DIAGNOSTIC IMAGING IN NONTRAUMATIC ACUTE ABDOMEN DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NO ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO

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1 DIAGNOSTIC IMAGING IN NONTRAUMATIC ACUTE ABDOMEN DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NO ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO UNITERMOS Augusto Albanese Pellicioli Eduardo Henrique Portz Matheus Dorigatti Soldatelli Luís Carlos Anflor Júnior ABDOME AGUDO NÃO TRAUMÁTICO, RADIOLOGIA CONVENCIONAL, ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ABDOMINAL. KEYWORDS NON-TRAUMATIC ACUTE ABDOMEN; CONVENTIONAL CHEST AND ABDOMINAL RADIOGRAPHY, ABDOMINAL ULTRASONOGRAPHY, ABDOMINAL COMPUTED TOMOGRAPHY. SUMÁRIO O abdome agudo não traumático é uma síndrome clínica muito frequente na prática médica e que exige diagnóstico rápido e preciso para orientar a abordagem terapêutica mais adequada. Os exames de imagem tem fundamental importância no processo diagnóstico, sendo a radiologia convencional, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada os exames mais utilizados. SUMMARY The non-traumatic acute abdomen is a very common clinical syndrome in medical practice and requires rapid e accurate diagnosis to guide the most appropriate therapeutic approach. Imaging studies are essencial in the diagnosis process. Conventional radiography, ultrassonography and computed tomography are the most used. INTRODUÇÃO O objetivo desde artigo é discutir as melhores indicações de cada exame de imagem no manejo da dor abdominal aguda. O diagnóstico etiológico da

2 síndrome de abdome agudo não traumático é muito importante para definição da terapêutica adequada de forma precoce. Os exames de imagem são fundamentais no auxílio do diagnóstico preciso, visto que há inúmeros diagnósticos diferenciais possíveis, além da apresentação clínica heterogênea de cada patologia a ser considerada. 1 Radiologia Convencional A radiologia convenional é comumente utilizada como primeiro exame de imagem no abdome agudo não traumático. É um exame amplamente disponível, rápido e barato. Geralmente é realizado através de 3 incidências radiográficas: radiografia pulmonar postero-anterior, radiografia abdominal em ortostase e em posição supina. Apesar de ainda ser amplamente realizada em serviços de emergências, a radiologia convencional tem uma série de limitações que não indicam o seu uso de forma indiscriminada. Atualmente, com a maior disponibilidade da ultrassonografia e da tomografia computadorizada abdominal, a radiologia convencional deve ser reservada para suspeitas clínicas específicas. 1,2 MacKersie et. al encontrou uma sensibilidade de 30%, especificidade de 87,8% e acurácia de 56% para a radiologia convencional em pacientes com dor abdominal aguda não traumática, sugerindo a necessidade de critérios para indicação do método. 2 O Colégio Americano de Radiologia indica que o exame deva ser realizado após uma história clínica e exame físico que sugiram a possibilidade de obstrução intestinal, perfuração de víscera oca, cálculo urinário ureteral, corpos estranhos intestinais e anormalidades congênitas. Na faixa etária pediátrica, a investigação de enterocolite necrotizante e megacólon tóxico seriam indicações consistentes. A contraindicação relativa ao exame é a presença de gestação confirmada. 3

3 Figura 1 Radiografia de abdome com presença de níveis hidroaéreos indicando obstrução intestinal. Stoker et. al sugeriram que pacientes com dor aguda em flancos devem realizar imediatamente ultrassonografia ou tomografia computadorizada, sem a utilização da radiologia convencional. 1 Simeone et. al indicaram que na suspeita de patologia das vias biliares a ultrassonografia deva ser considerada como exame inicial. 4 Kellow et. al indicaram que após uma radiografia convencional sem alterações, 42% dos médicos se sentiram inseguros com o resultado e solicitaram novos exames. 5 Flak and Rowley et. al sugeriram que há duas indicações em que a sensibilidade da radiografia se aproxima de 100%: perfuração de víscera oca com ar livre intraperitoneal e obstrução intestinal. 6 Figura 2 Radiografia de tórax com presença de pneumoperitônio indicando perfuração de víscera oca abdominal. Ultrassonografia Abdominal A ultrassonografia abdominal no contexto do abdome agudo não traumático é um exame amplamente realizado, tendo como vantagens o baixo custo, a disponibilidade, a ausência de radiação e o fato de ser um exame dinâmico em tempo real. Pode fornecer dados relevantes durante o exame, além de informações previamente inesperadas, quando considerado apenas o quadro clínico, pela boa visualização de órgãos abdominais e trato alimentar. 1,7 McGrath et. al encontraram que a ultrassonografia forneceu informações únicas ou confirmou um diagnóstico em 65% dos casos. 7 O Colégio Americano de Radiologia indica a investigação através da ultrassonografia quando a queixa do paciente é dor abdominal em flancos ou dor lombar que possa sugerir alguma patologia retroperitoneal. Colecistite aguda, apendicite aguda, urolitíase com ou sem hidronefrose, estenose hipertrófica de piloro e intussuscepção são

4 exemplos de diagnósticos que podem ser confirmados com a ultrassonografia. Patologias pélvicas como gestação ectópica são usualmente diagnosticadas pela ultrassonografia. 8 Outra indicação importante é a suspeita de patologias nas vias biliares. Hwang et. al encontraram uma sensibilidade de 100% para achado de colelitíase, 54% de sensibilidade para colecistite aguda e 74% quando sinal de Murphy positivo e leucocitose neutrofílica estavam presentes no caso. 9 Além disso, é possível avaliar distensão de alças intestinais, aspecto trasmural de patologias inflamatórias ou neoplásicas, massas intraperitoniais, tamanho e ecogenicidade dos rins, parede da bexiga urinária e em alguns casos parte do pâncreas. Há dificuldade para realização do exame em pacientes obesos e não cooperativos, além de o exame ser operador-dependente. 1 Figura 3 Ultrassonografia abdominal com presença de parede espessada do apêndice e inflamação da gordura mesentérica indicando apendicite aguda. Figura 4 Ultrassonografia abdominal com vesícula de paredes espessadas e edemaciadas indicando colecistite aguda.

5 Tomografia Computadorizada A tomografia computadorizada de abdome tem uma alta acurácia para diagnosticar muitas doenças específicas causadoras de dor abdominal aguda. Com a alta acurácia e a rapidez do exame com os tomógrafos atuais, o número de exames tomográficos indicados em um caso de abdome agudo aumentou 141% entre 1996 e 2005 nos Estados Unidos. A técnica mais utilizada é a tomografia com administração de contraste endovenoso pela sua maior acurácia, atingindo um valor preditivo positivo de 95% para o diagnóstico de apendicite, por exemplo. 1 Laméris et. al compararam a sensibilidade da ultrassonografia com a tomografia em casos súbitos de dor abdominal e encontraram na tomografia uma sensibilidade de 89% enquanto a ultrassonografia atingiu 70%. Uma sensibilidade ainda maior foi obtida com a estratégia de iniciar com uma ultrassonografia e complementar com tomografia computadorizada caso a ultrassonografia não apresente alterações ou seja inconclusiva. O uso dessa abordagem também diminuiu o número de tomografias realizadas, bem como reduziu a exposição dos pacientes a radiação, já que a tomografia foi realizada após a ultrassonografia em 49% dos casos. 10 Van Randen et al. encontraram 76% de sensilidade para ultrassonografia e um aumento para 94% com o uso da tomografia para diagnóstico de apendicite, além de um aumento de 61% para 81% para o diagnóstico de diverticulite. Também indicaram sensibilidade semelhante de 73% para diagnóstico de colecistite com o uso dos dois exames. Com isso, sugeriram o uso inicial da ultrassonografia, reservando a tomografia para casos específicos. 11 Figura 5 Tomografia computadorizada de abdome com contraste demonstrando apêndice com parede espessada e infiltração de gordura mesentérica indicando apendicite aguda.

6 O Colégio Americano de Radiologia indica que a tomografia computadorizada pode ser usada como primeiro exame para praticamente todos os casos de abdome agudo, porém devem ser considerados os riscos relativos e os benefícios para cada paciente e suspeita clínica. As desvantagens do método são o nível de radiação utilizada e o uso de contraste endovenoso em pacientes alérgicos ou portadores de insuficiência renal. 12 Ng CS et. al compararam o uso da tomografia na primeira hora da chegada a emergência com o uso de outros métodos iniciais e, se necessário, posterior tomografia após 24 horas de internação e encontraram que os pacientes inicialmente investigados com tomografia tiveram menos tempo de internação hospitalar. Também encontraram uma diminuição importante de 21% para 4% de diagnósticos de casos graves que deixaram de ser prontamente realizados. Outros estudos devem ser realizados para melhores indicações da realização de tomografia como exame inicial, considerando o seu custo-benefício e possível diminuição de morbidade e mortalidade. 1,13 Figura 6 Tomografia computadorizada de abdome com contraste com presença de sigmóide espessado e perfurado com presença de múltiplos abcessos após diverticulite complicada com perfuração intestinal. Ressonância Magnética A ressonância magnética tem seu uso limitado nos casos de dor abdominal aguda por seu alto custo, tempo de realização do exame e necessidade de cooperação. Estudos sugerem boa acurácia para diagnóstico de diverticulite, apendicite e colecistite aguda, todavia faltam estudos que comparem com o uso de tomografia computadorizada e ultrassonografia. Em geral, é reservada para

7 uso em grávidas que não foram diagnosticadas com ultrassonografia, além do uso em patologias pélvicas não diagnosticadas por outros métodos. Com a vantagem de não utilizar radiação e apresentar boa acurácia tende a ser cada vez mais utilizada nas emergências, quando disponível. 14 Figura 7 Ressonância magnética de abdome em gestante apresentando ovário direito com aumento de volume com múltiplos folículos sugerindo torção de ovário. CONCLUSÃO Os achados clínicos em pacientes com abdome agudo costumam ser inespecíficos, necessitando de investigação diagnóstica através de exames de imagem. A radiologia convencional deve ser utilizada nas suspeitas de perfuração de víscera oca e obstrução intestinal, principalmente. Pode ser considerada ainda na suspeita de cálculos urinários. A ultrassonografia deve ser o exame inicial predominantemente quando a clínica sugere doença localizada em flancos, como apendicite e diverticulite, além de doença das vias biliares, como colecistite aguda. Também pode ser utilizado na investigação do trato urinário. A tomografia computadorizada deve ser o exame de escolha para casos clínicos inespecíficos de dor abdominal aguda pois apresenta alta acurácia e capacidade de alterar o manejo terapêutico inicial em inúmeros casos. Também é o exame para casos inconclusivos e sem diagnóstico preciso por outros exames de imagem. A ressonância magnética é um exame que carece de estudos comparativos com outros métodos de imagem, entretanto, apresenta boa acurácia e não utiliza radiação, sendo uma potencial alternativa no futuro.

8 Fluxograma 1 Avaliação diagnóstica de abdome agudo não traumático através de exames de imagem. DOR ABDOMINAL AGUDA Anamnese, Exame Físico, Estabilização do paciente Sem história de trauma História positiva para trauma Abdome agudo não traumático (seguir 1,2 e 3) Manejo de abdome agudo traumático 1. SUSPEITA DE: Perfuração de víscera oca OU obstrução intestinal OU corpo estranho OU nefrolitíase (90% dos cálculos renais são radiopacos) Radiografia Simples Incidências: Tórax PA Abdome Ortostática Abdome Supina

9 Continuação do Fluxograma 1: 2. GRAVIDEZ OU DOR LOCALIZADA EM FLANCOS OU SUSPEITA DE: Patologia de Vias Biliares OU Patologia de trato genitourinário Ultrassonografia de Abdome SE: Exame não conclusivo Baixa acurácia Dificuldade em realizar técnica (ex. Paciente obeso) 3. SE dor inespecífica E/OU disponibilidade financeira e operacional TC de Abdome Considerar Ressonância Nuclear Magnética ou outros exames diagnósticos SE alergia ao contraste, gravidez ou insuficiência renal ou técnica não conclusiva

10 REFERÊNCIAS 1. Stoker J, van Randen A, Laméris W, et al. Imaging Patients with Acute Abdominal Pain. Radiology Oct; 253(1): MacKersie AB, Lane MJ, Gerhardt RT, et al. Nontraumatic acute abdominal pain: unenhanced helical TC compared with three-view acute abdominal series. Radiology. 2005; 237(1): American College of Radiology. ACR practice guideline for the performance of abdominal radiography [Internet]. Available from: media/acr/documents/pgts/guidelines/abdominal_radiography,pdf. 4. Simeone JF, Novelline RA, Ferrucci JT Jr, et al. Comparison of sonography and plain filmes in evaluation of acute abdomen. AJR Am J Roentgenol. 1985; 144(1): Kellow ZS, MacInnes M, Kurzencwyg D, et al. The role of abdominal radiography in the evaluation of the nontrauma emergency patient. Radiology. 2008; 248(3); Flak B, Rowley VA. Acute abdomen: plain film utilization and analysis. Can Assoc Radiol J. 1993; 44(6): McGrath FP, Keeling F. The role of early sonography in the management of the acute abdomen. Clin Radiol 1991; 44: American College of Radiology. ACR practice guideline for the performance of an ultrasound examination of the abdomen and/or retroperitoneum [Internet]. Available from: media/acr/documents/pgts/guidelines/us_abdomen_retro.pdf 9. Hwang H, Marsh I, Doyle J. Does ultrasonography accurately diagnose acute cholecystitis? Improving diagnostic accuracy based on a review at a regional hospital. Can J Surg. 2004; 57(3): Laméris W, van Randen A, van Es HW, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain. BMJ. 2009; 338:b van Randen A, Laméris W, van ES HW, et al. A comparison of the accuracy of ultrasound and computed tomography in commom diagnoses causing acute abdominal pain. Eur Radiol. 2011; 21(7): American College of Radiology. ACR practice guideline for the performance of computed tomography (CT) of the abdomen and computed tomography (CT) of the pelvis [Internet]. Available from: media/acr/documents/pgts/guidelines/ct_abdomen_pelvis.pdf. 13. Ng CS, Watson CJ, Palmer CR, et al. Evaluation of early abdominopelvic computed tomography in patients with acute abdominal pain of unknown cause: prospective randomized study. BMJ. 2002;325(7377): Stoker J. Magnetic resonance imaging and the acute abdomen. Br J Surg 2008; 95: