Linfadenectomia Retroperitonial no Tumor Renal Localmente Avançado Papel Terapêutico ou Somente Prognóstico? Guilherme Godoy

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2 Linfadenectomia Retroperitonial no Tumor Renal Localmente Avançado Papel Terapêutico ou Somente Prognóstico? Guilherme Godoy TiSBU SP Professor Assistente Divisão de Uro-Oncologia Scott Department of Urology Baylor College of Medicine

3 Conflito de Interesse Nada a declarar

4 Introdução - Primeira Nefrectomia Radical Mortensen 1948 Mortensen H, J Urol Adição da Linfadenectomia Extendida de Retroperitônio Robson incidência de invasão linfonodal de 22,7% - aumento na sobrevida em 5 anos de 35% Robson CJ, Churchill BM, and Anderson W, J Urol Modelo de técnica cirúrgica vs. controvérsia quanto ao benefício (estadiamento somente ou terapêutico) - Heterogeneidade no padrão de disseminação sistêmica via linfática e hematogênica - Cenários: 1. Tumor localizado ct1-3 cn0 cm0 2. Tumor localmente avançado com cn+ e/ou M+

5 EORTC Primeiro e único estudo prospectivo - Incluiu 732 pacientes com tumor renal localizado e sem evidência de metástase linfonodal - Randomizado: Nefrectomia Radical + Linfadenectomia extendida (362) vs. Nefrectomia Radical (370) - Sem diferença quanto sobrevida global, progressão local ou à distância, e mortalidade Blom JH et al, Eur Urol 2009

6 EORTC Blom JH et al, Eur Urol 2009

7 EORTC Blom JH et al, Eur Urol 2009

8 EORTC Blom JH et al, Eur Urol 2009

9 Anatomia do vasos linfáticos - Variação no padrão de drenagem (ducto torácico, mesentéricos, celíacos, e contralaterais) - Linfonodos positivos à distância sem envolvimento dos linfonodo hilares (35-45%) - Fundamental importância na definição da técnica cirúrgica e extensão da dissecção Assouad J et al, Lymphology 2006 Assouad J et al, Eur J Cardiothorac Surg 2007 Crispen PL et al, Eur Urol 2011

10 Anatomia do vasos linfáticos R - Variação no padrão de drenagem (ducto torácico, mesentéricos, celíacos, e contralaterais) - Linfonodos positivos à distância sem envolvimento dos linfonodo hilares (35-45%) - Fundamental importância na definição da técnica cirúrgica e extensão da dissecção Assouad J et al, Lymphology 2006 Assouad J et al, Eur J Cardiothorac Surg 2007 Crispen PL et al, Eur Urol 2011

11 Anatomia do vasos linfáticos L - Variação no padrão de drenagem (ducto torácico, mesentéricos, celíacos, e contralaterais) - Linfonodos positivos à distância sem envolvimento dos linfonodo hilares (35-45%) - Fundamental importância na definição da técnica cirúrgica e extensão da dissecção Assouad J et al, Lymphology 2006 Assouad J et al, Eur J Cardiothorac Surg 2007 Crispen PL et al, Eur Urol 2011

12 Extensão da Linfadenectomia - Robson descreveu dissecção bilateral dos pilares diafragmáticos até a bifurcação da aorta - Herrlinger conceito de ressecção de doença micrometastática (OS 58% 66% 5yrs) (OS 40,9% 50,6% 10yrs) - Lateralidade: Rim Direito Hilares + Paracavais + Interaortocavais Rim Esquerdo Hilares + Para-aórticos - Crispen padrão modificado baixo poder de estadiamento dos LN hilares Crispen PL et al, Eur Urol 2011 Herrlinger A et al, J Urol 1991

13 Morbidade da Linfadenectomia - Procedimentos adicionais oportunidade para complicações - Linfocele - Ascite quilosa - Lesão vascular sangramento transfusão sanguínea - Lesão de orgãos vizinhos - Não há consenso na literatura LN aumentados vs. normais, extensão da dissecção, experiência - Laparoscopia

14 Papel no Estadiamento - Até 58% dos linfonodos clinicamente positivos são patologicamente negativos ( 1cm) Studer UE et al, J Urol Significante na presença de terapias sistêmicas mais efetivas e estudos clínicos

15 Papel no Estadiamento - Importante fator prognóstico (LN+ vs. LN-) de sobrevida global Blute ML et al, J Urol 2004

16 Papel no Estadiamento - Detecção de metastases linfonodais está diretamente ligada com a extensão da dissecção Kwon T et al, Urology 2011

17 Estratificação de Risco - Tipo histológico - Tamanho e estadio T + grau - Presença de componente sarcomatóide e/ou de necrose no tumor primário - Presença de sintomas clínicos, hematuria - cn+ - Nomogramas Europeu (Hutterer) + Mayo/MSKCC (Thompson) ideal in cn0 (linfadenopatia oculta) - Presença de linfadenopatia preoperatória e/ou intraoperatória Blute ML et al, J Urol 2004 Hutterer GC et al, Int J Cancer 2007 Thompson R et al, J Urol 2008

18 Estratificação de Risco Hutterer GC et al, Int J Cancer 2007

19 Cenários Doença Localizada ct1-2an0m0 - Na ausência de linfadenopatia preoperatória ou intraoperatória risco ~ 1-2% - Linfadenectomia não é necessária Blute ML et al, J Urol 2004 Blom JH et al, Eur Urol 2009 Pantuck AJ et al, J Urol 2001

20 Cenários Doença Localmente Avançada ct2b-4n0m0 (>10cm) - Talvez seja o grupo de maior benefício da linfadenectomia - Papel de estadiamento e possivelmente terapêutico cura em até 20% com involvimento linfonodal limitado (N+M0) Delacroix SE et al, J Urol 2011

21 Cenários Doença Localmente Avançada ct2b-4n0m0 (>10cm) - Talvez seja o grupo de maior benefício da linfadenectomia - Papel de estadiamento e possivelmente terapêutico cura em até 20% com involvimento linfonodal limitado (N+M0) - Linfadenectomia extendida seguindo template de cada lado - Estudos clínicos Delacroix SE et al, J Urol 2011

22 Cenários Doença Linfonodal ctany-n1m0 (pré ou intraoperatória) - Estudos retrospectivos mostrando sobrevida livre doença em 5 anos de % - Papel de estadiamento e possivelmente terapêutico nos casos sem doença sistêmica - Linfadenectomia extendida seguindo template de cada lado - Estudos clínicos Delacroix SE et al, J Urol 2011

23 Cenários Doença Linfonodal Recorrente - Estudos retrospectivos mostrando sobrevida livre doença em cerca de 33% - Linfadenectomia de salvação pode ter resultados terapêuticos de longa duração (metastasectomia) - Aconselhamento quanto à maior morbidade e risco cirúrgico - Linfadenectomia extendida seguindo template de cada lado Delacroix SE et al, J Urol 2011 Boorjian AS et al, J Urol 2008

24 Cenários Doença Metastática ctanynanym1 (cito redutora) - Maioria dos estudos retrospectivos da era da immunoterapia sugerem benefício - Novos estudos da era atual de terapia alvo com resultados similares - Linfadenectomia extendida, se factível e doença ressecável Vasselli JR et al, J Urol 2001 Pantuck AJ et al, J Urol 2003 Pantuck AJ et al, Cancer 2003 Lughezzani G et al, Cancer 2009

25 Conclusão - Área de controvérsia pela variabilidade da drenagem linfática e ausência de estudos clínicos randomizados - Papel prognóstico e estadiamento é claro cada vez mais importante com avanço do tratamento sistêmico - Papel terapêutico é muito provável: - Alto risco (>10cm, nomogramas, marcadores genéticos, radiogenomics, etc ) - e/ou presença de linfadenopatia (imagem ou intra-operatória) - Recorrência linfonodal isolada - Papel terapêutico provável: - Cito redução, se factível - Não é necessária em doença localizada de baixo risco e sem linfadenopatia - Quando indicada, dissecção sempre extendida seguindo template de cada lado

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