urgência do mesmo? Pneumotórax.

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1 PRODUÇÃO TÉCNICA DESENVOLVIMENTO DE MATERIAL DIDÁTICO OU INSTRUCIONAL FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU- UNESP Programa de PG em Medicina Mestrado Profissional Associado à Residência Médica MEPAREM MESTRANDA: GRACILENE PINHEIRO SILVA ORIENTADOR: ANTONIO JOSE MARIA CATANEO CO-ORIENTADORA: DANIELE CRISTINA CATANEO Título: Por que pedi este exame de imagem? Qual a urgência do mesmo? Pneumotórax. OBJETIVO: Projeto realizado com o objetivo de orientar os alunos e residentes na pratica da medicina utilizando os exames subsidiários que realmente possam ajudar no diagnóstico e tratamento do doente. MEPAREM 2015

2 TODOS OS CASOS APRESENTADOS NESTE PROJETO SÃO REAIS, E RESULTANTES DA BUSCA ATIVA FEITA PELO RESIDENTE PÓS GRADUANDO NOS ARQUIVOS DO HC. POR QUESTÕES ÉTICAS NÃO SERÃO FORNECIDAS INICIAIS OU RG DOS PACIENTES. TODAS AS CRITICAS APRESENTADAS SÃO CONSTRUTIVAS VISANDO A MELHOR FORMAÇÃO DE NOSSOS ALUNOS E RESIDENTES. Objetivos 1- Minimizar a radiação ao paciente. 2- Diminuir os gastos com exames de imagem desnecessárias. 3- Direcionar as radiografias para os pacientes que realmente necessitem delas. 4- Mostrar quando é importante que o exame seja realizado e avaliado com urgência. BUSCA ATIVA RADIOGRÁFICA - PNEUMOTÓRAX RESUMO Este trabalho foi elaborado no intuito de alertar a equipe hospitalar sobre a necessidade do exame físico adequado dos pacientes e da checagem dos exames solicitados. Sabe-se que a realização de exames radiológicos sob técnicas inadequadas ou sem supervisão, não ajudam na elucidação diagnóstica, e por conseguinte nem no tratamento, onerando o sistema com exames de alta complexidade, e podendo colocar em risco a vida do doente. Esse cenário salienta a necessidade de profissional habilitado no serviço de radiologia para averiguar tanto a qualidade dos exames quanto as doenças que necessitam de tratamento imediato, mas antes disso é necessário que o responsável pelo doente tenha conhecimento critico para saber se o exame é urgente ou não. Esta busca ativa foi realizada em um dia qualquer pela pós graduanda residente da cirurgia torácica, sem objetivos ou métodos pré-estabelecidos.

3 RELATÓRIO Durante busca ativa aleatória de radiografias de tórax, feita em determinado dia do ano de 2014, no sistema PixViewer, foi achado, por volta das 16 horas, um pneumotórax no 9º exame visualizado das 96 radiografias de tórax existentes nessa data. Após o achado de exame, um membro da equipe da Cirurgia Torácica entrou imediatamente em contato com a enfermaria responsável pelo paciente e solicitou material para drenagem de tórax uma vez que o pneumotórax mantinha colabado 50% do pulmão e o paciente se encontrava dispnéico, saturando 90% com cateter de oxigênio e com murmúrio vesicular ausente em todo hemitórax direito, conforme evolução anotada no sistema. RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino, 57 anos, solteiro, tratorista, natural e procedente da cidade de Botucatu, encaminhado ao serviço do Hospital das Clínicas há 27 dias, apresentando quadro de adinamia, fraqueza, mal-estar e febre (39 ). Ao exame de entrada, apresentando-se sonolento, hipotenso, saturando 91% com cateter de oxigênio, sendo internado para diagnóstico e tratamento de sepse de foco pulmonar e urinário. Durante a internação, foi feito diagnóstico de paracoccidioidomicose pulmonar e insuficiência adrenal. Nesse mesmo período, devido às condições clínicas do paciente, procedeu-se a acesso venoso central (veia subclávia direita) e seguimento em unidade de terapia intensiva. Após o procedimento, evoluiu diariamente com piora do padrão respiratório, apresentando dificuldade para desmame do oxigênio, piora da saturação além de murmúrio vesicular diminuído em hemitórax direito. Sete dias após o procedimento do acesso venoso central, o paciente evolui com piora importante da dispnéia, fazendo surgir a suspeita de um tromboembolismo pulmonar e consequente solicitação de angiotomografia computadorizada as 8:03h do dia em que foi feita a busca ativa. Somente após a manutenção do quadro de dispnéia, dessaturação e murmúrio vesicular abolido em hemitórax direito, foi pensada a possibilidade do diagnóstico de pneumotórax pós-punção subclávia, sendo solicitada

4 uma radiografia de tórax. Este exame foi pedido às 9:05h e realizado às 11:28h do mesmo dia. As 11 horas o paciente foi chamado para realização da angiotomografia, mas não foi possível levá-lo pela sua instabilidade. Até às 16 horas a radiografia simples de tórax não havia sido vista pelo solicitante, e nem mesmo o radiologista alertou o médico sobre o pneumotórax. Este paciente só foi drenado neste dia devido à busca ativa realizada pela residente pós graduanda. Às 17 horas o paciente foi submetido à drenagem torácica, sem intercorrências, com melhora simultânea da dispnéia e da saturação (figura 1). Foi chamado novamente por mais duas vezes para realizar a angiotomografia, às 20 e 22 horas, sendo suspenso somente às 22:30h pelo residente de plantão na enfermaria. A B Figura 1 A: Pneumotórax à direita; observa-se ausência de trama vascular na metade lateral do hemitórax direito, aumento da cavidade pleural direita proporcionalmente à esquerda, e desvio mediastinal para a esquerda; B- pulmão expandido após drenagem; nota-se trama vascular aproximando-se da periferia, mediastino centrado, e redução do tamanho da cavidade pleural direita. Lição a ser aprendida deste caso O pneumotórax seja ele primário ou secundário, é de fácil suspeição, diagnóstico e tratamento, principalmente se for iatrogênico. O compromisso com o paciente deve ser diário, minuto a minuto. Temos, sim, o dever de alertar sobre a

5 necessidade não só de solicitar um exame, mas também cobrar a sua realização, e principalmente checar os resultados, deixando assim o paciente melhor assistido. O exame físico deve ser bastante valorizado, pois só ele já faria o diagnóstico, e evitaria o pedido de angiotomografia, que além de agredir o paciente com o recebimento de radiações e contraste desnecessários, esta onerando também o sistema público de saúde, que já é bastante deficiente. Quanto mais economizarmos com exames desnecessários, mais vai sobrar para aqueles que realmente necessitam do exame. E por fim quando suspeitamos de um pneumotórax, e temos tempo de pedir uma radiografia ( pneumotórax não hipertensivo), não significa que podemos deixar para checar o exame no dia seguinte, pois até então ele pode se tornar hipertensivo, e esse risco aumenta se o paciente estiver em uso de ventilação mecânica. Vendo por outro lado, se esta radiografia tivesse sido vista quando foi feita, pouco depois das onze horas, poderiam ser feitas mais três tomografias de doentes que realmente necessitavam delas, pois o paciente foi chamado para tomografia por três vezes. Sugestões para leitura 1- Cataneo, AJM, Pneumotórax. In Cataneo e Kobayasi, Clinica Cirurgica, Rio de Janeiro: Editora Revinter 2003 p Veja a aula: file:///c:/users/cataneo/downloads/derrame%20pleural%20- %20Pneumot%C3%B3rax.pdf