A influência do cuidado préoperatório. para prevenir infecções. Antonio Tadeu Fernandes (total ausência de conflito de interesses)

Transcrição

1 A influência do cuidado préoperatório e pós operatório para prevenir infecções Antonio Tadeu Fernandes (total ausência de conflito de interesses)

2 Prática Baseada em Evidências Uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência disponível para a tomada de decisão sobre o cuidado de pacientes individuais. David L. Sackett, 2000

3 As bases e os objetivos da Prática Baseada em Evidências Bases da PBE Epidemiologia clínica Bioestatística Informática Objetivos da PBE Avaliação da literatura em saúde Redução da margem de erro Sistematização da educação continuada Diminuição do autoritarismo no ensino e prática profissional Racionalização de recursos e custos Humanização do relacionamento com o paciente

4 Estratégia geral para busca e aplicação das melhores evidências Formular a questão Escolher os melhores recursos de busca Selecionar a melhor evidência clínica Resumir as evidências obtidas Aplicar as evidências

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6 Ensaio clínico População Avaliação pela Comissão de Ética em Pesquisa do Ensaio Clínico Critérios de inclusão Pacientes em estudo Consentimento esclarecido Randomização Tratamento A Tratamento B Desfechos Desfechos

7 Transversal Exposição Coorte Casocontrole Desfecho

8 Hierarquia da Evidência Metanálise Revisão sitemática Ensaio Clínico randomizado Estudos de coorte/ quase-experimental Estudos caso-controle Série de casos/ relato de caso Pesquisa básica/ opinião do especialista Pesquisa em animal

9 Quais informações sobre prevenção de infecção devem ser fornecidas aos pacientes? Evidência Ensaio clinico Pacientes informados x não informados Diagnóstico correto de infecção: Informados: 83,3% Não informados: 83,3% Diagnóstico correto de não infecção: Informados: 93,7% Não informados: 98,1% Informação aumenta risco de falso positivo Recomendação Informar sobre cuidados, riscos e orientações sobre intercorrências

10 Qual a efetividade do banho pré-operatório reduzir infecções? Ensaio clínico: clorexidina X não banho

11 Qual a efetividade do banho pré-operatório reduzir infecções? Metanálise: clorexidina X banho comum

12 Qual o momento ideal para o banho pré-operatório? Estudo identificado não foi aprovado devido problemas de validade interna (randomização)

13 Banho pré-operatório com anti séptico é custo efetivo? Ensaio clínico Três banhos: clorexidina x banho comum Diferença não foi estatisticamente significativa Clorexidina: maior custo da internação Não infectados: Libras: 847,95 x 804,60 Infectados: Libras: 1.459,70 x 1.414,22

14 Banho pré-operatório Recomendações Banho na véspera e no dia da cirurgia Utilização de água e sabão Clorexidina em situações especiais Sem recomendação quanto número de banhos e seu horário em relação as cirurgias.

15 A remoção de pelos reduz o risco de infecção? Metanálise: lâmina x não remoção

16 A remoção de pelos reduz o risco de infecção? Ensaio clínico: creme depilatório X não remoção Diferença não significativa: RR 1,02 (0,45 2,31) Ausência de estudos: tricotomizador x não remoção Ensaio clínico: lâmina x tricotomizador Tricotomizador melhor: RR 2,02 (1,21 3,36) Metanálise: lâmina x creme depilatório Creme depilatório melhor: RR 1,54 (1,05 2,24) Ausência de estudos: tricotomizador x creme depilatório

17 Qual o momento ideal para remoção de pelos? Ensaio clínico (cirurgia geral): remoção dia anterior x dia da cirurgia Lâmina: RR 0,88 (0,52 1,51) Tricotomizador: RR 2,30 (0,98 5,41)

18 Qual método para remoção dos pelos é mais custo-efetivo? Estudos antigos dificultam avaliação Tricotomizadores parecem ser custo-efetivo ao se comparar com não remoção (segundo autores do guia), lâminas e creme depilatórios (risco de reações cutâneas).

19 Remoção de pelos Conclusões e recomendações Não existe evidência que a remoção de pelos influencie o risco de infecção. A remoção com lâmina aumenta risco de infecção, devendo ser evitada. A remoção deve ser realizada o mais próximo da cirurgia (consenso) Deve se preferir o uso de tricotomizador (consenso)

20 O uso de uniforme para pacientes reduz o risco de infecção? Evidência: Paciente praticamente não se movimenta reduzindo a dispersão de microrganismos Não existem estudos e nem evidências da correlação com infecção Conclusões e recomendações: O uniforme deve manter dignidade, conforto e facilitar acesso ao local da cirurgiae de procedimentos invasivos.

21 Qual a efetividade da paramentação cirúrgica? Evidência: Avental, gorro e propés: sem estudos relevantes Máscara: ensaio clinico sem X com em cirugias de tórax e vascular RR 1,34 (0,58 3,07) Conclusão e recomendações: Consenso: importância para manter disciplina e pode diminuir risco de infecção

22 Pode se utilizar o uniforme privativo fora do centro cirúrgico? Evidência: Não existem estudos nem evidências que provoquem infecção Recomendação e conclusões: Importância para manter disciplina

23 Sempre o avental leva a culpa Comer com luvas hospitalares pode né? Evidência x eloquência? Evidência: luvas Eloquência: aventais

24 A descolonização nasal afeta a incidência de infecção? Metanálise: mupirocina x placebo em colonizados

25 A descolonização nasal afeta a incidência de infecção? Ensaio clínico: clorexidina (banho e creme nasal com rinsagem oral) x placebo Banho: RR 0,88 (0,58 1,33) Oral e nasal: suspenso por manchar dentes.

26 Qual o momento ideal para fazer a descolonização? Evidência: Não existem estudos comparativos

27 É custo efetiva a aplicação de mupirocina nasal? Estudo em cirurgia cardíaca revelou custo efetividade, mas sem considerar custos com equipe. Estudo não avaliou impacto em resistência microbiana. Conclusões e recomendações: Contra indicado o uso rotineiro (consenso)

28 A preparação mecânica do intestino reduz o risco de infecção? Metanálise: preparação x não preparação

29 A preparação mecânica do intestino reduz o risco de infecção? Conclusões e recomendações: A preparação mecânica não afeta a incidência de infecção Não deve ser utilizada rotineiramente.

30 Qual a melhor estratégia para preparo das mãos da equipe? Ensaio clínico: escovação x fricção

31 Qual a melhor estratégia para preparo das mãos da equipe? Fricção é mais econômica por não utilizar água nem toalha estéril Não existe diferença entre fricção com álcool 75% X escovação com PVPI (4%?) ou clorexidina (4%) em solução aquosa Álcool inativo contra esporos de C. difficile

32 Qual a melhor estratégia para preparo das mãos da equipe? Conclusões e recomendações Antes do primeiro procedimento deve-se empregar solução de clorexidina ou PVPI por escovação ou fricção associada e limpeza debaixo das unhas, desde que as mãos não estejam visivelmente sujas Nos procedimentos subsequentes pode-se friccionar álcool, exceto se as mãos estiverem visivelmente sujas.

33 Esmalte, anéis e unhas postiças aumentam risco de infecção? Nenhum ensaio clinico comparou cirurgias com ou sem remoção de anéis Uma pesquisa básica não encontrou diferenças significativas em redução de UFC comparando mãos sem ou com anéis, unhas postiças ou esmalte Conclusões e recomendações Não existem evidencias que anéis, esmalte ou unhas postiças aumentem risco de infecção Entretanto, podem dificultar a visualização ou remoção de sujidade Devem ser retirados antes das cirurgias (consenso)

34 Qual tipo de curativo deve cobrir a incisão? Ensaio clínico: curativo com gaze por 5 dias x aplicar vaselina

35 Qual tipo de curativo deve cobrir a incisão? Ensaio clínico: hidrocolóide x curativo absorvente

36 Qual tipo de curativo deve cobrir a incisão? Ensaio clínico: hidroativo x curativo absorvente

37 Qual tipo de curativo deve cobrir a incisão? Ensaio clínico: hidrocolóide x hidroativo

38 Qual tipo de curativo deve cobrir a incisão? Ensaio clínico: membrana de poliuretano X curativo absorvente

39 Qual tipo de curativo deve cobrir a incisão? Ensaio clínico: membrana de poliuretano X hidroativo

40 Qual tipo de curativo deve cobrir a incisão? Ensaio clínico: curativo absorvente x hidroativo ou hidrocolóide

41 Quanto tempo a incisão deve ficar protegida? Ensaio clínico: 12 x 48 horas

42 Quanto tempo a incisão deve ficar protegida? Ensaio clínico: 24 x até retirada dos pontos

43 Curativo da ferida cirúrgica Recomendações e conclusões Não existe evidencia científica sobre qual tipo de curativo é melhor. Decisão depende da cirurgia, equipe e paciente Preferencia por membrana semi permeável com ou sem placa absorvente (consenso) Gaze deve ser evitada por dor e lesão associada a sua remoção (consenso) Preferência para manter curativo coberto até 48 horas (consenso)

44 Empregar técnica limpa ou estéril na troca do curativo? Ensaio clinico: Técnica limpa x técnica asséptica Monitoramento de infecção só por 4 dias!! Ensaio de má qualidade Recomendações e conclusões: Não existe evidencia de qualidade para trocar técnica asséptica por limpa

45 Como deve ser feita a limpeza da incisão? Soro fisiológico é o produto mais empregado Ausência de estudos comparando diferentes produtos Ensaio clínico: banho no primeiro PO x não banho RR 0,53 (0,09 3,05) Conclusões e recomendações: Solução salina estéril nas primeiras 48 horas (consenso) Sugestão para emprego de água potável pelo seu menor custo em feridas fechadas após 48 horas do PO (consenso)

46 Qual antimicrobiano tópico é o mais efetivo? Uso de antimicrobianos é questionável pelo risco de absorção, toxicidade, alergia, resistência microbiana e interferência com cicatrização Conclusões e recomendações: Não se deve aplicar antimicrobianos em incisão cirúrgica fechada.

47 Tomada de decisões Fator X: integrando tudo Evidência não toma decisões Quem decide são pessoas As decisões baseiam-se Experiência Conhecimento básico Conhecimento clínico de diagnóstico, prognóstico e terapêutica Valores e preferencias (Tradição, religião, leis, etica, cultura, custos) Preferências Pacientes Experiência Clínica Evidência epidemilógica Aspectos Clínicos Políticas saúde

48 Desafios da PBE Divulgar os princípios críticos da PBE Reconhecer a relatividade de todo o saber Rejeitar o dogmatismo e limitar o autoritarismo no ensino e pesquisa (poder pessoal) Incentivar a iniciativa e a criatividade pessoais Atenuar tendenciosidade, arrogância e condutas precipitadas Não estar a serviço de políticas autoritárias de corte de custos Atenuar resistência às mudanças Metodologia para atualização do conhecimento Processo de educação permanente

49 A evidência é a minha opinião!

50 Não A evidência científica é uma metodologia para identificar e avaliar a literatura científica, com a finalidade de se chegar às melhores condutas para nossos pacientes

51 Se um homem começar com certezas, ele terminará em dúvidas; mas, se se contentar em começar com dúvidas ele terminará com certezas Francis Bacon