Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Transcrição

1 Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço D I R E T R I Z E S Antonio Jose Gonçalves

2 A Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço iniciou suas atividades em 1991, portanto, há 16 anos. Neste período, do ponto de vista assistencial, foram atendidos milhares de pacientes, a saber: Atendimentos ambulatoriais : em média são 6000 atendimentos por ano, sendo que este número vem aumentando ano a ano. Houveram 6466 atendimentos médicos em Cirurgias : Tireóide: 1230 Paratireóide : 49 Boca: 399 Laringe: 440 Faringe: 213 Seios paranasais: 45 Pele, incluindo melanoma: 65 Glândulas Salivares: 305 Afecções Congênitas: 108 Urgências abscessos, fasciítes e traumas: 428 Traqueostomias: 483 Metástases Cervicais : 82 Outras: 823

3 No aspecto ensino, temos residência reconhecida pelo Ministério de Educação e Cultura desde 1994 e já formamos 16 residentes e estagiários, no nosso serviço. Além disso temos um grupo de alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo o Grupo Acadêmico de Cirurgia de Cabeça e Pescoço que participa ativamente das atividades de ensino e pesquisa do nosso grupo. Desde 1999 somos considerados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como um dos 17 centros formadores em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Brasil. Desde 1993 temos participado ativamente de todas as atividades da cirurgia de cabeça e pescoço no Brasil e em algumas oportunidades no exterior. Temos também pós graduação sensu strictu. No serviço já foram defendidas 12 teses, a maioria delas com nosso próprio material. Assim creio que todo este cabedal de atividades assistenciais e cientificas, associados à tradição de nossa Escola, do Departamento de Cirurgia e da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo nos credenciam a traçar as diretrizes de tratamento das diferentes doenças que acometem a região da cabeça e pescoço, baseadas na nossa experiência, adquirida no tratamento destes inúmeros pacientes e, no bom senso que nossos professores nos legaram.

4 Por fim, o que aqui proporemos não é imutável e, não teremos duvida em mudar qualquer conduta caso as evidências clinicas e cientificas assim o determinem. Estas diretrizes foram discutidas pelo nosso grupo como um todo com ativa participação dos assistentes e dos pós-graduandos. Nos assuntos em que nossa experiência era limitada foram consultados colegas especialistas com maior experiência para que o PROJETO DIRETRIZES CCP-SANTACASA-SP mantivesse um elevado nível técnico científico. A magnitude de um serviço é dada por uma série de fatores, a saber, éticos, morais, profissionais, técnicos, científicos entre outros. Temos a certeza de que nosso serviço apesar de adolescente com pouco mais de 16 anos de existência já está maduro e dando bons frutos. Isto tem como credores muitas pessoas e serviços de cirurgia de cabeça e pescoço disseminados por todo este imenso Brasil, que não vamos enumerar para não sermos injustos com ninguém. Mas, sem duvida alguma, a melhor prova de que o serviço é maduro é quando tem a capacidade de ditar normas e condutas baseado na sua experiência, e é com muito orgulho que o nosso serviço DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO - apresenta suas diretrizes para as principais doenças da nossa especialidade.

5 DIRETRIZES GERAIS I. Doenças da Tireóide II. Câncer da Laringe III. Câncer da Faringe IV. Câncer da Cavidade Bucal V. Câncer da Pele e Melanoma em CCP VI. Câncer das Glândulas Salivares VII. Câncer dos Seios Paranasais VIII. Esvaziamentos Cervicais IX. Radioterapia em tumores de cabeça e pescoço linhas gerais X. Quimioterapia em CEC de cabeça e pescoço linhas gerais

6 X. QUIMIOTERAPIA EM CEC DE CABEÇA E PESCOÇO linhas gerais por Yoram Weissberger

7 1. Indicações de quimioterapia para os cânceres de Cabeça e Pescoço: Das indicações de QT para os CEC-CP, aquela que atualmente está melhor estabelecida, é para a doença avançada: Com metástase à distância (MAD) na apresentação inicial; Com MAD na recidiva; Com persistência ou recaída da doença local regional (DLR), depois de esgotadas as possibilidades de salvamentos cirúrgicos, e radioterápicos. Diversos agentes (drogas) quimioterápicos tem sido empregados em regimes diversos de monoquimioterapia (MonoQT) somente uma droga, ou de poliquimioterapia (PoliQT) combinações de duas ou mais drogas.

8 Diversos fatores podem pesar nas escolhas dos regimes de QT para diferentes casos. Em geral, estão descartadas as possibilidades da cura pela QT nestes casos avançados. A ocorrência de resposta objetiva, quase sempre parcial (quando ocorre) diminuição do tamanho (as vezes do número) dos focos tumorais (locais) regionais, metastáticos) em 10% a 40% dos casos é acompanhada do prolongamento da sobrevida destes pacientes, por poucas semanas (2 a 6 meses em média), e, principalmente, do alívio de sintomas causados pela doença e consequente melhora da qualidade de vida. As poliqts são superiores as monoqts na freqüência das respostas produzidas, e, ligeiramente, no prolongamento da sobrevida, mas são também mais tóxicas, podem causar efeitos adversos mais severos e com maior freqüência, exigem mais cuidados, podem elevar a freqüência das internações hospitalares, e nem sempre resultam em melhor alívio de sintomas e qualidade de vida do que as monoqts.

9 O regime de monoqts mais utilizado é o do Methotrexate endovenoso semanalmente. O de poliqt é da infusão de 5Fluorouracil (FU), associado à Cisplatina (CAAP) em infusão endovenosa de curta duração.(regime PF ). Ambos os regimes são aceitáveis para o tratamento paliativo dos CEC CP avançados, com a preferência sobre um destes, ou eventualmente outro regime, dependendo de diversos fatores relacionados à doença e ao doente, e às condições existentes para administrar e controlar o tratamento. 2. Outras indicações da QT procuram empregá-la em diferentes seqüências com as cirurgias (CRG) e radioterapias (RT), para melhorar os resultados destas nos CEC CP avançados local e regionalmente (Estádios III e IV sem metástases à distância (M0)). Podem ser, de acordo com a posição na seqüência:

10 2.1 QT neoadjuvante quando a QT é a primeira modalidade na seqüência : isto é: [QT] NA [CRG] [RT(+/-QT)] ou [QT] NA [ RT(+/-QT)] ou [QT] NA [ RT(+/-QT)] [CRG]

11 2.2 QT adjuvante quando a QT é empregada depois de completado o tratamento inicial: CIRG/RDI isto é: [CRG] [RDT(+/- QT)] [Qtadj.] ou [ RDT(+/- QT)] [CRG] [Qtadj.] ou [ RDT(+/- QT] [Qtadj.]

12 2.3 QT concorrente com a RT (QT + RAT) Visando tirar proveito da interação da QT com a RT, que pode aumentar o efeito citotóxico antineoplásico do tratamento combinado, comparado ao efeito de cada tratamento (QT ou RT) isoladamente, (efeito radiossensibilizante) sobre o tumor que recebe a RT, de preferência sem que ocorra aumento proporcional dos efeitos indesejáveis da RT sobre os tecidos normais que recebem a RT (incluídos no campo da RT). 2.4 Seqüências em que períodos da QT se interpõem entre períodos da RT alternadamente. 2.5 Seqüências em que a Qt se interpõe entre a CRG e a RDT. Todas as seqüências mencionadas além de outras, são alvos de estudos investigacionais. Embora nenhuma esteja definitivamente estabelecida como tratamento recomendado, há situações em que o emprego de algumas é atualmente aceitável, eventualmente até recomendável.

13 ASSIM: a. QT neoadjuvante: para evitar seqüelas funcionais das cirurgias radicais para os CEC laríngeos e hipofaringeos. A QT neoadjuvante é capaz, neste casos, de promover a redução dos tumores locais (laringe, hipofaringe) respostas completas, ou parciais boas, o suficiente para que a RT substitua a CRG como tratamento definitivo após a QT em cerca de 2/3 dos casos. Além disto a QT reduz a incidência de recaídas com MAD. Não melhora, no entanto, a freqüência das curas, comparada à obtida pelas cirurgias e radioterapias sem a QT. Para isto, a QT neoadjuvante não tem indicação rotineira para todos casos de CEC-CP local e regionalmente avançado. É aceitável somente para a finalidade da preservação de órgãos, para evitar seqüelas de cirurgias mutilantes.

14 b. QT radiossensibilizante, concomitante a RT O seu potencial de melhorar o controle da doença local regionalmente avançado em relação à da RT isoladamente, tem sido repetidamente comprovado, empregando regimes de QT diversos, desde a MonoQT com Fluorouracil, ou Cisplatina, até diversos regimes de PoliQT. A sua indicação é aceitável, e ás vezes recomendável para os CEC- CP inoperáveis (contra-indicações médicas) ou irressecáveis (y: tumores nasofaríngeos). COMENTÁRIOS: Estes são poucos exemplos das possibilidades de emprego da QT para os CEC-CP. Novos agentes quimioterápicos vem sendo testados em estudos clínicos com resultados preliminares promissores, que poderão torná-los úteis para estes tratamentos em futuro próximo, dependendo dos resultados dos estudos já em andamento.

15 CONCLUSÃO : O estado atual das condutas para os CEC-CP permite poucas linhas de conduta, ou algoritmos, que possam ser estabelecidos para aplicação ampla e geral. O melhor caminho para validar as condutas nestes casos, é o de preferir que estes tratamentos sejam realizados em grandes centros hospitais, com ambulatórios onde cirurgiões, radioterapêutas, oncologistas clínicos (quimioterapêutas), com experiência nos tratamentos destes doentes, possam reunir-se regular e freqüentemente, (no mínimo uma vez por semana), para juntos, e sem restrições materiais ou de tempo, possam avaliar, discutir, e decidir as condutas para cada doente, e dar andamento aos tratamentos com a indispensável agilidade, e acompanhá-los. Devem contar para isto, com as facilidades de retaguarda material e pessoal para a prevenção das complicações previsíveis dos tratamentos, e para a recuperação das seqüelas dos doentes depois de completados os tratamentos.