ATLAS RADIOLOGIA. 5ª Edição. Luís Antônio Tobaru Tibana Marcos Costenaro Paulo Aguiar Kuriki

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1 Luís Antônio Tobaru Tibana Marcos Costenaro Paulo Aguiar Kuriki ATLAS DE RADIOLOGIA Um guia completo para atualizar seus estudos sobre a Radiologia. 5ª Edição

2 AUTORIA E COLABORAÇÃO Autores Luís Antônio Tobaru Tibana Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Preceptor da Residência de Radiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título pelo Colégio Brasileiro de Radiologia. Marcos Costenaro Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Representante dos residentes de Radiologia da UNIFESP. Paulo Aguiar Kuriki Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Preceptor da Residência de Radiologia da UNIFESP. Título pelo Colégio Brasileiro de Radiologia. Assessoria didática Bruno Di Muzio Graduado em Medicina pela Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Médico radiologista do Hospital Santa Paula Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica. Renê Keizo Arikawa Graduado em Medicina e especialista em Radiologia pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Coordenador médico da equipe de Diagnóstico por Imagem dos Hospitais Villa Lobos e Santa Paula Delboni Auriemo Medicina Diagnóstica. Fabrício Próspero Machado Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Radiologia Abdominal pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico radiologista do Hospital Santa Paula. Felipe Campos Kitamura Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Mestre em Genética e Biotecnologia pela UFJF. Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

3 APRESENTAÇÃO O objetivo do livro é auxiliar médicos e estudantes de Medicina no aprendizado de padrões radiológicos, de forma simples e prática. Alguns conceitos sobre Radiologia são de extrema importância para médicos generalistas, em prontos-socorros, consultórios ou mesmo na preparação para os exames de residência médica. Procuraremos abordar, nos casos clínico-radiológicos, descrições sobre algumas das patologias com que frequentemente deparamos. Os casos serão divididos por temas, com finalidades organizacional e didática, e serão abordados casos de Neurorradiologia, Cabeça e Pescoço, Tórax, Abdome, Musculoesquelético e Ginecologia e Obstetrícia. No início de cada tema, alguns conceitos anatômicos e técnicos serão introduzidos, seguindo-se os casos patológicos, com legenda didática e algumas dicas propedêuticas. Lembrando o vocabulário radiográfico : - Tomografia computadorizada hiperatenuante e hipoatenuante; - Ressonância magnética hipersinal e hipossinal; - Raio x radiopaco e radiotransparente; - Ultrassonografia hiperecogênico, hipoecogênico e anecoico. Dicas importantes: quando houver dúvida se é uma tomografia ou uma ressonância magnética, deveremos lembrar que, na tomografia, o osso é sempre branco! Como diferenciar ponderações T1 e T2 de ressonância magnética? Na ponderação T1 da ressonância, brilham gordura, algumas fases de sangramento e proteína de alto peso molecular. Na ponderação T2, brilha a água (e tudo que é hidratado). Os autores

4 ÍNDICE 1. Métodos de imagem Radiografias (raios x) Radiografias contrastadas Ultrassonografia (USG) Tomografia computadorizada Ressonância magnética Neurorradiologia Anatomia radiológica básica Trauma (traumatismo cranioencefálico TCE) Alterações vasculares Neoplasias Alterações inflamatórias e infecciosas Cabeça e Pescoço Anatomia radiológica básica Trauma Alterações vasculares Alterações inflamatórias e infecciosas Doenças neoplásicas Tórax Anatomia radiológica básica Trauma Alterações vasculares Neoplasias Alterações inflamatórias e infecciosas Abdome Anatomia radiológica básica Trauma Alterações vasculares Neoplasias Alterações inflamatórias e infecciosas Abdome agudo obstrutivo Abdome agudo perfurativo Musculoesquelético Anatomia radiológica básica Trauma Alterações vasculares Neoplasias Alterações inflamatórias e infecciosas Ginecologia e Obstetrícia Anatomia radiológica básica Mama Gravidez

5 1 Métodos de imagem 1. Radiografias (raios x) Ao contrário do que muitos pensam, as radiografias simples continuam presentes e com um papel fundamental no diagnóstico e na avaliação clínica diária, sendo os exames de imagem mais solicitados. Modalidades como ultrassonografia (USG), Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) são complementares, e não excludentes, às radiografias. As indicações para as diversas radiografias que podem ser realizadas já foram discutidas no conjunto das especialidades clínicas. Algumas dicas gerais para auxílio na prática clínica: - Na dúvida de como solicitar ou que incidências podem auxiliar em um contexto clínico determinado, cheque se o serviço possui protocolos específicos já prontos ou converse com o radiologista do serviço; - Antes de solicitar o exame, cheque as condições clínicas do paciente e se há como ele ser posicionado para determinada incidência; - Radiografias ósseas básicas de extremidades usualmente seguem a lógica das incidências de AP + P (anteroposterior + perfil) para os ossos longos e AP + OBL (anteroposterior + oblíqua) para mãos e pés; - Radiografias de coluna são divididas por segmentos: cervical, torácica, lombar e sacral. As grafias básicas são AP + P, porém grafias oblíquas podem ser solicitadas para avaliação foraminal, e grafias dinâmicas (flexão e extensão), para a avaliação de instabilidades segmentares (listeses); - A incidência padronizada do tórax é realizada em PA (posteroanterior). A incidência em AP é realizada usualmente em pacientes acamados, à beira do leito. 2. Radiografias contrastadas Ao contrário das radiografias convencionais, as contrastadas estão, sim, caindo em desuso. A maioria das técnicas contrastadas foi substituída por outros métodos diagnósticos mais eficientes e acurados.

6 10 ATLAS DE RADIOLOGIA Para a realização desses exames, é utilizado um aparelho de fluoroscopia, também conhecido como raio x telecomandado, no qual as imagens obtidas são observadas em tempo real através de uma tela (mesmo princípio da escopia utilizada no centro cirúrgico ou nas intervenções endovasculares em centros de hemodinâmica). Ressalte-se, portanto, que a radiação à que o paciente é submetido nesses exames é superior à das radiografias convencionais e, em alguns exames, similar ao de uma TC. Figura 1 - Esofagograma: afilamento alongado e regular da metade distal do esôfago, com estase da coluna de bário (formação de nível hidroaéreo) demonstrando a dificuldade da progressão do contraste baritado pela área de estenose. O contorno regular da estenose fala a favor de etiologia não neoplásica Essa modalidade de imagem utiliza, basicamente, 2 tipos de contraste: - Bário (sulfato de bário): administrado por via oral em estudos radiográficos do trato gastrintestinal. Não deve ser utilizado em pacientes com suspeita de perfuração intestinal ou em quem sofreu cirurgia gastrintestinal recente, uma vez que o bário pode causar uma peritonite caso extravase para o interior da cavidade peritoneal; - Iodado (o mesmo utilizado na TC): administrado por via intravenosa, intrauterina, intratecal, na dacriocistografia e na sialografia, ou mesmo por via oral (esta última quando houver contraindicações ao bário). Alguns dos principais exames contrastados ainda realizados: - Dacriocistografia: avaliação das vias lacrimais excretoras; - Sialografia: avaliação dos canais salivares relacionados às parótidas e glândulas submandi-

7 7 Ginecologia e Obstetrícia Em Ginecologia, a Radiologia é aplicada principalmente ao estudo das mamas e da pelve. A mamografia é o principal exame de rastreio do câncer de mama e pode ser complementada com ultrassonografia (USG) e Ressonância Magnética (RM). O estudo dos órgãos ginecológicos localizados na pelve é realizado com a USG ou com a RM. A Tomografia Computadorizada (TC) tem pouca acurácia na avaliação dos órgãos pélvicos, sendo raramente indicada para esse fim. Para a avaliação da perviedade tubária, existe a histerossalpingografia, uma modalidade de radiografia contrastada em que se introduz contraste por meio do colo uterino, de forma a delinear a luz da cavidade endometrial e das tubas uterinas. Sua indicação restringe-se, basicamente, à pesquisa de infertilidade e avaliação após abortos espontâneos recorrentes. Em Obstetrícia, a imagem é basicamente toda centrada na USG. A RM fetal apresenta diversas aplicações, notadamente na avaliação de malformações. 1. Anatomia radiológica básica Figura 1 - Ultrassonografia pélvica por via transvaginal evidenciando o útero em corte sagital mediano

8 124 ATLAS DE RADIOLOGIA Figura 2 - Ultrassonografia pélvica por via transvaginal evidenciando o ovário esquerdo em cortes transverso e longitudinal; notar os pequenos focos anecoicos regulares que correspondem a pequenos cistos foliculares Para a avaliação da pelve feminina, a USG é um exame excelente e fornece dados precisos do útero (miométrio e endométrio) e dos ovários. Pode ser realizada por via suprapúbica (SP) ou transvaginal (TV), esta última mais sensível a quase todos os tipos de alterações pélvicas; no entanto, a USGTV não pode ser realizada em pacientes virgens. A USGSP deve ser feita com a bexiga cheia, enquanto a USGTV deve ser feita com a bexiga vazia. Outra das raras vantagens dessa via em relação à USGTV é a mensuração uterina em pacientes com útero volumoso por miomas. Figura 3 - Ultrassonografia pélvica por via transvaginal evidenciando o ovário esquerdo com cisto simples