Imagem da Semana: Radiografia e Ressonância Magnética (RM)

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1 Imagem da Semana: Radiografia e Ressonância Magnética (RM) Imagem 01. Radiografia anteroposterior do terço proximal da perna esquerda.

2 Imagem 02. Ressonância magnética do mesmo paciente, no plano coronal ponderada em T2 (a) e no plano axial ponderada em T2 com supressão de gordura (b). Mostra lesão expansiva de aspecto multiloculado, insuflativa, afilando a cortical, com múltiplos níveis líquido-líquido. Em (a) identifica-se, no aspecto medial da fíbula pequena, pequena descontinuidade da cortical, sugerindo fratura. Em (b), observa-se hipersinal nos tecidos moles adjacentes relacionado a edema reacional. Imagem 03. Ressonância magnética do mesmo paciente, no plano coronal, ponderada em DP com supressão de gordura (a) e no plano axial ponderada em T2 sem supressão de gordura (b).

3 Imagem 04. Ressonância magnética após a administração de meio de contraste paramagnético (gadolínio) nos planos coronal (a) e axial (b), ponderados em T1 com supressão de gordura. Note a impregnação pelo gadolínio nos tecidos moles adjacentes à lesão, sobretudo no aspecto medial da mesma, junto à zona de fratura. Paciente do sexo masculino, 12 anos, com história de dor na face lateral do joelho, iniciada há duas semanas. De acordo com a história clínica e as imagens, o diagnóstico mais provável é: a) Cisto ósseo aneurismático b) Displasia fibrosa c) Osteoblastoma d) Osteossarcoma

4 Análise da Imagem Radiografia em AP do terço proximal da perna esquerda de paciente jovem (com a fise aberta) evidenciando lesão expansiva de aspecto lítico, que promove afilamento e insufla a cortical da fíbula proximal, sem sinais de esclerose óssea circunjacente. Apresenta aspecto em bolha de sabão. Identifica-se pequena área de fratura no aspecto medial da lesão. Ressonância Magnética em vários planos da anatomia, nas ponderações T1 e T2, com e sem supressão de gordura, mostrando lesão expansiva de aspecto multiloculado, insuflativa, afilando a cortical, com múltiplos níveis líquido-líquido que contem material hemático em seu interior, associada a sinais de edema nos tecidos moles adjacentes e fratura patológica medial. Diagnóstico LETRA A: Resposta certa. De acordo com a idade, queixa do paciente e características radiológicas da lesão (bordas bem definidas, sem esclerose, aspecto insuflativo, presença de nível líquido-líquido e aparência de bolhas de sabão ) o diagnóstico mais provável é cisto ósseo aneurismático. LETRA B: Displasia fibrosa é uma lesão benigna, na qual o osso é substituído por tecido conjuntivo. É mais comum na adolescência e no sexo masculino. Pode acometer um osso ou vários ossos (respectivamente forma monostótica e poliostótica), tem preferência pelo fêmur distal, tíbia, arcos costais e crânio. A maioria dos pacientes é assintomática, porém podem ocorrer dor e edema localizados. À radiografia simples, observa-se lesão que compromete predominantemente a diáfise, com aspecto de vidro despolido LETRA C: Osteoblastoma é um tumor benigno, raro, mais comum em homens na segunda década de vida. Os pacientes relatam dor crônica localizada, que respondem pouco aos antiinflamatórios não-esteróides. À radiografia, observa-se lesão radiotransparente, arredondada, de limites bem definidos e usualmente maior que dois cm de diâmetro. Frequentemente, é necessário complementação com exames de imagem mais complexos, como Ressonância Magnética ou Tomografia Computadorizada, para melhor caracterização da lesão. LETRA D: O osteossarcoma é um tumor maligno primário dos ossos, raro, mais comum no sexo masculino, na adolescência. A maioria dos pacientes queixa dor localizada, com duração de meses associada a aumento de partes moles. Tem preferência por metáfises de ossos longos, como fêmur distal, tíbia proximal e úmero proximal. Radiologicamente, a lesão tem aspecto destrutivo, com aparência agressiva, limites mal definidos, com zona de transição larga, observando-se, em geral, calcificações amorfas em seu interior, relacionadas à presença de matriz osteóide. No caso em questão, a lesão se apresenta com limites bem definidos, aspecto insuflativo e ausência de massa de partes moles associada, o que torna esse diagnóstico pouco provável. Discussão do Caso Cisto Ósseo Aneurismático é uma lesão osteolítica, benigna, expansiva, constituída por espaços cheios de sangue. Pode acometer qualquer parte do esqueleto, sendo mais comum em ossos longos e coluna vertebral. Em muitos casos, tem crescimento rápido com destruição do osso. Pode ser primário ou secundário a uma lesão preexistente. Quando primária, tem seu início em uma malformação arteriovenosa do osso e sua pressão hemodinâmica estabelece o cisto. O termo cisto ósseo aneurismático traz confusões, pois a lesão não é um aneurisma verdadeiro, nem um cisto verdadeiro, visto que não há revestimento epitelial.

5 É mais comum ocorrer em adolescentes do sexo feminino. Tipicamente causa dor localizada, pode se apresentar com fraturas patológicas, claudicação e edema à medida que a lesão aumenta de tamanho. Lesões na coluna vertebral podem causar sintomas neurológicos devido à compressão de raízes nervosas. A radiografia simples é o melhor exame para avaliação inicial de tumores ósseos, estabelecendo o diagnóstico com alta acurácia na maioria dos casos. Em cerca de 80 a 90% dos casos, tumores benignos podem ser diagnosticados apenas com a avaliação das características à radiografia convencional e pelos dados epidemiológicos, como a faixa etária do paciente. No caso analisado, as características radiológicas que permitem a caracterização de cisto ósseo aneurismático são: lesão bem delimitada, de aspecto lítico, expansiva e insuflativa. As lesões são circunscritas e adquirem a aparência de bolhas de sabão, que são secundárias à persistência das trabéculas ósseas, além de se observar níveis fluidos. O tratamento consiste na excisão, curetagem e enxerto ósseo do cisto. Cauterização química ou crioterapia podem ser necessárias em alguns casos. Aspectos relevantes - É uma lesão vascular expansiva benigna. - 90% ocorrem em indivíduos menores de 20 anos, com a fise aberta. - Apresenta-se como dor ou edema localizado. - Acomete preferencialmente a coluna vertebral, fêmur e tíbia. - O diagnóstico diferencial é feito principalmente com osteoblastoma, displasia fibrosa e osteossarcoma. Referências 1. Tis JE. Overview of benign bone tumors in children and adolescents. Waltham: UpToDate, [acesso em janeiro de 2011]. Disponível em: 2. Wang LL, Chintagumpala M, Gebhardt MC. Osteosarcoma: epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, and histology.waltham: UpToDate, [acesso em janeiro de 2011]. Disponível em: 3. Silva EDO, Gomes ACA, Raimundo RC, et AL. Cisto Ósseo Aneurismático: Relato de Caso e Revisão da Literatura. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2007; 7:9-18. Responsável Marianna Amaral Pedroso - aluna do 11º período de Medicina da FM-UFMG. nana_medicina[arroba]yahoo.com.br Orientadora Profa. Luciana Costa Silva, Professora-Assistente do Departamento de Propedêutica Complementar, Faculdade de Medicina da UFMG. costaluciana[arroba]ufmg.br

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