Introdução. Câncer. Radioterapia. Aplicação de radiações ionizantes para eliminação do tumor com o mínimo de danos às células sadias.

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1 Introdução Câncer Quimioterapia Radioterapia Cirurgia Aplicação de radiações ionizantes para eliminação do tumor com o mínimo de danos às células sadias.

2 Introdução Radioterapia Maximizar dose: volume alvo (tumor) Minimizar dose: tecidos sãos ICRU 24, 1976: 5% volume alvo Braquiterapia Teleterapia

3 Acidentes em Radioterapia: Como preveni-los e quais as suas consequências?

4 INTRODUÇÃO Na infância: - Não correr no molhado; - Olhar para os dois lados ao atravessar a rua; - Só atravessar com sinal vermelho para os veículos; Na auto escola: - Usar capacete ao conduzir motocicletas; - Respeitar a sinalização; - Manter a manutenção do veículo em dia;

5 INTRODUÇÃO Em casa: - Se sentir cheiro de gás não acenda a luz; - Não mexer com eletricidade descalço ou molhado; - Não fazer adaptações ou gambiarras; - Evitar o faça você mesmo quando não é sua área; Na indústria: - Usar EPI (equipamento de proteção individual); - Usar as ferramentas adequadas a cada serviço; - Contratar profissional capaz e legalmente habilitado;

6 INTRODUÇÃO Em casa: - Não mexer com eletricidade descalço ou molhado; - Não fazer adaptações ou gambiarras; - Evitar o faça você mesmo quando não é sua área; Na indústria: - Usar EPI (equipamento de proteção individual); - Usar as ferramentas adequadas a cada serviço; - Contratar profissional capaz e legalmente habilitado;

7 INTRODUÇÃO Prédio que caiu no Rio de Janeiro porque não havia engenheiro civil responsável pela obra: mestre de obras autorizou a demolição de uma coluna. (25/01/12)

8 INTRODUÇÃO Dois outros prédios foram ao chão junto com o primeiro. 15 mortos e vários feridos.

9 INTRODUÇÃO

10 INTRODUÇÃO

11 INTRODUÇÃO 13/10/11 Explosão de restaurante, centro do Rio. 3 mortos e 17 feridos

12 INTRODUÇÃO Exemplos mostram: Falta de profissional legalmente habilitado para a condução do serviço; Desrespeito às normas; Falta de bom senso (virtude mais bem distribuída, ninguém reclama ter falta de bom senso - subjetivo);

13

14 Como preveni-los ou podemos preveni-los? Acidentes sempre ocorrerão: fato Como minimizar sua probabilidade? 1 º - definição: o que é acidente? 2 º - por que ocorrem?

15 IAEA - BSS (Basic Safety Standards): Acidente Acidente é qualquer evento não intencional severo, incluindo um erro de operação, falha do equipamento ou outro infortúnio, cujas consequências não podem ser ignoradas do ponto de vista de proteção ou segurança e que usualmente levam a uma superexposição potencial ou a condições anormais para o paciente tratado, para os trabalhadores ou para o público em geral.

16 POR QUE OCORREM OS ACIDENTES? 1 Fatores Humanos 2 Fatores não humanos (ex: falta de manutenção, falta de controle de qualidade, etc.)

17 POR QUE OCORREM OS ACIDENTES? 1 Fatores Humanos IMPRUDÊNCIA X IMPERÍCIA Imprudência: falta de prudência, de cautela; ato impensado, irresponsável. Imperícia: falta de destreza ou habilidade na profissão; inexperiência.

18 Como eliminar estes dois fatores? 1 - Fatores Humanos Imprudência: Conscientização Imperícia: Formação, treinamento, educação permanente. 2 - Fatores não humanos: manutenção e controle de qualidade corretos.

19 Novas tecnologias Solução ou problema?

20 ICRP 112 ICRP 112 (2009) - Preventing Accidental Exposures from New External Beam Radiation Therapy Technologies

21 Novas tecnologias - novos riscos: ICRP 112 Acidentes relacionados ao treinamento dos profissionais; Percepção equivocada de que equipamentos mais novos são mais seguros e necessitam de menos CQ; Manutenção inadequada dos aceleradores; Aumento dos sistemas computacionais de controle: aumento de erros relacionados à computação em comparação às falhas mecânicas; Novas tecnologias podem produzir novos tipos de exposições acidentais;

22 Só ocorrem com as novas tecnologias?

23 Acidente no Rio de Janeiro Não conformidade com a RDC-20; Falha na comunicação e falta de sistema de verificação; Negligência ou falta de treinamento dos técnicos; Consequência: tratamento profilático que levou à morte, passando por perda de atividades cerebrais, órgãos e tecidos.

24 Acidente no Rio de Janeiro

25 Acidente no Rio de Janeiro

26 Acidente no Rio de Janeiro Agravantes: não registrado no livro de ocorrências, não contactada a família, não informado à CNEN. Nova norma de Radioterapia da CNEN: Resolução nº 130 de 31/05/2012, D.O.U. de 04/06/2012. Cobre alguns aspectos não constantes da RDC-20 da ANVISA.

27 Documentos de orientação Documento ABFM/SBRT pósacidente do Rio de Janeiro

28 Documentos de orientação Documentos ANVISA pós-acidente do Rio de Janeiro

29 Acidentes só acontecem em países em desenvolvimento?

30 Acidentes só acontecem em países em desenvolvimento? Exemplos recentes: Épinal, França 2004 a 2005; Nova York, EUA Fevereiro de 2010

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35 Exemplos: Acidentes Radiológicos e em Radioterapia

36 MAIS TECNOLOGIA E TECNOLOGIAS MAIS AVANÇADAS: AUMENTAM OU DIMINUEM A NECESSIDADE DE CQ?

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38 CONTROLE DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIA Avaliar... Por quê? Ou, para quê? O que? Como? Se não...?

39 CQ: Por quê? Ou, para quê? Evitar a lei de Murphy: Se algo pode dar errado, dará. E mais, dará errado da pior maneira, no pior momento e de modo que cause o maior dano possível. Edward A. Murphy Jr., capitão engenheiro americano do Wright Field Aircraft Lab. em 1949.

40 O que avaliar? Aspectos de Segurança; Aspectos Mecânicos e Elétricos; Aspectos Dosimétricos; Procedimentos;

41 Como? Legislação brasileira: ANVISA RDC nº 20, de 02/02/2006; CNEN Resolução nº 130, de 31/05/2012; Protocolos reconhecidos internacionalmente: AAPM IAEA

42 IAEA TECDOC

43 CQ EM RADIOTERAPIA É parte integral de um Programa de Garantia de Qualidade em Radioterapia (CQ GQ); Responsabilidade da instituição; Deve estar escrito como um Manual de Garantia de Qualidade (IAEA TECDOC-1151, 2000).

44 GARANTIA DE QUALIDADE São todas aquelas ações sistemáticas e planejadas necessárias a fornecer a confiança adequada de que um produto ou um serviço irão satisfazer as exigências para a qualidade (ISO 9000, 1994).

45 GARANTIA DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIA Procedimentos que asseguram: 1. a consistência da prescrição médica; 2. a realização segura dessa prescrição com: respeito à dose no volume alvo, mínima dose nos tecidos normais, exposição mínima dos trabalhadores e monitoração adequada do paciente (Podgorsak, 2005).

46 CONTROLE DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIA Neste contexto o CQ em Radioterapia é o processo regulador com que o real desempenho da qualidade é medido, comparado com os padrões existentes e as ações necessárias para manter ou recuperar a conformidade com os padrões (Podgorsak, 2005).

47 Como? Outras ferramentas Auditorias de Qualidade; Análise de Risco;

48 Auditorias de Qualidade em Radioterapia Avaliações Postais; Avaliações Locais;

49 IAEA: TECDOC-1151, Itens e 7.1: auditoria externa de qualidade avalia o Programa de Garantia da Qualidade interno da instituição e é realizada por profissional qualificado utilizando instrumentos de medida e metodologia independentes.

50 ANVISA - RDC nº 20, de 02/02/ Todo serviço de radioterapia deve passar, a cada quatro anos, por um processo de avaliação externa da qualidade.

51 Resolução CNEN nº 130 de 04/06/2012 Art. 35 O programa de garantia de fontes de radiação e sistemas de planejamento deve contemplar a realização de auditorias externas e independentes dos parâmetros físicos de tratamento e processos com, frequência máxima de dois anos.

52 Quem faz? IAEA; ESTRO; RPC / MD Anderson Cancer Center; PQRT / INCA;

53 Quem faz? Kit postal da IAEA

54 Programas de CQ da ESTRO

55 Quem faz? Fantoma de cabeça e pescoço do RPC

56 Quem faz? Kit postal para fótons do PQRT

57 Sistema Postal da IAEA Avaliação de feixes em condições de referência. Usado pelo PQRT até 2002.

58 Nível de aceitaçãol (±5%) Sistema Postal da IAEA Avaliações Postais com TLD - Condições de Referência 400 Feixes: Co; 210 A.L Co A.L. 7 Auditoria

59 Sistema Postal do PQRT Feixes de fótons: condições de não-referência. Em uso desde 2003!

60 Sistema Postal do PQRT

61 Sistema Postal do PQRT - Brasil

62 Sistema Postal do PQRT América Latina

63 Sistema Postal do PQRT Feixes de elétrons: condições de não-referência.

64 Sistema Postal - Feixes de elétrons Entre parênteses: erros previstos/sinalizados pelos físicos. Em uso a partir de 2009

65 Simulação por Monte Carlo: EGS4 e Geant; e projeto em Auto CAD Braquiterapia HDR

66 Braquiterapia HDR

67 Braquiterapia HDR Em uso desde 2009!

68 IMRT

69 IMRT TLD-100 LiF:Mg Filme radiocrômico

70 IMRT

71 IMRT Em uso desde 2011!

72 Correção de Heterogeneidades

73 Correção de Heterogeneidades Fantoma com heterogeneidade de pulmão (cortiça)

74 Correção de Heterogeneidades Tomografia com heterogeneidade de osso

75 Radiocirurgia Campos 2 cm x 5 cm e 2 cm x 2 cm

76 Radiocirurgia

77 Radiocirurgia

78 Software de análise de filmes

79 Análise de Risco AAPM - TG 100: Method for Evaluating QA Needs in Radiation Therapy Baseado no modelo FMEA Análise dos tipos de falhas e efeitos

80 FMEA- Failure Mode and Effect Analysis Reconhecer e avaliar a falha potencial; Identificar ações que podem eliminar ou reduzir a chance da falha; Documentar o processo de análise.

81 Três componentes FMEA Frequência do erro (O) Severidade do erro (S) Probabilidade de detectar o erro (D) Cálculo da prioridade ponderada do teste (NPR): NPR = O.S.D

82 Análise de Risco

83 Análise de Risco

84 Diagrama de Pareto Recurso gráfico Barras que ordenam as frequências das ocorrências Permite a localização de problemas vitais Poucas causas levam à maioria das perdas Juran Engenheiro de Controle de Qualidade

85 Avaliações Locais do PQRT

86 Avaliações Locais do PQRT

87 End-to-End QA A avaliação baseada em riscos pode ser muito subjetiva. End-to-end QA Estamos interessados no resultado! Dose absorvida no paciente Avaliações de Casos testes

88 Controle de Qualidade em Radioterapia A QUE SE RESUME? Conheça seu equipamento, seus instrumentos e as recomendações de CQ para eles!

89 Controle de Qualidade em Radioterapia O QUE SIGNIFICA ISSO? Manuais Possibilidades e limitações Comportamento com o tempo Protocolos de CQ

90 Se não...? 1. Em menor grau: Erros evitáveis e situações constrangedoras que comprometem a qualidade do tratamento radioterápico,

91 Se não...? ou seja, PREJUÍZO AO PACIENTE (objetivo maior de todo o processo)

92 Se não...? 2. Em maior grau: Confirmação da Lei de Murphy: Acidentes em Radioterapia! Se algo pode dar errado, dará. E mais, dará errado da pior maneira, no pior momento e de modo que cause o maior dano possível.

93 Confirmação da Lei de Murphy: Acidentes em Radioterapia Exemplos: IAEA - Safety Reports Series 17 (2000) - Lessons Learned from Accidental Exposures in Radiotherapy.

94 Exemplos: Evitando Acidentes em Radioterapia ICRP 86 (2000) - Prevention of Accidental Exposures to Patients Undergoing Radiation Therapy. ICRP 112 (2009) - Preventing Accidental Exposures from New External Beam Radiation Therapy Technologies.

95 Conclusões Novas tecnologias novos riscos: maior necessidade de CQ; Verificação externa independente; OBS: a auditoria externa não exime a instituição e seus responsáveis da implementação de um programa interno de garantia de qualidade!

96 Detectado um erro: Conduta: Nunca ocultar o erro; Corrigir; Envolver toda equipe (reeducação).

97 Jamais esquecer! O PACIENTE é o objetivo maior de todo o processo!

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