CORRELAÇÃO ENTRE A SOBREVIDA REAL E OS ESCORES DE TOKUHASHI E TOMITA EM METÁSTASES DE COLUNA VERTEBRAL

Transcrição

1 Artigo Original/Original Article/Artículo Original CORRELAÇÃO ENTRE A SOBREVIDA REAL E OS ESCORES DE TOKUHASHI E TOMITA EM METÁSTASES DE COLUNA VERTEBRAL CORRELATION BETWEEN ACTUAL SURVIVAL AND TOKUHASHI AND TOMITA SCORES IN SPINE METASTASES CORRELACIÓN ENTRE LA SUPERVIVENCIA REAL Y LAS PUNTUACIONES DE TOKUHASHI Y TOMITA EN LAS METÁSTASIS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Alexandre Henrique Silveira Bechara 1, André Frazão Rosa 1, Marcelo Ítalo Risso Neto 1, Marcos Antônio Tebet 1, Ivan Guidolin Veiga 1, Wagner Pasqualini 1, Paulo Tadeu Maia Cavali 1, Elcio Landim 1 RESUMO Objetivo: Avaliar a acurácia entre os escores de Tokuhashi e Tomita e a sobrevida real dos pacientes acometidos por metástase vertebral. Métodos: Foram avaliados retrospectivamente 45 pacientes com metástases vertebrais. Trinta e um pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico e a terapia adjuvante e 14 apenas receberam tratamento conservador (quimioterapia/radioterapia) ou paliativo/de suporte, dependendo da pontuação dos escores de Tokuhashi e Tomita. Resultados: No estudo, 80% dos pacientes eram do sexo feminino e a média de idade foi 57,8 anos (DP=11,3 anos). Os tumores primários mais encontrados foram de mama e próstata (68,9%). A acurácia da escala de Tokuhashi foi de 53,4% e a de Tomita, de 64,5%. A concentração dos acertos de classificação da escala de Tomita foi na categoria sobrevida > 12 meses (57,8%), enquanto a escala de Tokuhashi apresentou algum acerto nas demais categorias, < 6 meses (15,6%) e de 6 a 12 meses (2,2%). O tipo histológico do tumor primário foi a única variável que influenciou estatisticamente o tempo de sobrevida dos pacientes (p<01), sendo que pacientes com tumor de pulmão ou fígado (mais agressivos) apresentaram risco de vida 9,89 vezes maior que os pacientes com tumor primário de mama ou próstata (menos agressivos) (IC 95%: 3,10 a 31,57). Conclusão: Os escores de Tokuhashi e de Tomita apresentaram boa acurácia com relação à sobrevida real dos pacientes acometidos por metástases na coluna vertebral. Descritores: Coluna vertebral; Neoplasias; Metástase. ABSTRACT Objective: To evaluate the accuracy of the scores of Tokuhashi and Tomita and the actual survival of patients with vertebral metastases. Methods: A retrospective assessment of 45 patients with spinal metastases. Thirty-one patients underwent surgical treatment and adjuvant therapy and 14 received conservative treatment (chemotherapy/radiotherapy) or palliative/supportive, depending on the scores of Tokuhashi and Tomita. Results: In the study, 80% of patients were female and the mean age was 57.8 years (SD=11.3 years). The most frequent primary tumors were breast and prostate (68.9%). The accuracy of Tokuhashi scale was 53.4% and the Tomita, 64.5%. The concentration of Tomita range of correct classification was in the category of survival > 12 months (57.8%), while the Tokuhashi scale presented some adjustment in the other categories, < 6 months (15.6%) and 6 to 12 months (2.2%). The histological type of the primary tumor was the only variable that statistically influenced the survival time of patients (p<0.001), and patients with lung or liver tumor (most aggressive) presented a risk of death 9.89 times higher than patients with primary tumors of breast or prostate (less aggressive) (95% CI: 3.10 to 31.57). Conclusion: The Tokuhashi and Tomita scores showed good accuracy with respect to the actual survival of patients with tumor metastasis in the spine. Keywords: Spine; Neoplasms; Metastasis. RESUMEN Objetivo: Evaluar la exactitud de las puntuaciones de Tokuhashi y Tomita y la supervivencia real de pacientes con metástasis vertebrales. Métodos: Se evaluaron retrospectivamente 45 pacientes con metástasis vertebrales. Treinta y un pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico y terapia adyuvante y 14 recibieron sólo tratamiento conservador (quimioterapia/radioterapia) o paliativo/de apoyo, dependiendo de las puntuaciones de Tokuhashi y Tomita. Resultados: En el estudio, el 80% de los pacientes eran mujeres y edad media fue de 57,8 años (DE = 11,3 años). Los tumores primarios más frecuentes fueron mama y próstata (68,9%). La exactitud de la escala Tokuhashi fue de 53,4% y la de Tomita, de 64,5%. La concentración de aciertos de clasificación en la escala de Tomita fue en la categoría de supervivencia > 12 meses (57,8%), mientras que la escala Tokuhashi presentó algunos ajustes en las otras categorías < 6 meses (15,6%) y de 6 a 12 meses (2,2%). El tipo histológico del tumor primario fue la única variable que influyó estadísticamente el tiempo de supervivencia de los pacientes (p < 01), y los pacientes con tumor de pulmón o hígado (más agresivos) presentaron riesgo de vida 9,89 veces mayor que los pacientes con tumores primarios de mama o de próstata (menos agresivos) (IC del 95%: 3,10 a 31,57). Conclusión: Las puntuaciones de Tokuhashi y Tomita mostraron una buena precisión con respecto a la supervivencia real de pacientes con metástasis en la columna vertebral. Descriptores: Columna vertebral; Neoplasias; Metástasis. INTRODUÇÃO A coluna vertebral é o local mais comum de metástase óssea. Entre 30% a 70% dos pacientes com câncer terão evidência de metástases na coluna em exames de necropsia. 1 Os tumores mais comuns que produzem metástases para a coluna vertebral são: mama, pulmão, rim, próstata, tireóide, melanoma, linfoma e coloretal. A maior parte das metástases ocorrem na coluna torácica (70%), seguido pela lombar (20%) e pela cervical (10%). Metástases 1. Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Campinas, SP, Brasil. Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia da Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. Correspondência: Rua Tessália Vieira de Camargo, 126. Cidade Universitária Zeferino Vaz. Campinas - SP, Brasil alebechara@hotmail.com Recebido em 03/03/2015, aceito em 18/04/

2 AVALIAÇÃO DA REAL SOBREVIDA E DOS ESCORES DE TOKUHASHI E TOMITA NA METÁSTASE PARA A COLUNA VERTEBRAL 139 múltiplas e não contíguas são encontrados em 10% a 38% de casos. 1 As metástases na coluna vertebral podem gerar problemas clínicos significativos aos pacientes, incluindo dor e sintomas neurológicos. A dor pode ser um efeito direto, pela resposta inflamatória local ou indireto, devido a instabilidade e/ou fratura gerada pela própria metástase. Da mesma forma, os sintomas neurológicos de compressão medular ou radicular são causados diretamente pela massa tumoral ou indiretamente pela fratura ou deformidade causada pela instabilidade. Em torno de 10% dos pacientes portadores de algum tipo de tumor desenvolvem compressão neurológica devido a metástases para a coluna vertebral. 2 A incidência de metástases na coluna vertebral está aumentando. Fatores como o envelhecimento populacional e as melhorias no tratamento médico dos carcinomas, que aumentam a sobrevida dos doentes, contribuem para que mais pacientes desenvolvam doença metastática. 3 Com melhorias na quimioterapia, radioterapia e terapia hormonal, a expectativa de vida dos pacientes aumentaram. As técnicas cirúrgicas também progrediram, juntamente com os avanços da tecnologia, permitindo que o cirurgião trate as metástases na coluna vertebral de forma mais eficaz. 4 O papel da cirurgia para os tumores metastáticos da coluna vertebral é sempre um ponto de discussão, pois a cirurgia pode melhorar a instabilidade mecânica, a compressão da medula e a dor, mas ainda, existe dúvida quanto ao papel da cirurgia em aumentar a sobrevida. No passado, técnicas de descompressão sem estabilização culminaram em um resultado pior quando comparado ao tratamento com radioterapia. Assim, pode-se acreditar que a radioterapia é a opção preferida quando comparada a cirurgia para determinados carcinomas. Entretanto, evidências recentes mostram que a cirurgia moderna (incluindo abordagens anteriores e posteriores com estabilização) gera resultados melhores do que a radioterapia isolada, e que a qualidade de vida dos pacientes também aumenta. 5,6 No entanto, ao decidir pelo tratamento cirúrgico, é preciso lembrar que a maioria dos pacientes com tumores metastáticos da coluna vertebral tem uma expectativa de vida que é regida pelo sítio do tumor primário e pelo estadiamento, que gera em torno de 1 a 2 anos de sobrevida, pois a metástase tumoral em si, indica estágio já avançado da doença. Portanto, a cirurgia não deve prejudicar a qualidade de vida restante. A taxa de complicação da cirurgia pode ser elevada (20-30%) e isso deve ser levado em conta na escolha terapêutica. Isso se aplica especialmente as cirurgias complexas como as ressecções em bloco, que estão associadas ao aumento da morbimortalidade quando comparada a procedimentos mais simples, como as ressecções paliativas. Embora atualmente a cirurgia seja considerada o tratamento preferido para metástases na coluna vertebral, são necessárias mais provas para definir o papel e as indicações das várias técnicas cirúrgicas e de novos tratamentos mais radicais disponíveis. 2 Foram elaborados alguns escores de sobrevida, dentre esses, os desenvolvidos por Tokuhashi et al. 7,8 e por Tomita et al. 9 Esses escores são ferramentas utilizadas com o intuito de auxiliar o melhor tratamento, baseado no tempo médio de sobrevida, para os pacientes portadores de metástases para a coluna vertebral. O objetivo desse estudo foi avaliar a acurácia entre os escores de Tokuhashi e Tomita com a sobrevida real dos pacientes acometidos por metástases para a coluna vertebral. MATERIAIS E MÉTODOS Foram avaliados, retrospectivamente, após liberação do Comitê de Ética da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil, 45 pacientes portadores de metástases para a coluna vertebral acompanhados no ambulatório de Cirurgia da Coluna do Departamento de Ortopedia da UNICAMP. Desses 45 pacientes, 31 foram submetidos a abordagem cirúrgica e a terapia adjuvante-quimioterapia e/ou radioterapia- e 14 pacientes foram acompanhamento apenas com tratamento adjuvante (quimioterapia e/ou radioterapia) ou paliativo/suporte, de acordo com a pontuação dos escores de Tokuhashi e de Tomita. Foram incluídos neste estudo, pacientes portadores de metástase para a coluna que foram avaliados por radiografias, tomografia axial computadorizada e ressonância magnética de toda coluna vertebral, além de cintilografia óssea, tomografia computadorizada tórax, abdômen e crânio. Esses exames foram padronizados para realizar o diagnóstico e estadiamento dos mesmos. Foram excluídos os pacientes com prontuários incompletos, em que não foram avaliados os escores de Tokuhashi e de Tomita. O tempo mínimo de seguimento foi de 1 ano. O escore de Tokuhashi foi desenvolvido para indicar o tipo de tratamento em lesões metastáticas da coluna vertebral, levando em conta os seguintes critérios: 1) Condição geral do paciente, segundo Karnofsky e Young 10 : ruim, 0 ponto; moderada 1 ponto e boa, 2 pontos; 2) Número de metástases ósseas extra-espinhais: maior ou igual a três, 0 pontos; uma ou duas, 1 ponto e nenhuma, 2 pontos; 3) Número de metástases vertebrais: maior ou igual a três, 0 pontos; duas, 1 ponto e uma, 2 pontos; 4) Ressecabilidade de metástases em órgãos nobres: irressecável, 0 pontos; ressecável, 1 ponto e ausente, 2 pontos; 5) Sítio primário do tumor: pulmão e estômago, 0 pontos; rim, fígado e útero, 1 ponto e tireoide, próstata, mama, reto, outros e não-identificados, 2 pontos; e 6) Comprometimento neurológico medular: completo, 0 pontos, incompleto, 1 ponto e ausente, 2 pontos. Para cada um dos critérios é dada uma nota de 0 a 2, totalizando com os seis parâmetros, portanto, 12 pontos. 7 Posteriormente, o autor modificou o escore, alterando o parâmetro sítio primário do tumor, que agora varia de 0 a 5 pontos, em virtude da relevância do mesmo no prognóstico destes pacientes. 8 Após esta modificação a nova pontuação ficou da seguinte forma: pulmão, osteossarcoma (que apesar de tumor primário ósseo foi incluído na nova lista), estômago, bexiga, esôfago e pâncreas, 0 pontos; fígado, ureter e não identificados, 1 ponto; outros, 2 pontos; rim e útero, 3 pontos; reto, 4 pontos; e tireóide, mama, próstata e carcinóide, 5 pontos. No presente estudo, foi utilizado o escore revisado de Tokuhashi.(Tabela 1) Tokuhashi et al. 8 com base nestes índices, indicam, respectivamente, o prognóstico e a opção de tratamento nestes pacientes: a) 0 a 8 pontos, prognóstico de até 6 meses, tratamento conservador ou paliativo em casos isolados; b) 9 a 11 pontos, prognóstico Tabela 1. Escala de Tokuhashi et al. Caracteristica Pontos 1 - Condição geral (performance status) Ruim (PS 10%-40%) 0 Moderada (PS 50%-70%) 1 Grave (PS 80%-100%) Meta extra vertebral Meta vertebral Meta visceral Não removível 0 Removível 1 nenhuma Sítio primário Pulmão, osteossarcoma, estômago bexiga,esôfago e pâncreas 0 Fígado, vesícula biliar, desconhecido 1 Outros 2 Rim, ureter 3 Reto 4 Tireoide, mama, próstata, tumor carcinoide 5

3 140 maior de 6 meses, tratamento paliativo ou cirurgia excisional em casos de lesão única e sem metástases para órgãos nobres; c) 12 a 15 pontos, prognóstico maior de 1 ano, tratamento com cirurgia excisional. (Tabela 2) O escore de Tomita et al. 9 usa uma pontuação segundo três fatores prognósticos: 1) Grau de malignidade do tumor primário de acordo com o crescimento (lento, 1 ponto; moderado, 2 pontos e rápido, 4 pontos); 2) Presença de metástase visceral (sem metástase, 0 ponto; tratável, 2 pontos; intratável, 4 pontos); e 3) Presença de metástase óssea (solitária ou isolada, 1 ponto; múltipla, 2 pontos). A soma total pode variar entre 2 e 10 pontos. (Tabela 3) De acordo com Tomita et al. 9 a estratégia de tratamento será: a) 2 a 3 pontos, excisão ampla ou marginal para controle local a longo prazo; b) 4 a 5 pontos, excisão marginal ou intralesional para controle local a médio prazo; c) 6 a 7 pontos, cirurgia paliativa para controle a curto prazo; d) 8 a 10 pontos, tratamento não-cirúrgico. (Tabela 4) De acordo com o estudo de Tomita et al. 9 pacientes com pontuação entre 2-3 apresentaram média de sobrevida de 38,2 meses; pontuação entre 4-5 pontos sobrevida média de 21,5 meses; entre 6-7 pontos sobrevida de 10,1 meses e pontuação entre 8-10 pontos sobrevida média de 5,3 meses. Diante disso, para padronizarmos a escala de Tomita em relação a escala de Tokuhashi, pacientes que apresentaram pontuação entre 2-5 pontos como sobrevida média maior que 12 meses; entre 6-7 pontos sobrevida média de 6 a 12 meses e pontuação 8-10 pontos sobrevida média menor que 6 meses. Dessa forma os pacientes foram categorizados em três grupos de acordo com a pontuação: Tokuhashi 0-8 pontos ( Grupo 1); 9-11 pontos ( Grupo 2); e pontos (Grupo 3); Tomita 8-10 pontos Tabela 2.Prognóstico e tratamento de acordo com Tokuhashi et al. Resultado Prognóstico Tratamento 0 a 8 pontos 6 meses Conservador 9 a 11 pontos 6-12 meses Paliativo ou Excisional 12 a 15 pontos mais d 12 meses Excisional Tabela 3. Escala de Tomita et al. Nota Grau de malignidade Lento 1 Moderado 2 Rápido 4 Metástase Visceral Ausente 0 Tratável 2 Intrateavel 4 Metástase óssea Solitária 1 Multipla 2 Tabela 4. Prognóstico e tratamento de acordo com a escala de Tomita et al. Resultado Estratégia de tratamento 2-3 pontos Excisão ampla ou marginal, controle a longo prazo. 4-5 pontos Excisão marginal ou intra-lesional, contole a médio prazo. 6-7 pontos Cirurgia paliativa,controle a curto prazo pontos Tratamento não cirurgico. (Grupo 1); 6-7 pontos ( Grupo 2); e 2-5 pontos ( Grupo 3). Da mesma forma, o tempo de sobrevida real dos pacientes foram categorizados em três grupos: sobrevida < 6meses (Grupo 1), 6-12 meses (Grupo 2) e sobrevida > 12 meses (Grupo 3). Assim, avaliamos a concordância dos escores de Tokuhashi e de Tomita categorizados em grupos com o grupo ao qual a real sobrevida se encaixa. RESULTADOS Foram selecionados 45 pacientes portadores de doença metastática para coluna vertebral. Os pacientes foram classificados em três grupos- Grupo 1(< 6 meses de sobrevida), Grupo 2 (6-12 meses de sobrevida) e Grupo 3 (> 12 meses de sobrevida)- segundo as escalas de Tokuhashi e de Tomita; os mesmos foram seguidos para avaliar o tempo real de sobrevida. Assim, foi possível verificar se as escalas desenvolvidas por Tokuhashi et al. 8 e por Tomita et al. 9 apresentam acurácia com a real sobrevida dos pacientes e verificar se as características dos pacientes- sexo, idade, sítio tumor primário e cirurgia- influenciaram na sobrevida de pacientes com tumor metastático para a coluna vertebral. Foram descritas as características pessoais e do diagnóstico com uso de medidas resumo (média, desvio padrão) para a idade e frequências absolutas e relativas para o sexo e o tipo histológico do tumor primário e, a realização ou não de cirurgia. Nove pacientes apresentaram déficit neurológico, sendo quatro desses por metástase de carcinoma de mama (Frankel D); um por carcinoma epidermoide de útero (Frankel D); um por carcinoma de próstata (Frankel C); um por carcinoma gástrico (Frankel C) e dois por carcinoma pulmão (Frankel B). Foram calculadas as acurácias com os respectivos intervalos com 95% de confiança das escalas com os grupos de sobrevida real. O tempo médio de sobrevida dos pacientes foi estimado com uso da função Kaplan-Meier, 11 segundo sexo, faixa etária, sítio do tumor primário e realização ou não de cirurgia. Comparados entre as categorias com uso do teste log-rank, 11 foi calculado o tempo médio de sobrevida na impossibilidade do cálculo do tempo mediano devido ao baixo número de óbitos em determinadas categorias. Foram estimados os Hazard Ratio (HR) com os respectivos intervalos com 95% de confiança com uso da regressão de Cox bivariada e estimado o modelo conjunto com uso da regressão de Cox múltipla para estimar o risco de óbito entre as categorias. Os testes foram realizados com nível de significância de 5%. A Tabela 5 mostra que a maioria dos pacientes do estudo é do sexo feminino (80%), com idade média de 57,8 anos (DP=11,3 anos) e os tumores primários foram divididos de acordo com a agressividade. Os menos agressivos(mama e próstata) correspondendo a 68,9% e mais agressivos (pulmão e fígado) correspondendo a 13,3% e os demais tumores correspondendo a 17,8% do total dos pacientes selecionados. Além disso, praticamente 69% dos pacientes fizeram cirurgia. A Tabela 6 mostra que a acurácia da escala de Tokuhashi foi de 53,4% e a de Tomita 64,5%. Observou-se que a escala de Tomita Tabela 5. Descrição das características dos pacientes do estudo. Variável Descrição (N = 45) Sexo, n (%) Feminino 36 (80) Masculino 9 (20) Idade (anos) média (DP) 57,8 (11,3) Tumor primário, n (%) Mama + Próstata 31 (68,9) Pulmão + Fígado 6 (13,3) Outros 8 (17,8) Cirurgia, n (%) Não 14 (31,1) Sim 31 (68,9)

4 AVALIAÇÃO DA REAL SOBREVIDA E DOS ESCORES DE TOKUHASHI E TOMITA NA METÁSTASE PARA A COLUNA VERTEBRAL 141 Tabela 6. Descrição da sobrevida real dos pacientes e segundo as escalas e resultado a acurácia das escalas. Sobrevida Escalas < 6 meses 6 a 12 meses > 12 meses Total Acurácia (IC 95%) n % n % n % n % Tokuhashi 53,4 (38,8; 68,0) < 6 meses 7 15,6 1 2,2 5 11, ,9 6 a 12 meses 3 6,7 1 2, ,9 > 12 meses 0 3 6, , ,2 Tomita 64,5 (50,5; 78,5) < 6 meses 3 6, ,2 4 8,9 6 a 12 meses ,7 3 6,7 > 12 meses 7 15,6 5 11, , ,4 Total 10 22,2 5 11, , apresentou acurácia um pouco superior que a escala de Tokuhashi. A concentração dos acertos de categorização da escala de Tomita foi na sobrevida >12 meses (57,8%), enquanto a escala de Tokuhashi apresentou algum acerto nas demais categorias, <6 meses (15,6%) e de 6 a 12 meses (2,2%). As Figuras 1 a 4 sugerem que apenas o tipo histológico do tumor primário( mama + próstata) influencia na sobrevida dos pacientes dentre as variáveis avaliadas. A Tabela 7 mostra que o tipo histológico do tumor primário foi a única variável que influenciou estatisticamente no tempo de sobrevida dos pacientes (p < 01), sendo que pacientes com tumor de pulmão ou fígado( mais agressivos) apresentaram risco de morte 9,89 vezes o risco dos pacientes com tumor primário de mama ou próstata(menos agressivo) (IC95%: 3,10 a 31,57). Faixa etária < 60 anos 60 anos ou mais DISCUSSÃO A coluna vertebral é o sitio mais comum de metástases tumoral para os ossos. A incidência de metástases tumorais está aumentando devido ao envelhecimento da população, ao aumento da expectativa de vida e a melhora do tratamento medicamentoso dos tumores primários com o uso da quimioterapia, radioterapia e hormônio terapia Os tumores que mais comumente geram metástases para a coluna vertebral são: mama, pulmão, rim, próstata, tireóide, melanoma, linfoma e coloretal A presença de metástases ósseas para a coluna vertebral, muitas vezes indica que a doença do sítio primário é incurável, no entanto, com melhores terapias adjuvantes, pacientes com metástases estão vivendo por longos períodos após diagnóstico. 18 Sexo Feminino Masculino Figura 1. Função Kaplan-Meier da sobrevida dos pacientes segundo sexo. Figura 2. Função Kaplan-Meier da sobrevida dos pacientes segundo faixa etária. Tumor primário Mama + Próstata Púlmão + Fígado Outros Figura 3. Função Kaplan-Meier da sobrevida dos pacientes segundo tumor primário. Algumas classificações prognósticas são utilizadas para guiar o tratamento dos pacientes acometidos por doença metastática da coluna vertebral sobre a melhor opção terapêutica. Dentre elas podemos citar: Tokuhashi et al. 7,8 Sioutos et al., 19 Van der Linden et al., 20 Tomita et al. 9 e Bauer et al. 21,22 No presente estudo foi utilizada a classificação desenvolvida por Tokuhashi et al. 8 modificado e a de Tomita et al. 9 Tokuhashi et al. 8 descreveram um sistema de avaliação prognóstica dos tumores metastáticos para a coluna vertebral baseado

5 142 Não Sim Cirurgia Figura 4. Função Kaplan-Meier da sobrevida dos pacientes segundo realização de cirurgia. em seis variáveis: sitio primário do tumor, presença ou ausência de paralisia, status de performance clinica de Karnofsky, número de metástases ósseas extra-espinhal, número de metástases vertebrais e metástases viscerais Esses seis fatores são avaliados em conjunto produzindo valores que variam de 0-15 pontos, sendo zero indicando prognóstico ruim e 15 bom prognóstico. (Tabela 2) Interessante salientar que Tokuhashi et al. 8 considera o déficit neurológico um importante fator prognóstico de sobrevida. Tomita et al. 9 estudaram alguns fatores prognósticos para as metástases tumorais para descrever um sistema baseado em três fatores: a taxa de crescimento do tumor primário, número de metástases ósseas e número de metástases viscerais. (Tabela 3) Esses três fatores são avaliados em conjunto, gerando um valor de escore que varia de 2-10 pontos, respectivamente de bom a um mal prognostico. (Tabela 4) O sítio do tumor primário é considerado tanto pela escala de Tomita quanto na de Tokuhashi o fator prognóstico de maior importância. Segundo Tomita et al. 9 as metástases de mama, próstata, tireoide são as que permitem maior sobrevida. De acordo com a escala de Tokuhashi modificada os tumores menos agressivos; como mama, próstata, tireoide e tumor carcinoide ganham cinco pontos. Já tumores mais agressivos como pulmão, osteossarcoma, esôfago e pâncreas ganham 0 pontos, piorando a sobrevida do doente. 8 O presente estudo está de acordo com essas informações, tendo em vista que os portadoras de metástase de mama ou próstata, considerados como tipo histológico menos agressivo, apresentaram maior sobrevida, quando comparadas aos pacientes portadores de tumores mais agressivos como pulmão e fígado. (Tabela 7 e Figura 3) Em outro estudo, Enkaoua et al. 23 relata que os pacientes que apresentam metástase vertebral na qual não se sabe a origem do sítio primário apresentaram pior prognóstico de sobrevida. Descreve ainda, que o déficit neurológico não deve ser considerando como fator prognóstico de sobrevida, pois o mesmo se resolve com a descompressão e está relacionado com a velocidade de crescimento tumoral. No entanto, Tokuhashi et al. 9 considera o déficit neurológico como fator prognóstico isolado a ser considerado, sendo, dessa forma, pontuado na escala de avaliação descrita por ele. Em nossa avaliação nove pacientes apresentaram déficit neurológico, sendo quatro desses por metástase de carcinoma de mama (Frankel D); um por carcinoma epidermoide de útero (Frankel D); um por carcinoma de próstata( Frankel C); um por carcinoma gástrico( Frankel C) e dois por carcinoma pulmão( Frankel B). Os pacientes portadores de metástase por adenocarcinoma pulmão vieram a óbito antes de qualquer recuperação neurológica; os demais conseguiram recuperar o déficit neurológico. Zou et al. 24 relata uma diferenciação em relação a análise dos escores de Tomita e de Tokuhashi. Segundo esse estudo, o escore de Tokuhashi et al. 7,8 se correlaciona melhor para a análise de sobrevida a curto prazo, já o escore de Tomita et al. 9 se correlaciona melhor com a sobrevida a longo prazo. Essa informação está de acordo com o presente estudo, pois observou-se que a concentração dos acertos de categorização da escala de Tomita foi na sobrevida >12 meses (57,8%)- longo prazo, enquanto a escala de Tokuhashi apresentou algum acerto nas demais categorias, <6 meses (15,6%) e de 6 a 12 meses (2,2%)- curto e médio prazo respectivamente. Tabela 7. Estimativas dos tempos médios de sobrevida dos pacientes segundo as caractereisticas de interesse e resultado dos testes comparativos. Variável Tempo médio estimado (meses) IC (95%) IC (95%) HR Inferior Superior Inferior Superior Óbitos Total % p Sexo 99 Feminino 42,28 28,15 56, ,6 Masculino 39,22 13,02 65,43 1,21 5 3, ,6 Faixa etária 0,104 < 60 anos 31,10 16,58 45, ,0 60 anos ou mais 51 33,59 68,43 0,51 2 1, TU primário <01 Mama + Próstata 45,27 32,14 58, ,4 Pulmão + Fígado 3,00 0,57 5,43 9,89 3,10 31, Outros 44,25 11,70 76,80 1,39 6 4, Cirurgia 50 Não 22,46 11,66 33, Sim 45,99 31, , ,1 Total 42,38 29,37 55, ,6

6 AVALIAÇÃO DA REAL SOBREVIDA E DOS ESCORES DE TOKUHASHI E TOMITA NA METÁSTASE PARA A COLUNA VERTEBRAL 143 Diante da dúvida em relação a sobrevida dos pacientes portadores de metástase para a coluna vertebral, indicação para abordagem cirúrgica ou paliativa nesse grupo de pacientes é sempre um tema de discussão para os especialistas que precisam indicar o melhor tratamento. O controle dos sintomas e um nível satisfatório de função pode permitir a um paciente voltar para casa e minimizar os custos e o estresse físico e psicológico de uma internação hospitalar. Além disso, a intervenção cirúrgica apresenta riscos; e prever como os pacientes irão evoluir após a intervenção cirúrgica é o primeiro passo para decidir o melhor tratamento. CONCLUSÃO Os escores de Tokuhashi e de Tomita apresentaram boa acurácia com a real sobrevida dos pacientes acometidos por metástase tumoral para a coluna vertebral. Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo. REFERÊNCIAS 1. Falicov A, Fisher CG, Sparkes J, Boyd MC, Wing PC, Dvorak MF. Impact of surgical intervention on quality of life in patients with spinal metastases. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(24): Aebi M. Spinal metastasis in the elderly. Eur Spine J. 2003;12(Suppl 2):S Hatrick NC, Lucas JD, Timothy AR, Smith MA. The surgical treatment of metastatic disease of the spine. Radiother Oncol. 2000;56(3): Ibrahim A, Crockard A, Antonietti P, Boriani S, Bünger C, Gasbarrini A, et al. Does spinal surgery improve the quality of life for those with extradural (spinal) osseous metastases? An international multicenter prospective observational study of 223 patients. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March J Neurosurg Spine. 2008;8(3): Wise JJ, Fischgrund JS, Herkowitz HN, Montgomery D, Kurz LT. Complication, survival rates, and risk factors of surgery for metastatic disease of the spine. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(18): Wai EK, Finkelstein JA, Tangente RP, Holden L, Chow E, Ford M, et al. Quality of life in surgical treatment of metastatic spine disease. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(5): Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Toriyama S, Kawano H, Ohsaka S. Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine (Phila Pa 1976). 1990;15(11): Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, Oshima M, Ryu J. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(19): Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, Yoshida A, Murakami H, Akamaru T. Surgical strategy for spinal metastases. Spine (Phila Pa 1976) Feb 1;26(3): Karnofsky DA, Young CW. Comparative aspects of the pharmacology of the antimetabolites. Fed Proc. 1967;26(4): Kleinbaum DG. Survival analysis: a self-learning text. New York: Springer-Verlag; Weigel B, Maghsudi M, Neumann C, Kretschmer R, Müller FJ, Nerlich M. Surgical management of symptomatic spinal metastases. Postoperative outcome and quality of life. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(21): Galasko CS, Norris HE, Crank S. Spinal instability secondary to metastatic cancer. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(4): Harrington KD. Metastatic disease of the spine. J Bone Joint Surg Am (7): Schaberg J, Gainor BJ. A profile of metastatic carcinoma of the spine. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(1): Viadana E, Cotter R, Pickren JW, Bross ID. An autopsy study of metastatic sites of breast cancer. Cancer Res. 1973;33(1): Delea T, Langer C, McKiernan J, Liss M, Edelsberg J, Brandman J, et al. The cost of treatment of skeletal-related events in patients with bone metastases from lung cancer. Oncology. 2004;67(5-6): Choi D, Crockard A, Bunger C, Harms J, Kawahara N, Mazel C, et al. Review of metastatic spine tumour classification and indications for surgery: the consensus statement of the Global Spine Tumour Study Group. Eur Spine J. 2010;19(2): Sioutos PJ, Arbit E, Meshulam CF, Galicich JH. Spinal metastases from solid tumors. Analysis of factors affecting survival. Cancer. 1995;76(8): van der Linden YM, Dijkstra SP, Vonk EJ, Marijnen CA, Leer JW. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer. 2005;103(2): Bauer H, Tomita K, Kawahara N, Abdel-Wanis ME, Murakami H. Surgical strategy for spinal metastases. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(10): Bauer HC, Wedin R. Survival after surgery for spinal and extremity metastases. Prognostication in 241 patients. Acta Orthop Scand. 1995;66(2): Enkaoua EA, Doursounian L, Chatellier G, Mabesoone F, Aimard T, Saillant G. Vertebral metastases: a critical appreciation of the preoperative prognostic tokuhashi score in a series of 71 cases. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(19): Zou XN, Grejs A, Li HS, Høy K, Hansen ES, Bünger C. Estimation of life expectancy for selecting surgical procedure and predicting prognosis of extradural spinal metastases. Ai Zheng. 2006;25(11):