares. Um estudo demonstrou bons resultados na associação de epinefrina e corticóide na admissão. AAP Não recomenda o uso e nem o teste terapêutico com Epinefrina.

103 Salina Hipertônica 3% METANÁLISE estudos randomizados (1090 crianças com BQL) Seu uso diminui a duração da internação. Após seu uso houve diminuição dos scores de gravidade, tanto em pctes hospitalizados ou ambulatoriais Não demonstrou benefício em pcte no Pronto socorro AAP Não recomenda o uso em pctes ambulatoriais ou no PS. Recomenda seu uso em pctes hospitalizados.

104 Corticoesteróides METANÁLISE estudos randomizados (2596 crianças com BQL) Seu uso não diminuiu as taxas de admissão nem a duração da internação AAP + Cochrane Não recomendam seu uso em pctes ambulatoriais ou internados

105 Fisioterapia Respitatória METANÁLISE estudos randomizados (891 crianças com BQL) O uso de técnicas vibratórias, percussão e expiração passiva não demonstraram diferença nos parâmetros ventilatórios, necessidade de O2 suplementar e duração da internação. AAP + Cochrane Não recomendam seu uso em pctes ambulatoriais ou internados

106 Outras recomendações da AAP Oferecer O2 suplementar para manter saturação acima de 90% Não recomenda oximetria de pulso contínua Não administrar ATB, a não ser para infecção bacteriana concomitante Hidratação enteral ou parenteral caso a criança não consiga se alimentar por boca Não realizar RX de tórax na rotina, a não ser na suspeita de complicação bacteriana

107 Resumo Tratamento Não realizar teste terapêutico e não administrar B2-agonistas e Epinefrina Não realizar inalação com salina hipertônica para pcte ambulatoriais Não administrar corticosteróides Não realizar FST respiratória Oquê fazer? Fluidificação de secreções Manter Hidratação (SNG ou IV) Oxigênio para sat>90% Salina hipertônica 3% para pctes internados

108 Prevenção PALIVIZUMAB Anticorpo monoclonal contra VSR Duração de 30 dias Aplicação mensal na temporada VSR (Outono/Inverno) 5 doses Indicações Até 1 ano de vida para: Todos prematuros <29sem Cardiopatia congênita instável hemodinamicamente (cianóticas) Doença pulmonar crônica da prematuridade <32sem que com 28dv necessitava de FiO2>21% Até 2 ano de vida para: Doença pulmonar crônica da prematuridade Ainda uso de O2, CE inalatório ou diurético até 6 meses antes da nova temporada VSR

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