Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória. Dr. Carlo Domênico Marrone Neurofisiologia Clínica Marrone POA / RS

Transcrição

1 Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória Dr. Carlo Domênico Marrone Neurofisiologia Clínica Marrone POA / RS

2 A monitoração neurofisiológica intraoperatória é baseada em métodos neurofisiológicos que avaliam e monitoram a função das estruturas do sistema nervoso central e periférico sob risco em uma determinada cirurgia

3 Objetivos Gerais Reduzir o risco de déficits neurológicos pós-operatórios para o paciente Auxiliar o cirurgião a identificar estruturas neurológicas específicas Identificar alterações neurofisiológicas irritativas e reversíveis, fazendo com que a cirurgia tome rumo mais seguro e, muitas vezes, mais abrangente Definir a severidade de um dano já instalado precocemente para que se possa intervir antes que o mesmo piore Constatar, quantificar e correlacionar a alteração neurofisiológica com o déficit (caso ocorra) resultante no paciente

4 Ou seja Mapear Identificação e preservação de tecidos ambíguos Monitorar Contínua avaliação on line da integridade funcional das vias neurais

5 MNIO Sítios a serem monitorizados / mapeados Córtex e Áreas Subcorticais Tronco Cerebral Medula e Canal Espinhal Raízes Nervosas Plexos Nervos: cranianos / periféricos

6 Para proteção das estruturas em risco, utilizam-se múltiplas técnicas neurofisiológicas, dependendo do tipo de cirurgia, da sua abordagem e dos locais a serem operados

7 Anestesia: MNIO Indução: Propofol (1-2 mg/kg) e Fentanil 5-10 ug/kg. Contínuo:Propofol ( ug/kg/h) Analgesia:Fentanil / Remifentanil. Bloqueadores neuromusculares: Entubação. o Não mais usar relaxantes musculares após esse período OBS: Se uso de Rocurônio, podemos usar Sugamadex para reversão Fundamental!!!!!!!!!!!

8 Rocurônio MNIO

9 Sugamadex MNIO

10 Mnio em Neurocirurgia Cortical/Subcortical MNIO

11 Potencial evocado motor cortical / subcortical: Indicação: Monitorizar a via motora desde o córtex até o músculo Método: Mapear: Estimulação anodal, mono ou bipolar, com múltiplos impulsos e frequência alta entre os mesmos Monitorar: Estimulação com Strip subcortical Captação muscular (ex: antebraço, perna..).

12 Neurocirurgia Cortical MNIO e Subcortical / PEMcortical Fisiologia: Somação temporal de muitos potenciais póssinápticos excitatórios sobre os motoneurônios medulares, assim fazendo com que os mesmos atinjam os seus limiares de disparo, mesmo sob anestesia geral profunda.

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14 Neurocirurgia Cortical / Subcortical Área Motora Potencial Evocado Motor Cortical

15 Neurocirurgia Cortical /Subcortical MNIO Área Motora Potencial Evocado Motor Estimulação: Cortical Direta Captação: Muscular

16 Potencial Evocado Motor Cortical Multipulso Estimulação Cortical Direta Monopolar

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18 Estimulação Cortical Direta Monopolar Potencial evocado motor cortical Multipulso de alta frequência MNIO

19 Mapea - Retira Mapea Retira...

20 Estimulação Cortical Direta MNIO Bipolar

21 Potencial Evocado Motor Cortical Multipulso Estimulação com strip subdural

22 Strip subdural

23 Potencial Evocado Motor Cortical Multipulso Estimulação com strip subdural

24 Estimulador Monopolar (ânodo +) Agulha referência (cátodo -) Strip subdural

25 Ínsula MNIO

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27 Cápsula interna Ao contrário das demais estimulações, Aqui não se quer encontrar potenciais. Retirar tumor até máximo 5mm *da Cápsula Interna Estimulação Subcortical com PEM multipulso: 1 ma ~ 1 mm Iniciar estímulo com 15 ma Se não obtiver potenciais, retirar tumor Caso encontremos potencial, reduzir estímulo. Se encontrar potencial com < 5 ma Paresia / Plegia Se encontrar potencial com > 12 ma Seguro *Indefinido: entre 8 e 12 ma

28 Neurocirurgia Medular Potencial Evocado Somatossensitivo Potencial Evocado Motor Transcraniano Captação Muscular Captação Epidural (onda D) Estimulação Raízes EMG FREE RUN

29 Neurocirurgia MNIO Medular Escalpo Potencial evocado somatossensitivo Mediano Tibial

30 Neurocirurgia Medular Potencial evocado motor transcraniano muscular: Indicação: Monitorizar a via motora desde o córtex até o músculo Método: Sítios de estimulação: 06 cm anterior a Cz (cátodo) e Cz ou C1ou C2 ou C3 ou C4 (ânodo) Estimulação anodal, bipolar, com múltiplos impulsos e freqüência alta entre os mesmos. Captação muscular (ex: antebraço, perna..).

31 Neurocirurgia Medular Fisiologia: MNIO Potencial evocado motor transcraniano muscular Somação temporal de muitos potenciais pós-sinápticos excitatórios sobre os motoneurônios medulares, assim fazendo com que os mesmos atinjam os seus limiares de disparo, mesmo sob anestesia geral profunda. O que reportar ao cirurgião: Ausência de potenciais Redução importante Redução da polifasia Dificuldade de excitabilidade (aumento da intensidade ou frequência do estímulo)

32 Neurocirurgia Medular Potencial evocado motor transcraniano muscular

33 Neurocirurgia Medular Potencial evocado motor transcraniano Epidural Muscular

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36 Potencial evocado motor transcraniano muscular Neurocirurgia Medular

37 Potencial evocado motor transcraniano muscular PEMtc - INICIAL Manuseio Tumor Gaze + Sangue Neurocirurgia Medular Redução Importante Potenciais E aí, Marrone?

38 Potencial evocado motor transcraniano muscular Neurocirurgia Medular Redução Potenciais Retirada TU

39 Estimulação Raízes e EMG FREE RUN Neurocirurgia Próximo Cauda Eqüina

40 Estimulação Raízes e EMG FREE RUN EMG FREE RUN Neurocirurgia Próximo Cauda Eqüina Estimulação Radicular

41 Tumor Ângulo Ponto- Cerebelar NEURINOMA DO VESTIBULAR

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43 FACIAL VESTIBULAR

44 Meningeoma

45 FACIAL

46 ACHADOS NA EMG FREE RUN Tumor Ângulo Ponto- Cerebelar Espículas: Bi e trifásicas com pico grande ( 2000uV), surgem e desaparecem abruptamente Podem já existir antes do início da cirurgia, assim como podem perpetuar-se durante a cirurgia. Por si só não representam fator prognóstico desfavorável!!!

47 ACHADOS NA EMG FREE RUN Tumor Ângulo Ponto- Cerebelar Surtos: Complexos isolados de espículas superpostas (polifasia). Geralmente com início e desaparecimento mais lentos. Significado semelhante a Espículas, podendo chegar a 5000uV. Romstöck, Strauss, Fahlbusch. J Neurosurgery 93: ,2000

48 ACHADOS NA EMG FREE RUN Tumor Ângulo Ponto- Cerebelar Trem: Período sustentado de atividade EMG. Trens de ondas A, Bs, Bb e C: Trem de Onda A MUITO PERIGOSO!!! Romstöck, Strauss, Fahlbusch. J Neurosurgery 93: ,2000

49 Tumor Ângulo Ponto- Cerebelar

50 Estimulo (1 cm anterior) C1-C2 C3(C4)-CZ outras montagens sempre anodo contralateral ao tumor Pulso: trem de 3-5 estímulos Duração do estímulo: 0,5ms Interpulso: 4 ms Intensidade: depende (< 400V) Captação O.Olho / O. Boca / Frontal (opcional) 1º IO Lado tumor!!

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54 Nem todas fibras motoras n. Facial podem ter sido estimuladas Pode haver danos leves com MEPs OK! Pode haver MEPs muito afetados sem paralisia total Não prescindir de outros métodos EMG est se for possível (Razão Amp p/d) EMG livre (freq elevadas trem ondas A)

55 PEMfacial INICIAL OK!

56 Localização do n. Facial esq no polo superior do tumor. Potencial à 0,38 ma! N. Facial

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58 Potencial Evocado Motor Córtico-Bulbar Captação IX contralateral a estimulação

59 Monitorização Neurofisiológica Intra- Operatória em Cirurgia de Coluna

60 Potencial Evocado Motor Transcraniano Captação Muscular Avalia Medula

61 Potencial evocado somatossensitivo MNIO Avalia Medula Escalpo Mediano Tibial

62 EMG ESTIMULADA - RAIZ MNIO Estimula-se desde colocação do probe até o final da colocação do parafuso PF no pedículo = Sem presença de potencial!

63 EMG ESTIMULDA MNIO Raiz L3 esq

64 PF T12 Dir MNIO EMG ESTIMULDA Raizes (Canal) PF CANAL EMG EST mostra várias raízes

65 L1 MNIO EMG ESTIMULDA Raiz

66 aorta medula pedículo

67 Após colocação de PF até T10 dir estava tudo bem até que 02 min após houve redução drástica dos potenciais distais motores a L2 bilateralmente, mais à direita. Foi retirado PF de T10 dir (estava medializado no canal). Retornaram potenciais após a retirada do mesmo!!

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70 Estenose de Canal Cervical

71 Inicial MNIO pré-posicionamento (decúbito dorsal) OK Posicionamento cabeça (decúbito ventral) Perda potencial MID

72 PAM baixou de 88 mmhg MNIO para 62 mmhg após 10 min das manobras de correção que mostrou PEM normais! Direito Esquerdo TTo cirúrgico de escoliose

73 PAM aumentada MNIO para 80 mmhg e retorno dos PEM pcte sem déficit Direito Esquerdo

74 CONTROLE ENÉRGICO DA PAM!

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76 Afinal, é isso que todos nós queremos: Uma boa monitoração (cirurgia) antes e tranqüilidade depois!!!