Reunião de casos clínicos

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Leandro Canedo de Caminha
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1 Reunião de casos clínicos RM Dr Ênio Tadashi Setogutti Dr Gustavo Jardim Dalle Grave Março 2013

2 CASO CLINICO - 1 Paciente sexo feminino, 52 anos, HIV +, com dor intensa em região lombar, dificuldade para deambular e parestesias em membros inferiores. Suspeita de espondilodiscite. ACHADOS PRINCIPAIS (1): -Edema envolvendo superfícies discais dos corpos vertebrais de L5 e S1, com impregnação periférica pelo meio de contraste. -Extensa coleção epidural intra-canal de D11 a L5, com intensa impregnação periférica ao meio de contraste, posteriormente ao saco dural (abscesso epidural). -- Medula terminal reduzida de calibre e deslocada anteriormente.

ACHADOS PRINCIPAIS (1): -Edema envolvendo superfícies discais dos corpos vertebrais de L5 e S1, com impregnação periférica pelo meio de

3 CASO CLINICO - 2 Paciente sexo masculino, 70 anos, lombalgia crônica com limitação funcional e intensificação do quadro com dor e importante emagrecimento nos últimos 2 meses. T1 STIR ACHADOS PRINCIPAIS (2): - Extenso edema comprometendo a medular óssea dos corpos vertebrais de L1 e L2, com impregnação pelo meio de contraste. - Coleções líquidas no espaço intersomático L1-L2 e espaço epidural contíguo, com intensa impregnação periférica ao meio de contraste (espondilodiscite com abscesso epidural associado). -Coleção determina redução da amplitude do canal e impressão sobre a face ventral do saco dural. - Alterações degenerativas envolvendo demais níveis, com redução do espaço discal, abaulamentos / protrusões discais, osteófitos e áreas de substituição gordurosa junto às superfícies discais dos corpos vertebrais.

- Coleções líquidas no espaço intersomático L1-L2 e espaço epidural contíguo, com intensa impregnação periférica ao meio de contraste (espondilodiscite com abscesso epidural associado).

4 ABSCESSO EPIDURAL CARACTERISTICAS GERAIS: -Febre, dor e sensibilidade espinhal aguda ou subaguda - Radiculopatia, paresias, parestesias, controle vesical e TGI - DICA: achados de espondilodiscite / coleções adjacentes - torácica baixa e lombar > cervical e torácica alta - Epidural posterior (80%), anterior (20%), - circunferencial (caudal a S2) RX: não visualizado / achados de espondilodiscite (irregularidade e destruição da placa terminal, redução do espaço discal) TC: massa epidural com realce, determinando estreitamento do canal RM: - T1: hipo a iso -T2: hiper -T1 com contraste: - FLEGMÃO: realce homogêneo ou heterogêneo - ABSCESSO NECRÓTICO: realce periférico - DWI: restrição -T2* GRE: iso a hiper -Saturação de gordura (STIR / T2 FS / T1 FS C+): suprime o sinal medular e da gordura epidural -Alteração de sinal na medula por compressão, isquemia ou infecção direta - Realce epidural persistente sem efeito de massa no seguimento: tecido de granulação ou fibrose

(irregularidade e destruição da placa terminal, redução do espaço discal) TC: massa epidural com realce, determinando estreitamento do canal RM: - T1: hipo a iso -T2: hiper -T1 com contraste: -

5 ABSCESSO EPIDURAL ETIOLOGIA: % dos casos Staphylococcus aureus - 25% Mycobacterium tuberculosis - Fúngico menos comum - FATORES PREDISPONENTES: * drogadição (EV) * imunocomprometidos * DM, IRC, alcoolismo, neoplasias Todas idades Pico 6a e 7a décadas Mais em mulheres 2,8 casos por Mortalidade 12-30% Antibiotico + descompressão Dorsal > Ventral (paraplegia) PARTICULARIDADES: - pode estender-se ao longo de muitos segmentos - Discite adjacente, osteomielite vertebral (ANTERIOR,ventral). - Hematogênica(TGI, TGU, Pulm, Cardíaco, muco-cutâneo) (POSTERIOR,dorsal). - Inoculação direta: trauma penetrante, intervenção, procedimentos diagnósticos * risco 5% anestesia epidural, especialmente se mantido cateter). * hematoma epidural pós-trauma pode infectar - Infecção paraespinhal adjacente (diverticulite, apendicite, pielonefrite). - Extensão epidural abaixo do ligamento longitudinal anterior (Ex TB). Espaço epidural posterior e lateral a medula, mais largo na lombo-sacra, gordura + artérias + plexo venoso espaço potencial: anteriormente a dura é fracamente aderida aos corpos vertebrais

000 Mortalidade 12-30% Antibiotico + descompressão Dorsal > Ventral (paraplegia) PARTICULARIDADES: - pode estender-se ao longo de muitos segmentos - Discite adjacente, osteomielite vertebral

6 ESPONDILODISCITE piogênica *Infecção bacteriana supurativa da vértebra e disco intervertebral Distribuição bimodal (pediátrico e 6-7a décadas) Lombar (48%) > torácica (35%) > cervical (6,5%) Medular óssea em hipo T1 + perda da definição da placa terminal RM (disco, medular óssea, abscesso e flegmão): T1: hipo T2/STIR: hiper DWI: restrição se agudo C+: realce Morfologia: Redução do espaço discal / colapso Destruição cortical da placa terminal Alteração sinal discal Aumento partes moles ou coleção paraespinhal / epidural Estreitamento variável do canal

medular óssea, abscesso e flegmão): T1: hipo T2/STIR: hiper DWI: restrição se agudo C+: realce Morfologia: Redução do espaço discal /

7 ESPONDILODISCITE E PEQUENAS COLEÇÕES EPIDURAIS

8 ESPONDILODISCITE COM VOLUMOSOS ABSCESSOS

9 ESPONDILODISCITE X MODIC I

10 Alterações degenerativas - MODIC Alterações degenerativas frequentemente levam a alterações na intensidade de sinal na medular óssea e osso subcondral. Segundo classificação de Modic: Tipo I: - T1: hipo - T2: hiper (padrão de edema / inflamação aguda ou sub-aguda) Agudo, pode evoluir para II em 1-2 anos. Histopatologicamente corresponde a irregularidades e fissuras dos platôs vertebrais e tecido fibroso com edema da medular óssea. Pode ocorrer realce ao meio de contraste, podendo inclusive envolver o disco / diferenciar de espondilodiscite. Tipo II: - T1: hiper - T2: hiper ou iso (substituição da medular óssea por gordura) Tipo III: - T1: hipo - T2: hipo (esclerose reativa / ausência de tecido medular)

Histopatologicamente corresponde a irregularidades e fissuras dos platôs vertebrais e tecido fibroso com edema da medular óssea.

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