Em resposta a Portaria n. 228/2011, no qual sou nomeado para análise e emissão de parecer, passo abaixo meu relatório para apreciação na plenária.

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1 PROCESSO CONSULTA 00009/2011 INTERESSADO: Dr. Marcelo Luiz Feitosa Ferrari CRM/RO ASSUNTO: Solicitação de parecer sobre repassagem de Sonda de Gastrostomia. Relatora: Cons. Inês Motta de Morais Senhor Corregedor, Em resposta a Portaria n. 228/2011, no qual sou nomeado para análise e emissão de parecer, passo abaixo meu relatório para apreciação na plenária. Quesitos: 1. A repassagem de uma Sonda de Gastrostomia (Folley), é ato exclusivamente médico? 2. Em sendo ato exclusivamente Médico, é necessário que seja feito exclusivamente pelo Cirurgião Pediátrico ou poderá ser realizado por qualquer outro médico inclusive Pediatra que se encontra de plantão permanente no Hospital Infantil Cosme e Damião? A Gastrostomia consiste na criação de uma comunicação do estômago com o meio externo criado artificialmente por uma cirurgia, proporcionando acesso direto ao mesmo. A primeira gastrostomia bem sucedida foi realizada por Verneuil, em Desde então e até o começo dos anos oitenta, embora diversas alternativas técnicas tenham sido desenvolvidas e padronizadas, a única opção viável para o cirurgião era realizar a gastrostomia, através de uma laparotomia. A partir de 1980 foram introduzidas às técnicas percutâneas orientadas por endoscopia ou fluoroscopia. Com o aumento da experiência e aprimoramento dos recursos materiais, essas técnicas tornaram-se mais seguras, reduzindo o tempo de execução e os índices de complicações das

2 gastrostomias. Os bons resultados obtidos, tanto com pacientes neonatos, pediátricos, adultos jovens e idosos, influenciaram na popularização dessas técnicas, sobretudo das gastrostomia endoscópica percutânea (GEP), as quais vêm substituindo paulatinamente as gastrostomias operatórias. Indicações: 1) Como via de administração de alimentos: utilizada em pacientes que perderam de forma temporária ou definitiva a capacidade de deglutir os alimentos, ocorridos por lesões do SNC, transtornos da boca, faringe, esôfago e da região proximal do estômago, decorrentes de malformações, distúrbios motores, estreitamentos, estenoses cáusticas, tumores, traumatismos ou procedimentos cirúrgicos. 2) Descompressão gástrica: Essa é uma indicação empírica, com base em argumentos às vezes pouco consistentes. Está principalmente indicada para tratamento de atonia gástrica prolongada geralmente associada a procedimentos cirúrgicos de grande porte (pancreatectomias, desbridamentos de pancreatites necróticas graves infectadas, correção de fístulas duodenais e nos traumas pancreáticos e duodenais graves). 3) Método auxiliar de dilatação esofágica: A técnica consiste em o paciente ingerir, antes da manobra dilatadora, um fio de linha de aproximadamente 1m de comprimento. Esse fio é exteriorizado por uma gastrostomia e após ser substituído por outro mais resistente, serve como guia para dilatação esofágica. Contraindicações: Ascite importante, Coagulopatia, Doença da parede gástrica, Cicatrização deficiente, Peritonite, Carcinomatose peritoneal, Varizes gástricas, Refluxo gastresofágico grave.

3 Cuidados Pré-operatórios: É importante, antes da realização da gastrostomia, que o paciente esteja sob um jejum de cerca de 8 a 12 horas para reduzir os riscos de aspiração e das complicações consequentes ao extravasamento do conteúdo gástrico na cavidade peritoneal. Em alguns pacientes podem ser necessárias à aspiração e a lavagem gástrica pré-operatória. A profilaxia antibiótica com dose única de cafazolina, não diminui a incidência de infecção peri-estomacal, por isso a necessidade da realização de uma antibioticoterapia pré-operatória mais prolongada. Tipos de gastrostomia: 1. Operatória - é aquela realizada no centro cirúrgico, com aceso a cavidade abdominal por via laparoscópica ou laparotômica e sob anestesia geral. Pode ser temporárias e permanentes. As temporárias - apresentam revestimento interno do trajeto da gastrostomia composto por serosa, fecham rápida e espontaneamente, havendo necessidade de permanecer o cateter constantemente no local. As técnicas utilizadas são de Stamm (que é a mais utilizada, simples rápida e fácil. O procedimento é realizado com o paciente em decúbito dorsal, através de pequena incisão mediana supra umbilical. Tem fechamento espontâneo dois a três dias após a retirada do cateter. De modo geral não causa grandes deformidades no estômago, mantendo, portanto, preservados os contornos anatômicos e o volume gástrico, não interferindo nas operações gástricas ou abdominais subsequentes); e a Witzel, é uma modificação da anterior, tem a mesma via de acesso à cavidade abdominal, e não trouxe vantagem satisfatória, ao contrário, sendo referido até maior propensão ao extravasamento em torno do cateter. Além disso, apresenta o tempo operatório mais longo e maior deformação gástrica. As permanentes - apresentam grandes desvantagens, são mais delicadas e trabalhosa, não fecham espontaneamente, necessitando, de uma nova cirurgia para seu fechamento. Causam maior deformidade gástrica, redução do volume

4 e maiores riscos de complicações pós-operatórias. São menos indicadas. Em Porto Velho, a cirurgia infantil realiza a gastrostomia pela técnica operatória. Complicações: Estão relacionadas à laparotomia e a utilização de anestesia geral, principalmente em indivíduos desnutridos. As complicações são: 1. Dor local, 2. Infecção no local da saída do cateter, 3. Infecção da ferida operatória, 4. Hemorragia gástrica, 5. Fístula gástrica (podendo provocar peritonite grave e fatal), 6. Fístulas gastrocutâneas após retirar o cateter, 7. Complicações anestésicas, 8. Pneumonia de aspiração 9. Saída do cateter (se for nos primeiros dois dias após a cirurgia, recolocação através de nova cirurgia, para evitar o risco de extravasamento e peritonite), 10. Complicações relacionadas ao cateter (entupimento, ruptura dele ou do balão, função inadequada, tração inapropriada com retirada involuntária), 11. Celulite, 12. Hematoma duodenal, 13. Fasciíte necrotizante, 14. Perfuração Gástrica. 2. Endoscópica Percutânea - deve ser realizada preferencialmente no centro cirúrgico, o cateter é colocado sob orientação endoscópica ou fluoroscópica não necessita de laparotomia e são realizadas na maioria das vezes sob anestesia local. Quando comparada com a gastrostomia operatória apresenta algumas vantagens: (1) rapidez de execução, (2) menor tempo de hospitalização, (3) menor custo, (4) evita a laparotomia e (5) dispensa anestesia geral na maioria dos pacientes.

5 Indicações: São as mesmas de qualquer técnica de gastrostomia, porém, ela se destaca por ser o método de eleição para alimentação enteral prolongada. Contraindicações: São as comuns a qualquer técnica de gastrostomia. Porém, possui algumas contraindicações especificas absolutas como: impossibilidade de realizar a endoscopia, incapacidade de realizar a aposição do estômago na parede abdominal devido à interposição de vísceras intra-abdominais (fígado, baço) e relativas: pacientes aidéticos e cancerosos, obstrução da faringe e esôfago, presença de fístula gástrica ou duodenal, CA de estômago, hipertensão portal com varizes de esôfago, refluxo gastresofágico severo e úlcera gastro-entérica. Complicações: a) Na gastrostomia endoscópica percutânea as complicações estão relacionadas ao procedimento endoscópico como pneumonia de aspiração, perfuração e laceração do esôfago; b) Na técnica percutânea as complicações estão relacionadas à infecção no local da saída do cateter, hemorragia no local da gastrostomia, lesão da parede posterior do estômago, peritonite, fístula cólica e gastrocólica e lesão de órgãos adjacentes. 3. Radiológica Percutânea (GRP): Inicialmente, faz-se o cateterismo nasogástrico para dilatação gástrica com cerca de 500 a 1000 ml de ar. Pode ser necessário ultrassonografia para excluir a interposição de vísceras entre o estômago e a parede abdominal. Com o paciente em decúbito dorsal, procede-se a assepsia e antissepsia da parede abdominal e o local da punção é infiltrado com anestésico local. Após pequena incisão no local da anestesia, introduz-se um trocarte através da parede abdominal até o lume gástrico. Com o auxílio do trocarte o tubo de gastrostomia é introduzido e a sua posição correta é confirmada por instilação de meio de contraste no interior do estômago. A seguir o balão é insuflado e o

6 trocarte é retirado. Esse tipo de gastrostomia torna-se necessária à presença do aparelho de fluoroscopia na sala de operação. Na prática essa técnica de gastrostomia é pouco utilizada, sendo considerada como alternativa para pacientes com obstrução do esôfago ou com outras contraindicações de gastroscopia ou de Gastrostomia Endoscópica Percutânea. 4. Gastrostomia Laparoscópica: Segue os mesmos princípios da gastrostomia operatória sendo que o único fator que mudou foi à via de acesso à cavidade abdominal. É a técnica de escolha para pacientes com contraindicações da Gastrostomia Endoscópica Percutânea. A vantagem é a redução do tempo operatório, recuperação mais rápida, melhor resultado estético e menor incidência de complicações consequentes à incisão abdominal. Além disso, outra vantagem é o fato de em pacientes com refluxo gastresofágico grave, o procedimento antirreflexo pode ser realizado concomitante à gastrostomia. Em Porto Velho, o tipo de gastrostomia utilizado é a operatória. Como se pode observar, a Resolução CFM nº 1.627/2001, define ATO MÉDICO como: todo procedimento técnico-profissional praticado por médico legalmente habilitado e dirigido para: a promoção da saúde e prevenção da ocorrência de enfermidades ou profilaxia (prevenção primária); a prevenção da evolução das enfermidades ou execução de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos (prevenção secundária); a prevenção da invalidez ou reabilitação dos enfermos (prevenção terciária). O seu 1º é extremamente claro ao definir que as atividades de prevenção secundária, bem como as atividades de prevenção primária e terciária que envolvam procedimentos diagnósticos de enfermidades ou impliquem em indicação terapêutica (prevenção secundária), são atos privativos do profissional médico. Portanto, Gastrostomia realizada por qualquer técnica é um procedimento exclusivo da atividade médica, sendo considerado é um ATO MÉDICO.

7 Resposta aos quesitos: 1. A repassagem de uma Sonda de Gastrostomia (Folley), é ato exclusivamente médico? Resposta: Para haver repassagem de uma sonda de gastrostomia, é necessário a realização da Gastrostomia, que conforme explicação anterior é ATO MÉDICO, portanto deve ser realizado pelo profissional habilitado para tal. A saída do cateter (sonda) é uma das complicações. Se ocorrer nos primeiros dois dias após a cirurgia, a recolocação deverá ser através de nova cirurgia, para evitar o risco de extravasamento e peritonite, portanto o profissional médico é quem deve executar. 2. Em sendo ato exclusivamente Médico, é necessário que seja feito exclusivamente pelo Cirurgião Pediátrico ou poderá ser realizado por qualquer outro médico inclusive Pediatra que se encontra de plantão permanente no Hospital Infantil Cosme e Damião? Resposta: Pode ser realizado por qualquer profissional médico habilitado e treinado. Porém nos locais onde existem cirurgiões infantis de plantão, é recomendável que tal procedimento seja realizado por eles, até porque o pediatra não possui treinamento para executar tal procedimento. Porto Velho/RO, 13 de dezembro de Dra. Inês Motta de Morais Conselheira Relatora APROVADO EM SESSÃO PLENÁRIA DO DIA 19/12/2011

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