Pneumonia adquirida na comunidade em crianças e adolescentes

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1 TE-5 REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMAGEM DIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte às Agências Tipo Documental Pneumonia adquirida na comunidade em crianças e adolescentes INTRODUÇÃO A pneumonia adquirida na comunidade em crianças é uma importante causa de morbimortalidade no mundo, principalmente em países em desenvolvimento. A incidência estimada pela OMS é de 156 milhões de episódios de pneumonia por ano em crianças menores de 5 anos. Em países desenvolvidos a incidência anual estimada é de 33 por crianças menores de 5 anos e 14,5 por crianças menores de 16 anos. É uma das 5 principais causas de óbito em menores de 5 anos no Brasil. Os principais fatores de risco para pneumonia são desnutrição, baixa idade e co-morbidades. Outros fatores como baixo peso ao nascer, permanência em creches/ escolas, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis sócio-econômicas e ambientais contribuem para a morbimortalidade. A vacinação contra Haemophilus influenzae tipo B e Streptococcus pneumoniae reduziu muito a incidência de pneumonias. Há um grande número de microorganismos causadores de pneumonias em crianças, e sua prevalência varia de acordo com a faixa etária (Tabela 1). O pneumococo é o agente bacteriano mais comum, responsável por até um terço das pneumonias em menores de anos de idade. Os vírus são responsáveis isoladamente por 14 a 35% dos casos, e até 50% dos episódios em lactentes. O Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydophila pneumoniae (antigamente chamada Chlamydia) são microorganismos de prevalência crescente, principalmente nos escolares e adolescentes. OBJETIVO Aperfeiçoar o diagnóstico e tratamento das pneumonias adquiridas na comunidade em crianças e adolescentes. Aperfeiçoar o uso de antibióticos no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade. APLICABILIDADE Crianças e adolescentes com idade inferior a 16 anos de idade, com pneumonia adquirida na comunidade 06/07/013 por

2 Tipo Documental População excluída Pacientes com idade superior a 16 anos. Pacientes com imunodeficiência primária ou secundária ou doença pulmonar crônica Pacientes com internação por mais de 48hs, nos últimos 15 dias. Tabela 1: Agentes etiológicos das pneumonias da infância adquiridas na comunidade Faixa Etária Etiologia Neonatal (0-8 dias) Bacilos gram negativos (enterobactérias) Estreptococo do grupo B Staphylococcos aureus Lysteria monocytogenes Vírus: CMV, VSR 1 a 3 meses Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae Staphylococcos aureus Vírus: VSR, parainfluenza, adenovírus, influenza, rinovírus 3 meses a 5 anos Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae não tipáveis, Moraxellia catharralis Staphylococcos aureus Vírus: VSR, parainfluenza, adenovírus, influenza, rinovírus Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae 5 a 15 anos Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Staphylococcos aureus CMV: citomegalovírus, VSR: Vírus sincicial respiratório DIRETRIZ Considerações para o diagnóstico Diagnóstico clínico: Em recém-nascidos e lactentes, os sinais e sintomas frequentemente são inespecíficos. Podem ocorrer: 06/07/013 por

3 Tipo Documental Febre ou hipotermia. Sintomas respiratórios como tosse seca ou produtiva e coriza são comuns, mas podem ser menos exuberantes. Inapetência, irritabilidade, letargia e gemência. Taquipnéia (sinal muito sensível) e/ou dispnéia. Deve-se ter cuidado especial na avaliação pediátrica nesta faixa etária, pois a semiologia pulmonar pode ser pobre. Em pré-escolares e escolares o quadro clínico é mais típico: Evolução inicial semelhante a resfriado ou gripe (tosse seca ou produtiva, febre e coriza). A exacerbação dos sintomas, a manutenção da febre por período superior a 48-7 horas e a associação de dispnéia, prostração e palidez sugere complicação bacteriana. Menos freqüentemente pode ocorrer dor ou distensão abdominal e vômitos. Sinais clássicos da semiologia de condensação pulmonar (que podem estar ausentes): o submacicez à percussão. o crepitações, diminuição de murmúrios vesiculares, respiração soprosa. o broncofonia aumentada. Diagnóstico Radiológico: Alterações comuns ao Raio X de tórax PA e perfil são: Consolidações alveolares Opacificações de borda cardíaca (acometimento de lobo médio, língula) Opacificações reticulares Imagens sugestivas de complicações: Opacidades com perda de volume/ desvio de estruturas (atelectasias) Apagamento de seios costofrênicos/ cúpula diafragmática única ao Raio X de perfil (derrame pleural) O Raio X de tórax é extremamente útil ao diagnóstico, mas o padrão radiológico não define a etiologia da pneumonia. 06/07/013 por

4 Tipo Documental Diagnóstico laboratorial: O HMG, PCR, pró-calcitonina são marcadores inespecíficos de processo inflamatório. Podem ser utilizados como ferramenta auxiliar, porém de valor limitado, na diferenciação entre processo viral e bacteriano (principalmente se analisados em conjunto). Tem utilidade no seguimento da resposta ao tratamento. Diagnóstico etiológico: A pesquisa do agente etiológico deve ser feita para todos os pacientes internados. Ela pode incluir: Hemocultura apesar da baixa positividade Sorologias (M.pneumoniae, C.pneumoniae) Pesquisa viral (VRS, adenovírus, influenza, para influenza) Análise do liquido pleural, se puncionado: análise bioquímica, bacterioscopia, cultura Técnicas de biologia molecular (PCR) Em situações específicas, principalmente em pacientes gravemente doentes que estão piorando apesar da terapêutica antimicrobiana empírica, pode-se indicar: Lavado broncoalveolar Punção pulmonar aspirativa Biópsia pulmonar a céu aberto. Recomendações para o tratamento Tratamento ambulatorial Recomendações gerais de hidratação, antitérmicos e orientação dos sinais de piora/ gravidade devem ser oferecidas para todos os pacientes. A amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha para as crianças tratadas ambulatorialmente, porque é eficaz contra a maioria dos patógenos e bem tolerada (Fluxograma 1). A dose habitual é a de 50mg/kg/dia, dividida em 3 doses diárias, para manutenção de nível sérico acima do MIC do pneumococo por pelo menos 40-50% do intervalo entre as doses. Uma dose alternativa é a de 90mg/kg/dia, dividida em doses diárias. A mesma pode ser suspensa após 3 a 5 dias da resolução 06/07/013 por

5 Tipo Documental dos sintomas. Não é recomendado o controle radiológico para pacientes que evoluíram bem com o tratamento ambulatorial. Se a criança permanecer febril após 7hs de tratamento ou apresentar piora clínica, deve ser reavaliada clinica e radiologicamente, para afastar alguma complicação. Na ausência de complicações, o antibiótico deve ve ser trocado, de acordo com a idade. Para menores de 5 anos as opções são amoxicilina e clavulanato, cefalosporina de a ou 3a geração. Para os maiores de 5 anos, a claritromicina bem como a amoxicilina e clavulanato ou as cefalosporinas de a ou 3a gerações são opções adequadas. As crianças com evidência de complicação devem ser internadas, e o antibiótico revisto. Fluxograma 1: Tratamento ambulatorial das pneumonias da infância 06/07/013 por

6 Tipo Documental Algumas situações requerem abordagem específica, como as apresentadas apresentadas no quadro abaixo. Indicações de internação/ acionamento da retaguarda Idade menor que meses Insuficiência respiratória aguda Hipoxemia, saturação de oxigênio < 9% Comprometimento do estado geral, toxemia, desidratação Pneumonia extensa Impossibilidade de ingerir medicações (vômitos) Falha de resposta à terapêutica ambulatorial Imunodeficiência primária ou secundária Complicações Derrame pleural Abscesso pulmonar 06/07/013 por

7 Tipo Documental Pneumatocele Pneumotórax Tratamento hospitalar A penicilina cristalina na dose de U/kg/dia é o antibiótico de primeira escolha no tratamento das crianças com alguma indicação de internação (Fluxograma ). Se a criança permanecer febril após 7hs de tratamento ou apresentar piora clínica, deve ser reavaliada clinica e radiologicamente, para afastar alguma complicação. Na ausência de complicações, o antibiótico deve ser trocado para amoxicilina e clavulanato, cefalosporina de a ou 3 a geração, ponderando-se sempre a associação com macrolídeos para crianças maiores de 5 anos, ou com quadro sugestivo de M. pneumoniae. As crianças com evidência de complicação devem receber abordagem específica. 06/07/013 por

8 Tipo Documental Fluxograma : Tratamento hospitalar da pneumonia na infância Highlights O Raio X de tórax é extremamente útil ao diagnóstico, mas o padrão radiológico não define a etiologia da pneumonia. Nenhum exame laboratorial deve ser solicitado para crianças com tratamento ambulatorial. A pesquisa do agente etiológico deve ser feita para todos os pacientes internados. Ela pode incluir: o Hemocultura apesar da baixa positividade 06/07/013 por

9 Tipo Documental o Sorologias (M.pneumoniae, C.pneumoniae) o Pesquisa viral (VRS, adenovírus, influenza, para influenza) o Análise do liquido pleural, se puncionado: análise bioquímica, bacterioscopia, cultura A amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha para as crianças tratadas ambulatorialmente. A dose recomendada é de 50mg/kg/dia, e a duração do tratamento é de 5 a 10 dias (3 a 5 dias após resolução dos sintomas). Se a criança permanecer com febre após 7hs do tratamento ou apresentar piora clínica, deve ser revista clinica e radiologicamente, para afastar a presença de complicações. Para as crianças com indicação de internação, a penicilina cristalina na dose de U/kg/dia é o antibiótico de primeira escolha. A duração total do tratamento deve ser de 7 a 10 dias, se não houver complicações. Nota: Estas recomendações resultaram da revisão crítica da literatura e de práticas atuais, e não tem a intenção de impor padrões de conduta, mas ser um instrumento na prática clínica diária. O médico, frente ao seu paciente (inclusive considerando as opiniões deste), deve fazer o julgamento a respeito da decisão de tratamento ou das prioridades de qualquer procedimento REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Korppi M.Non-specific host response markers in the differentiation between pneumococcal and viral pneumonia: what is the most accurate combination? Pediatr Int. 004 Oct;46(5): Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica e Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria. Jornal Bras Pneumo 007;33: Supl. 1S. 3. Flood RG; Badik J; Aronoff SC.The utility of serum C-reactive protein in differentiating bacterial from nonbacterial pneumonia in children: a meta-analysis of 130 children. Pediatr Infect Dis J. 008 Jul;7(7): Cardoso MR; Nascimento-Carvalho CM; Ferrero F; Berezin EN; Ruvinsky R; Camargos PA; Sant'anna CC; Brandileone MC; de FÃ tima P March M; Feris-Iglesias J; Maggi RS; Benguigui Y; 06/07/013 por

10 00 Tipo Documental CARIBE Group. Penicillin-resistant pneumococcus and risk of treatment failure in pneumonia. Arch Dis Child 008;93: Yoshioka CR; Martinez MB; Brandileone MC; Ragazzi SB; Guerra ML; Santos SR; Shieh HH; Gilio AE. Analysis of invasive pneumonia-causing strains of Streptococcus pneumoniae: serotypes and antimicrobial susceptibility. J Pediatr(Rio J). 011; 87(1): Harris M; Clark J; Coote N; Fletcher P; Harnden A; McKean M; Thomson A. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 011. Thorax. 011; 66 Suppl : ii1-3 ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autores: Fábio Pereira Muchão, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira Silva Filho, Alfredo Elias Gilio. Núcleo de Protocolos das UPAs Pediatria (à época da discussão):, Cristina Quagio Grassiotto, Edwin Adolfo Silva Tito, Henrique Monteiro Neto. ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO (/08/013 06:4:47 PM) - A melhor opção terapeutica inicial da pneumonia comunitária é a penicilina e seus derivados. O pneumococo, principal agente etiológico bacteriano, é sensível à penicilina, em nosso meio. (11/11/014 05:49:11 PM) - Diretriz revisada e reformatada. 06/07/013 por