AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS

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1 9 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS VIVIAN CARDINAL DA SILVA SIMON PROWSE THERESA C. MCLOUD BRUNO HOCHHEGGER EDSON MARCHIORI ARTHUR SOARES SOUZA JÚNIOR KLAUS LOUREIRO IRION INTRODUÇÃO A classificação TNM para o estadiamento do câncer de pulmão encontra-se na sua 7ª edição, proposta pela International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) e adotada pela Union for International Cancer Control (UICC) e pelo American Joint Committee on Cancer (AJCC). As principais mudanças foram resumidas por Goldstraw e têm sido amplamente discutidas na literatura atual. Existem vários aspectos do sistema TNM que não foram claramente definidos e que podem diferir do modo tradicional que os radiologistas interpretam os achados. Alertando os radiologistas sobre esses pontos, o objetivo deste artigo é gerar uniformidade no estadiamento por imagem do câncer de pulmão, o que será essencial nas futuras revisões do sistema TNM pela IASLC. OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de: entender o novo mapa de linfonodos da IASLC; identificar os pontos controversos da 7ª edição da classificação TNM do câncer de pulmão;

2 10 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS estadiar o câncer de pulmão por meio de exames de imagem com uniformidade. ESQUEMA CONCEITUAL Classificação TNM do câncer de pulmão Métodos Discussão Caso clínico Conclusão Tumor Linfonodos Metástases CLASSIFICAÇÃO TNM DO CÂNCER DE PULMÃO A UICC e o AJCC são responsáveis pela classificação TNM de tumores malignos e pela publicação da 7ª edição da classificação após um longo trabalho realizado pela IASLC em relação à oncologia torácica. Para saber mais: A versão atual do estadiamento do câncer de pulmão é resultado de uma abrangente revisão, com base em pacientes com câncer de pulmão (a partir de uma amostra total de ) provenientes de 46 bases de dados, em mais de 20 países. Essa avaliação foi realizada durante 13 anos pelo IASLC e ajudou a produzir a 7ª edição, que substituiu a edição de janeiro de Ao contrário das versões anteriores, na edição atual, todos os tipos de carcinoma pulmonar são estadiados pelo sistema TNM. Isso substitui o antigo sistema proposto pelos Veterans Administration Lung Study Group (VALSG), em 1950, 2 e o sistema proposto pela IASLC, em 1989, 3 que não incluem o tumor carcinoide broncopulmonar, segundo as evidências atuais que sugerem a inclusão desses tumores. 4 A 7ª edição enfatiza a importância do uso da classificação TNM para o carcinoma pulmonar de pequenas células, no lugar da classificação dicotômica (doença limitada e extensa). 5 Para cada tumor tratado cirurgicamente, duas classificações são aplicadas: 6 a classificação clínica pré-tratamento (ctnm); a classificação patológica, que é a classificação histopatológica pós-cirúrgica (ptnm).

3 A evidência para estabelecer o ctnm é fundamentada no exame clínico, nos exames de imagem, na endoscopia, na biópsia e na exploração cirúrgica, enquanto o ptnm se fundamenta na complementação ou alteração do ctnm, conforme os achados cirúrgicos e a confirmação patológica da extensão da doença. O ctnm é essencial para selecionar e avaliar a resposta terapêutica. O ptnm fornece uma ideia mais confiável sobre o prognóstico. Outras abreviações da classificação incluem um y (yctnm ou yptnm), indicando póstratamento, e, embora não haja dados para inclusão, também há o rtnm (retratamento) utilizado, pois as informações colhidas de procedimentos terapêuticos e da extensão da doença definida clinicamente podem ser de importância prognóstica para pacientes com doença recorrente após um período livre de doença. Por fim, há também o atnm (autópsia), indicando que o tumor não foi identificado em vida, mas apenas na necropsia O grau de certeza de cada componente da classificação TNM é registrado como o fator-c, que apresenta uma graduação de C1 a C5. O mais alto nível de segurança (C5) é fornecido por evidências da autópsia. A ressecção cirúrgica completa, com confirmação histopatológica da extensão da doença no espécime cirúrgico, tem um fator de certeza C4. Os aspectos do TNM estabelecidos por tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) ou TC associada à tomografia por emissão de pósitron (PET-CT) possuem um grau 2 (C2). Dessa forma, quando se fornece o estadiamento por imagem, o sufixo C2 (ctnm: T1C2, N2C2, M0C2) indica que o nível de segurança é apenas 2 em uma escala de 1 a 5, 6 deixando claro que o estadiamento poderia ser diferente se avaliado de forma cirúrgica. É mandatório que qualquer modalidade de imagem no estadiamento do câncer de pulmão deve aderir rigorosamente à atual edição do TNM para padronizar as informações fornecidas para a equipe multidisciplinar (EMD). A EMD irá propor uma opção de tratamento para cada paciente, com base no ctnm, equilibrando a decisão sobre o status clínico, e no fator-c para cada elemento do estadiamento TNM. A uniformidade no sistema de estadiamento não é importante apenas para os pacientes individuais, mas é fundamental para a comunidade em geral, já que será utilizado para a avaliação das modalidades de tratamento e do prognóstico. Vários aspectos do atual sistema TNM são diferentes das versões anteriores. As principais mudanças foram resumidas por Goldstraw 6 e têm sido amplamente discutidas na literatura atual. 1,8-14 As principais alterações incluídas são: novos pontos de corte para o diâmetro do tumor; 2cm para dividir T1a de T1b; 5cm para dividir T2a de T2b, e acima de 7cm para classificar como T3 (é digno de nota que o ponto de corte de 3cm dividindo tumores T1 e T2 foi mantido); reclassificação de nódulos tumorais adicionais como: T3, se no mesmo lobo que o tumor primário; como T4, se em lobo diferente do mesmo pulmão; ou como M1a, se no pulmão contralateral; reclassificação de derrame ou nódulos pleurais e pericárdicos, como M1a; reclassificação de metástases a distância como M1b; uso do sistema TNM para estadiamento dos tumores não pequenas células, pequenas células e carcinoides broncopulmonares;

4 12 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS criação de um novo mapa linfonodal, unindo o mapa de Naruke e o mapa de Mountain-Dressler; introdução do conceito de zonas linfonodais; criação de um critério para definir invasão da pleura visceral. LEMBRAR MÉTODOS Existem vários aspectos do sistema TNM que não foram claramente definidos e que podem diferir do modo tradicional que os radiologistas interpretam os achados. 15 Foi realizada uma revisão detalhada do Manual do Estadiamento em Oncologia Torácica (Staging Manual in Thoracic Oncology). 6 Foram discutidos os aspectos do TNM que poderiam representar pontos controversos no estadiamento do câncer de pulmão em estudos de imagem. Os pontos-chave foram apresentados em forma de questões (Q), permitindo que o leitor avalie o seu conhecimento, seguidas das respostas (R) para cada pergunta. Para saber mais: As respostas (R) fornecidas com base em recomendações formais, ou em uma conclusão fundamentada na análise do manual do estadiamento da IASLC, ou de outra publicação da IASLC, do AJCC ou da UICC estão precedidas por (Rec), significando recomendação formal. As respostas com base na opinião pessoal ou em publicações de outras instituições são precedidas por (Sug), significando sugestão. Dessa forma, essas não devem ser consideradas como recomendações formais. Os seguintes pontos foram identificados como possíveis controvérsias na avaliação dos exames de imagem para estadiamento do câncer de pulmão. TUMOR O elemento T do TNM pode ser definido por quatro critérios principais: 16 A) tamanho da lesão; B) invasão das estruturas adjacentes; C) presença de nódulos tumorais adicionais no mesmo pulmão; D) atelectasia ou pneumonia obstrutiva associada. Se nenhum critério de B, C ou D estiver presente, o tamanho da lesão irá dividir o T em: 16 T1a (<2cm); T1b ( 2-3cm); T2a ( 3-5cm); T2b ( 5-7cm); T3 (>7cm) (Figura 1A e B).

5 (Q): Ao medir um nódulo semissólido (Figura 1A) ou espiculado (Figura 1B), a medida do diâmetro deve incluir a periferia da atenuação em vidro fosco ou das espículas ou deveria ser medido apenas o componente central? 13 Figura 1 A e B) Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (R) (Sug): Tanto o diâmetro do componente sólido quanto o diâmetro total (incluindo espículas e atenuação em vidro fosco) devem ser registrados. O diâmetro total de um nódulo semissólido pode reduzir quando a lesão avança com a organização e a expansão do componente sólido, ou, em alguns casos, a lesão pode aumentar por meio do seu elemento em vidro fosco. 17 No suplemento do TNM da UICC, há uma recomendação de que, quando um tumor tem um componente invasivo e um não invasivo, o componente invasivo é o que deve ser considerado para o tamanho do tumor. O exemplo utilizado é o do carcinoma mamário, mas, estendendo-se essa regra, ela poderia ser aplicada em lesões pulmonares semissólidas, supondo que o componente invasivo seja representado pela parte sólida. 18 O registro de ambos os tamanhos produz evidência suficiente para a próxima revisão do sistema TNM. O mesmo se aplica a nódulos espiculados. Entretanto, a reprodutibilidade das medidas, incluindo as pontas espiculadas, fica comprometida, já que elas podem não estar orientadas paralelamente no plano axial. Precaução adicional deve ser tomada quanto ao grau de inspiração. Foi demonstrado que o tamanho ou volume de nódulos pulmonares pode variar como consequência do grau de insuflação pulmonar. 19 Sem recomendações formais adicionais, os autores já recomendam medir o tamanho da lesão sem o componente em vidro fosco ou as margens espiculadas, para a classificação T, evitando o superestadiamento (regra geral 4). (Q): Quais são os padrões corretos da janela para medir um nódulo pulmonar (ver Figura 1B e Figura 2)?

6 14 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS Figura 2 Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (R) (Sug): As dimensões de um nódulo pulmonar devem ser medidas utilizando os padrões de janelamento para avaliação do parênquima pulmonar, preferencialmente com valores fixos. Sugere-se que o nível da janela seja estabelecido em -500uH e a largura em 1.500uH (ver Figura 1B). Um nível e uma largura menores poderiam superestimar o tamanho da lesão. A janela mediastinal frequentemente subestima o tamanho de um nódulo rodeado por ar em virtude do volume parcial (Figura 2). No entanto, se as margens da lesão não podem ser identificadas com essas configurações em virtude da atelectasia/pneumonia adjacente, do derrame pleural ou da contiguidade com as estruturas mediastinais, deve-se, então, ajustar a janela para um nível de 50uH e a largura para 250uH. (Q): Qual T deve ser atribuído para uma lesão que não pode ser medida em virtude do obscurecimento de suas margens por atelectasia ou consolidação (Figura 3), apesar do ajuste de configuração da janela? Figura 3 Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (R) (Rec): Na ausência de outros critérios que poderiam classificar a lesão em um estádio mais avançado (proximidade com a carina traqueal, invasão de estruturas adjacentes ou atelectasia total de um pulmão), se uma lesão não pode ser medida, ela deve ser classificada como T2a. 4,8 Na classificação TNM com base em diagnóstico por imagem, os autores acreditam que todas as modalidades de imagem possíveis devem ser utilizadas para auxiliar a fornecer o estadiamento correto com a maior acurácia possível. 20,21

7 O uso da PET-CT ou do mapa de difusão pela RM pode ser útil na definição do T, mesmo nas lesões rodeadas por consolidação ou atelectasia, e deve ser considerado quando clinicamente relevante (ver Figura 3). 20,21 (Q): Qual T deve ser atribuído a um carcinoma pulmonar de qualquer tamanho, que se estende superficialmente, com o seu componente invasivo limitado à parede brônquica (Figura 4), se ele alcançar o brônquio principal dentro de 2cm da carina? 15 Figura 4 Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (R) (Rec): O tumor de extensão superficial em qualquer tamanho, com o seu componente invasivo limitado à parede brônquica (ver Figura 4), é classificado como T1a, mesmo que envolva o brônquio principal proximal. 4,8 (Q): A Figura 5A-C representa três situações de tumor com contato com a superfície pleural. Considerando que os nódulos são menores do que 3,0cm, qual T deveria ser atribuído para cada caso? Figura 5 A-C) Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (R) (Rec): T1a ou T1b. A invasão da camada interna da pleura visceral, sem a invasão pela sua camada elástica (Figura 6), não preenche os critérios do TNM para a invasão da pleura visceral. Uma análise microscópica com coloração para elastina seria necessária para definir a invasão da pleura visceral. 8,22 Com base nesses dados, os radiologistas não são capazes de diferenciar entre T1 e T2 em relação ao critério de comprometimento da pleura visceral. Nesse caso, a regra geral 4

8 16 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS do TNM deve ser aplicada. 5 T2 só seria utilizado na presença de outros critérios, como uma lesão maior do que 3cm ou extensão para o lobo pulmonar adjacente. A presença de sinais inequívocos de invasão da pleura parietal (como infiltrado da gordura extrapleural) seria critério para T3 (ver Figura 5C). Figura 6 (Q): Qual T deve ser atribuído a uma lesão menor do que 7cm que invade o lobo pulmonar adjacente, seja por meio de uma fissura completa ou incompleta (Figura 7A e B)? Figura 7 A e B) Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (R) (Rec): Na ausência de outros critérios que indiquem um estádio mais alto, a lesão que invade o lobo adjacente transpondo uma fissura completa ou incompleta deve ser classificada como T2a. 8,16 (Q): Na Figura 8, há um câncer de pulmão que invade a gordura mediastinal, porém sem invadir os grandes vasos ou o pericárdio parietal. Qual T deve ser atribuído nessa situação?

9 17 Figura 8 Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (R) (Rec): As lesões com critérios para T4 possuem uma das seguintes características: invasão 1) da gordura mediastinal (se a invasão for limitada à gordura hilar, esse critério não é preenchido); 2) do coração; 3) da traqueia ou carina traqueal; 4) do esôfago; 5) do nervo laríngeo recorrente; 6) do corpo vertebral; 7) do nódulo maligno em outro lobo do mesmo pulmão, ou 8) invasão dos grandes vasos, que incluem aorta, veia cava superior (VCS), veia cava inferior (VCI), porção intrapericárdica das veias pulmonares, tronco arterial pulmonar e porções intrapericárdicas dos ramos arteriais pulmonares principais (ver Figura 8). 16 Os critérios para T4 não são claros em muitos casos, havendo inúmeros pontos que requerem atenção. Uma lesão classificada como T4 é comumente considerada como tumor inoperável. No entanto, a recomendação atual da IASLC claramente afirma que a invasão da gordura mediastinal configura uma lesão T4, mesmo na ausência de invasão de órgãos vitais, tal como os grandes vasos ou o coração. Exceção deve ser feita para a invasão da gordura hilar, que classifica como T2a, a menos que outras características ditem outro T. Porém, nesses pacientes, os tumores não podem ser considerados irressecáveis 8,16 (Figura 9). Figura 9 Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Em contradição com o critério mencionado para a classificação T4 (invasão da gordura mediastinal), as recomendações atuais determinam que a invasão de outras estruturas mediastinais, como o nervo frênico ou o pericárdio parietal, que estão frequentemente circundados por gordura mediastinal, é um critério T3. Outro ponto controverso é o fato de que a invasão diafragmática também é um critério T3, assim como a extensão transdiafragmática, sem invasão de vísceras abdominais, como representado no Manual do Estadiamento em Oncologia Torácica. 4,8

10 18 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS Atualmente, o estadiamento deve seguir, de maneira rigorosa, as recomendações da IASLC, apesar desses aspectos contraditórios, para manter a homogeneidade entre os dados fornecidos por vários centros para a próxima revisão do sistema TNM. Os autores recomendam classificar uma lesão que claramente invade a gordura mediastinal como T4 e fazer uma ressalva no relatório considerando que não se pode tratar de uma lesão inoperável. Entretanto, em um paciente com mínima quantidade de gordura mediastinal e evidência clínica de envolvimento do nervo frênico, seria apropriado classificar como T3. (Q): Qual T deve ser atribuído a um tumor no ápice pulmonar (tumor de Pancoast) que invade as costelas e a gordura adjacente (Figura 10)? Figura 10 Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (R) (Rec): O tumor Pancoast é uma lesão T3. A lesão seria classificada como T4 apenas se houvesse invasão de um corpo vertebral, canal espinhal, vasos subclávios ou ramos do plexo braquial (C7 ou acima). Lembre-se que a invasão da parede com erosão costal é um critério T3. A RM pode ser necessária para definir um estadiamento T pior se não houver sinais evidentes de invasão vertebral. As características clínicas, como paralisia do plexo braquial, também podem sugerir doença T4 em alguns pacientes. 16 (Q): Qual T é atribuído para uma lesão pulmonar que invade o brônquio intermédio, para as situações exemplificadas na Figura 11A e B? Figura 11 Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

11 (R) (Sug): As definições de lesão T1 e T2 em relação à invasão das vias aéreas também exigem esclarecimento quanto à invasão do brônquio intermédio. O brônquio intermédio não é um brônquio lobar nem um brônquio principal. A invasão das vias aéreas proximal a um brônquio lobar (isto é, não localizado no brônquio principal) deve ser classificada como um T acima de T1, 4 sugerindo que a invasão do brônquio intermédio deveria ser classificada como T2. Entretanto, para preencher um critério T2, a lesão deve invadir um brônquio principal. Dessa forma, o envolvimento do brônquio intermédio classificaria uma lesão com estadiamento acima de T1, mas que não foi incluída no critério T2. Essa dúvida foi esclarecida no suplemento do TNM de 2012, que determina que o brônquio intermédio não deve ser considerado como parte do brônquio principal direito. A classificação correta é T1b (Q): Com relação a nódulos tumorais adicionais: T3 se no mesmo lobo, T4 se em outro lobo do mesmo pulmão e M1a se no pulmão contralateral. Indique o T para o paciente na Figura 12A e, para outro paciente, na Figura 12B e C. Por favor, observe o pequeno nódulo subpleural no lobo pulmonar inferior direito na Figura 12A (as lesões principais na Figura 12A-C medem entre 3 a 5cm). Figura 12 A-C) Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (R) (Sug): Nenhuma das associações que organizaram o TNM (IASLC, AJCC ou UICC) emitiram uma recomendação formal sobre quais nódulos adicionais deveriam ser considerados inespecíficos, e, dessa forma, não incluídos no TNM. A descrição utilizada de nódulo tumoral adicional exige, idealmente, uma confirmação histopatológica. Obviamente isso nem sempre é possível, e o ônus recai na EMD, com o radiologista responsável em determinar se um nódulo sem confirmação patológica pode ou não ser classificado como um nódulo tumoral.

12 20 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS Para saber mais: Em 2005, a Sociedade Fleischner publicou as diretrizes para o manejo de pequenos nódulos pulmonares detectados na TC, 23 em virtude do grande número de nódulos identificados. Cerca de 80% dos radiologistas estão cientes das recomendações, e pelo menos 58% seguem as diretrizes propostas. 24,25 Muitas lições foram aprendidas desde a publicação das recomendações da Fleischner. As margens espiculadas, irregulares e lobuladas são mais preditivas de câncer primário de pulmão. Para os nódulos pulmonares solitários, sabe-se que a prevalência de malignidade é menor do que 1% quando menores do que 5mm; 6 a 28% para os nódulos medindo entre 5 e 10mm; 41 a 61% para os nódulos medindo entre 1 e 2cm, e 67 a 82% para as lesões medindo entre 2 e 3cm. 26 A probabilidade de malignidade pode ser calculada pela seguinte fórmula Probabilidade de malignidade = ex / (1 + ex), onde: ex = -6, (0,0391 x idade) + (0,7917 x carga tabágica) + (1,3388 x câncer extratorácico) + (0,1274 x diâmetro) + ( x espiculação) + (0,7838 se a lesão está nos lobos superiores). 26 Os nódulos adicionais foram demonstrados em mais de 50% dos pacientes com câncer de pulmão, e quase a totalidade dos nódulos foi comprovadamente benigna (30/31 eram benignos). 27 Outros autores relataram que apenas 11% dos nódulos adicionais encontrados em pacientes com câncer de pulmão ressecável eram comprovadamente malignos. 28 Além disso, os nódulos pulmonares não sólidos e transitórios (medindo 12mm, em média) foram descritos como achado comum no rastreamento do câncer de pulmão, 29 embora um nódulo não sólido maior do que 5mm e persistente nos exames de controle deva ser considerado maligno. 30,31 A recomendação da American College of Chest Physicians (ACCP) para os nódulos adicionais em pacientes com câncer de pulmão é: No paciente com um nódulo dominante e, um ou mais, pequenos nódulos adicionais, sugere-se que cada nódulo seja analisado individualmente e que o tratamento curativo não deva ser desconsiderado a menos que haja confirmação histopatológica de metástase. 32 A ACCP reconhece as dificuldades inerentes e, portanto, sugere avaliação multidisciplinar. A recomendação da ACCP está de acordo com a regra geral 4 do sistema TNM. 6 (Sug) Recomenda-se que uma segunda lesão maior do que 1cm seja avaliada por PET-CT e/ou biópsia pulmonar (quando clinicamente apropriado) para ajudar a determinar se as lesões são tumores primários sincrônicos, doença metastática ou não neoplásica. Uma segunda lesão isolada menor do que 1cm não deve ser incluída no estadiamento, mas o controle e/ou a ressecção cirúrgica é recomendável.

13 21 ATIVIDADE 1. Que organizações são responsáveis pela classificação TNM de tumores malignos? A) UICC e AJCC. B) IASLC e UICC. C) AJCC e IASLC. D) IASLC, UICC e AJCC. 2. Ao contrário das versões anteriores, na edição atual da classificação TNM, A) metade dos tipos de carcinoma pulmonar é estadiada pelo sistema TNM. B) 20% dos carcinomas pulmonares são estadiados pelo sistema TNM. C) todos os tipos de carcinoma pulmonar são estadiados pelo sistema TNM. D) menos de 50% dos carcinomas pulmonares são estadiados pelo sistema TNM. 3. Quantas são as classificações aplicadas para cada tumor tratado de forma cirúrgica? A) 1. B) 2. C) 3. D) A evidência para estabelecer o... é fundamentada no exame clínico, nos exames de imagem, na endoscopia, na biópsia e na exploração cirúrgica. A) ptnm. B) ctnm. C) yctnm. D) yptnm. 5. O... é essencial para selecionar e avaliar a resposta terapêutica. O... fornece uma ideia mais confiável sobre o prognóstico. A) rtnm ctnm. B) ptnm rtnm. C) ctnm ptnm. D) ptnm ctnm.

14 22 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS 6. Sobre a classificação TNM, marque a alternativa correta. A) O grau de certeza de cada componente da classificação TNM é registrado como o fator-c, que apresenta uma graduação de C1 a C4. B) O mais alto nível de segurança (C5) é fornecido por evidências da autópsia. C) A ressecção cirúrgica completa com confirmação histopatológica da extensão da doença no espécime cirúrgico tem um fator de certeza C5. D) Os aspectos do TNM estabelecidos por TC, RM ou PET-CT possuem um grau 1 (C1). 7. Em relação aos nódulos pulmonares adicionais, marque a alternativa correta. A) O tumor adicional no pulmão contralateral é considerado T4. B) Os nódulos metastáticos pulmonares, ipsilaterais ao tumor primário de pulmão, são considerados como T2 ou T4. C) Os tumores múltiplos podem ser considerados sincrônicos se eles forem dos mesmos tipos histológicos. D) Quando em dúvida, os tumores devem ser estadiados individualmente para evitar o superestadiamento (regra geral 4). 8. Qual T deve ser atribuído para uma lesão que não pode ser medida em virtude do obscurecimento de suas margens por atelectasia ou consolidação (ver Figura 3), apesar do ajuste de configuração da janela? A) T3. B) T2a. C) T4. D) T2b. 9. Qual T deve ser atribuído quando um câncer de pulmão invade a gordura mediastinal, porém sem invadir os grandes vasos ou o pericárdio parietal? A) T4. B) T3. C) M1a. D) T2a.

15 LINFONODOS (Q): Qual N deve ser atribuído quando um câncer de pulmão invade o hilo ou o mediastino, mas nenhum linfonodo pode ser identificado (Figura 13)? 23 Figura 13 Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (R) (Rec): A extensão direta do tumor primário para os linfonodos é classificada como metástase nodal. 6 No entanto, a recomendação formal não especifica se os linfonodos na cadeia envolvida devem estar aumentados ou captantes na PET-CT separadamente. Claramente, se os linfonodos estiverem aumentados, ou captarem FDG, devem ser considerados positivos. Caso contrário, em concordância com a regra geral 4, não devem ser incluídos no estadiamento por imagem, ficando dependentes do estadiamento patológico da cadeia em questão (isto é, via ultrassom endobrônquico [EBUS] ou cirurgia). Dessa forma, se houver invasão hilar, mas nenhum linfonodo estiver definitivamente envolvido, não devem ser incluídos no estadiamento. Essa limitação deve ser considerada, e todas as possibilidades de se obter confirmação patológica devem ser utilizadas. (Q): Em um paciente com câncer de pulmão invadindo e determinando o aumento dos linfonodos da cadeia hilar 11, o critério para skip metastasis estaria preenchido se houvesse apenas um linfonodo aumentado da cadeia 7, sem outras linfonodomegalias mediastinais ou hilares (Figura 14)? Figura 14 Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

16 24 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS (R) (Sug): Skip metastasis são definidas como metástases para os linfonodos mediastinais superiores, sem envolvimento das cadeias subcarinal, hilares ou intrapulmonares. 33 A lesão descrita invade a cadeia 11, considerada N1, mesmo que não distinguível da lesão pulmonar. Dessa forma, o critério comumente utilizado de skip metastasis (doença N2 sem linfonodos N1 positivos) não é preenchido. A atual incidência de skip metastasis detectada no ctnm é desconhecida. A incidência de skip metastasis não identificadas (N2 sem N1) em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células submetidos à dissecção linfonodal sistemática (estadiados como ct1-3 N0-1 M0) foi de 14/240 no grupo total, ou 1/3 (14/46) dos pacientes com doença N2 não identificada, comprovada de forma patológica, 34 o que indica que os linfonodos N2 comprovadamente positivos não eram identificados na TC em 19% desses pacientes (46/240). (Q): A invasão da parede torácica com erosão costal é critério T3. Como classificar um linfonodo maior do que 1cm na parede torácica, próximo à massa (Figura 15)? Figura 15 Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (R) (Sug): Os linfonodos aumentados na parede torácica devem ser considerados como M1b (LYM), mesmo que próximos à massa que invade a parede torácica. Há duas definições de linfonodo regional no manual da IASLC: linfonodos regionais se estendem da região supraclavicular ao diafragma 4,8 ou linfonodos regionais são os linfonodos intratorácicos (mediastinais, hilares, lobares, interlobares, segmentares e subsegmentares), escalenos e supraclaviculares. 4 Dessa forma, nem todos os linfonodos entre a região supraclavicular e o diafragma são regionais. Os linfonodos que não se encontram dentro das especificações do mapa nodal da IASLC devem ser considerados como metástases a distância e classificados como M1b (LYM). 4,8 As linfonodomegalias no mediastino anterior abaixo do nível da carina traqueal (isto é, abaixo da margem inferior da cadeia 3a), na gordura pericárdica, adjacentes ao diafragma ou na parede torácica, incluindo a cadeia torácica interna (adjacente aos vasos mamários ou torácicos internos) ou axilar, são classificados como M1b (LYM) (Figuras 16A-C).

17 25 Figura 16 A-C) Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (Q): O que define um linfonodo sentinela e qual a sua importância? (R) (Rec): O conceito de linfonodo sentinela é histopatológico, e a extrapolação para os exames de imagem é motivo de discussão. A IASLC define que: 6 um linfonodo sentinela é o primeiro a receber a drenagem linfática de um tumor primário. Se o linfonodo sentinela contém células metastáticas indica que outros linfonodos mais centrais em relação ao sentinela para aquela lesão podem conter células metastáticas. Se ele não apresentar envolvimento tumoral, os demais linfonodos provavelmente não apresentarão metástase. Ocasionalmente, há mais de um linfonodo sentinela. Para saber mais: De acordo com o mapa de linfonodos, a IASLC criou um novo mapa (Figura 17) para conciliar as diferenças entre o mapa de Naruke e o mapa da American Thoracic Society (Mountain-Dressler), previamente utilizadas para estadiar o câncer de pulmão. 6,8,15

18 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS 26 Figura 17 Os limites entre as cadeias de linfonodos mudaram de significativamente, como resumidos no Quadro 1. As próximas questões abordarão pontos específicos com relação a essas novas definições. Quadro 1 MAPA LINFONODAL CLASSIFICAÇÃO TNM 7ª EDIÇÃO Zona linfonodal Localização Margem superior Margem inferior Limite lateral

19 Z o n a superior MAPA LINFONODAL CLASSIFICAÇÃO TNM 7ª EDIÇÃO 1R ou 1L 2R ou 2L 3A ou 3P Cervical inferior, supraclavicular e fúrcula esternal Paratraqueal superior (2R: direita; 2L: esquerda) 3A: Pré-vascular (anterior) 3P: Retrotraqueal (posterior) Margem inferior da cartilagem cricoide Ápice do pulmão e espaço pleural; medialmente, a borda superior do manúbrio esternal 3A ou 3P: margem superior: ápice do pulmão 3A: margem anterior: a s p e c t o posterior do esterno; m a r g e m posterolateral direita: borda anterior da VCS; margem posterolateral esquerda: artéria carótida c o m u m esquerda Clavículas e margem superior do manúbrio esternal 2R (direita): intersecção entre a margem caudal da veia inominada e a traqueia 2L (esquerda): borda superior do arco aórtico Nível da carina Linha média da traqueia Borda lateral esquerda da traqueia Não definido 27 3P: margem anterior: borda posterior da traqueia 4R ou 4L Paratraqueal inferior (inclui linfonodos laterais e anteriores à traqueia) 4R: intersecção entre a margem caudal da veia inominada e a traqueia. 4L: margem superior do arco aórtico; medial ao ligamento arterioso 4R: borda inferior da veia ázigos. 4L: margem superior da artéria pulmonar esquerda Borda lateral esquerda da traqueia

20 28 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS Z o n a aortopulmonar Z o n a subcarinal Z o n a inferior Zona hilar MAPA LINFONODAL CLASSIFICAÇÃO TNM 7ª EDIÇÃO 5 Subaórtica (janela aortopulmonar) 6 Para-aórtica (aorta ascendente ou nervo frênico); anterior e lateral à aorta ascendente e ao arco aórtico Borda inferior do arco aórtico; lateral ao ligamento arterioso Uma linha que tangencia a borda superior do arco aórtico 7 Subcarinal Carina da traqueia 8R ou 8L 9R ou 9L 10R ou 10L 11 (subdivisão à direita em 11S ou 11I) Paraesofágica (adjacente às paredes esofágicas) (8R: direita; 8L: esquerda) Ligamento pulmonar (9R: direita; 9L: esquerda) Hilar (adjacente ao brônquio principal e aos vasos hilares, incluindo as porções proximais das veias pulmonares e da artéria pulmonar principal) (10R: direita; 10L: esquerda) 11S (superior): entre os brônquios superior e intermédio à direita; 11I (inferior): entre os brônquios médio e inferior à direita 8R: borda inferior do brônquio intermédio 8L: borda superior do brônquio lobar inferior Veia pulmonar inferior 10R: margem inferior da veia ázigos 10L: margem superior da artéria pulmonar esquerda 11S: brônquio lobar superior à direita. 11I: brônquio lobar médio à direita Margem superior da artéria pulmonar esquerda Borda inferior do arco aórtico Borda inferior do brônquio intermédio à direita; borda superior do brônquio lobar inferior à esquerda Diafragma Diafragma Região interlobar Sem divisão Os limites entre 3A e 6 não estão definidos Sem divisão Linha média Ligamentos pulmonares direito ou esquerdo Pulmão direito ou esquerdo Pulmão direito ou esquerdo

21 Z o n a periférica MAPA LINFONODAL CLASSIFICAÇÃO TNM 7ª EDIÇÃO 12 Lobar 13 Segmentar 14 Subsegmentar Fonte: Adaptado de Rusch e colaboradores (2009); 10 Ugalde e colaboradores (2011). 13 (Q): Atualmente, os linfonodos mediastinais anteriores são divididos entre cadeia 3A e 6. A cadeia 3A, chamada de pré-vascular, inclui os linfonodos entre a margem posterior do esterno e a artéria carótida comum. O limite superior é o ápice pulmonar, e o inferior, a carina traqueal. Os linfonodos para-aórticos (cadeia 6) são os anteriores e laterais à aorta ascendente e arco aórtico. O limite superior é uma linha paralela à margem superior do arco aórtico, e o limite inferior, a sua margem inferior 8,16 (ver Figura 17). Considerando as definições da IASLC, nomeie as cadeias assinaladas nas setas da Figura 18A e B. 29 Figura 18 A e B) Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (R) (Sug): Como definido pela IASLC, a cadeia 3a inclui qualquer linfonodo no mediastino anterior, do ápice pulmonar ao nível da carina traqueal. 6 Há três pontos controversos com relação à cadeia 3A que requerem atenção: a cadeia 3 é uma estação da linha média; dessa forma, não há divisão direita/esquerda; as linfonodomegalias nas cadeias 3A e 3P serão considerados como N2, independentemente de qual pulmão o tumor primário estiver localizado; pelos limites determinados pela IASLC 8,16 no nível do arco aórtico, as cadeias 3A e 6 ocupam a mesma região anatômica; presume-se que os linfonodos anteriores e laterais ao arco aórtico devem ser classificados como 6, apesar do fato de estarem dentro dos limites da cadeia 3A; a principal implicação disso é que um linfonodo na cadeia 6 deve ser classificado como N2 se o tumor primário estiver no pulmão esquerdo e como N3 se no direito, enquanto, como 3A, a classificação correta seria N2, independentemente do pulmão acometido pelo tumor; entretanto, um linfonodo pré-vascular, anterior ou lateral à aorta ascendente, abaixo do nível do arco aórtico e acima da carina traqueal, deve ser classificado como na cadeia 3A, já que o limite inferior da cadeia 6 é a margem inferior do arco aórtico; 8,16 na classificação linfonodal atual, os linfonodos do mediastino anterior, mas abaixo da carina traqueal, encontram-se fora dos limites de qualquer cadeia de linfonodos definida no novo mapa da IASLC; dessa forma, esses linfonodos não podem ser classificados como regionais.

22 30 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS Considerando os fatos apresentados, os linfonodos na Figura 18A e B devem ser designados como: a) 6; b) 6; c) 6; d) 3A. Note ainda que a margem inferior do arco aórtico e a margem superior da artéria pulmonar esquerda são os limites para a cadeia 5; dessa forma, na Figura 18B, os linfonodos não podem ser considerados subaórticos (cadeia 5), mas sim pré-vasculares (3A). Esses linfonodos não podem ser classificados como cadeia 6, já que estão abaixo da margem inferior do arco aórtico. (Q): A cadeia paratraqueal inferior esquerda (4L) envolve os linfonodos à esquerda da parede lateral esquerda da traqueia, medialmente ao ligamento arterioso, e entre o nível da margem superior do arco aórtico e da parede superior da artéria pulmonar esquerda. A cadeia 5, designada de subaórtica, engloba os linfonodos da janela aortopulmonar, lateralmente ao ligamento arterioso, entre a margem inferior do arco aórtico e a margem superior da artéria pulmonar esquerda. 16 Considerando as definições da IASLC para as cadeias 3A, 5 e 6, nomeie as cadeias de linfonodos na Figura 19A-C. Figura 19 A-C) Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (R) (Rec): No nível da janela aortopulmonar, os linfonodos identificados medialmente ao ligamento arterioso estão dentro das margens da cadeia 4L. Apenas os linfonodos laterais ao ligamento arterioso são classificados como subaórticos (5). 10,13,16 Os linfonodos laterais à artéria pulmonar esquerda ou ao tronco arterial pulmonar são classificados como cadeia 10 e serão discutidos a seguir. A classificação sugerida pelo mapa de linfonodos da IASLC seria: a) 6, b) 4L, c) 10 e e) 5. (Q): A cadeia 4R, denominada paratraqueal inferior direita, inclui os linfonodos paratraqueais à direita e os pré-traqueais, se estendendo da parede lateral esquerda da traqueia abaixo do nível da intersecção da margem inferior da veia braquicefálica esquerda com a traqueia e do limite inferior do arco da ázigos. As cadeias 10R e 10L correspondem aos linfonodos localizados adjacentes ao brônquio principal e aos vasos hilares, incluindo as porções proximais das veias pulmonares e da artéria pulmonar principal. Também engloba os linfonodos entre a margem inferior do arco da ázigos e a região interlobar à direita (10R) ou abaixo da parede superior da artéria pulmonar (artéria pulmonar esquerda, como definida na cadeia 4L) e a região interlobar esquerda (10L). Considerando as definições da IASLC para as cadeias 2R, 2L, 4R, 4L, 5, 6, 10R e 10L, classifique os linfonodos marcados na Figura 20A-E.

23 31 Figura 20 A-E) Fonte: Arquivo de imagens dos autores. (R) (Sug): A classificação dos linfonodos como paratraqueal (cadeia 4) ou hilar (cadeia 10) requer modificação dos conceitos tradicionais de hilo pulmonar e dos linfonodos mediastinais. Como estabelecido pelo mapa da IASLC, os linfonodos mediastinais ou hilares abaixo da veia ázigos (arco) à direita ou abaixo da margem superior da artéria pulmonar esquerda devem ser classificados como hilares. Dessa forma, essa recomendação formal estabelece novos limites que classificam alguns linfonodos localizados no interior da pleura mediastinal como hilares. À direita, o conflito é menor, já que, em geral, o arco da veia ázigos se encontra aproximadamente no nível da carina traqueal. Então, os linfonodos da cadeia 10 estarão, com frequência, junto ao brônquio principal direito ou abaixo da carina traqueal. No entanto, em muitos pacientes, o arco da ázigos situa-se em posição mais cranial, e um linfonodo adjacente à traqueia também deve ser classificado como hilar (ver Figura 20A) se ele estiver abaixo do nível da ázigos. À esquerda, a parede superior da artéria pulmonar esquerda encontrase acima da carina traqueal na maioria dos pacientes, e, dessa forma, os linfonodos localizados entre a traqueia distal e a artéria pulmonar esquerda devem ser classificados como hilares (ver Figura 20A), apesar de não haver dúvidas de que eles se encontram no mediastino. Essa mudança decorreu do seguinte: o mapa linfonodal proposto por Mountain e Dressler, 35 que era adotado pela American Toracic Society (ATS), pela UICC e pelo AJCC nas edições anteriores do sistema TNM, considerava a reflexão pleural do mediastino como o limite entre doença linfonodal N1 e N2. 9 No mapa de Mountain-Dressler, os linfonodos adjacentes ao brônquio principal, dentro da pleura mediastinal, eram considerados mediastinais, e, dessa forma, classificados como N2/N3, dependendo do pulmão envolvido. 35

24 32 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS Para saber mais: Asamura e colaboradores estudaram a ideia de utilizar a reflexão pleural como um limite entre as cadeias 4 e 10. Os resultados sugeriram abandonar o conceito de dividir os linfonodos mediastinais e pulmonares pela reflexão pleural. 36 Eles classificam os linfonodos da cadeia 10 como no brônquio principal, em vez de hilar, e os consideram como doença N1, mesmo se dentro do mediastino. Esse conceito foi adotado pelo mapa da IASLC, onde todos os linfonodos da cadeia 10 são denominados hilares, embora alguns deles seriam, na verdade, mediastinais, pois estão localizados no interior da pleura mediastinal. Talvez o mapa devesse classificar os linfonodos da cadeia 10 como brônquicos principais, em vez de hilares. 8,9,15,16,36,37 Usando esse conceito revolucionário, houve uma diferença significativa na sobrevida em 5 anos, de 70, 54 e 37% nos pacientes com doença N1 sem linfonodos positivos na cadeia 10, doença N1 com linfonodos positivos nessa região e doença N2, respectivamente. 37 A correlação do mapa de linfonodos do sistema TNM atual e anterior, com os conceitos anatômicos tradicionais das cadeias linfonodais torácicas, foi posteriormente analisado por Riquet e colaboradores. 38,39 Os autores ressaltam que o mapa da IASLC representa um passo de volta aos conceitos anatômicos tradicionais das cadeias de linfonodos e destacam o papel dos exames de imagem em predizer ressecabilidade. No entanto, os esquemas correlacionando as cadeias de linfonodos com as zonas do mapa atual da IASLC (ver Figura 17) 40 enfatizam quão difícil é harmonizar os conceitos tradicionais de anatomia com o mapa atual da IASLC. Como pode ser observado na Figura 17, e embora Riquet e colaboradores sugiram que o novo mapa está em maior concordância com a anatomia linfática, no esquema de Riquet os linfonodos abaixo da parede superior da artéria pulmonar esquerda são classificados como paratraqueal inferior (4L). Já, na classificação da IASLC, eles são considerados hilares (10L). Os linfonodos na Figura 20A-E são: a) 2R, b) 6, c) 4L, d) 5, e) 2L, f) 4R, g) 10L. Na Figura 21, tem-se uma representação esquemática das cadeias linfonodais.

25 33 Figura 21 Fonte: Ugalde e colaboradores (2011). 13 (Q): Na Figura 20E, o linfonodo entre a artéria pulmonar esquerda e a traqueia deve ser classificado como mediastinal (N2) ou intrapulmonar (N1) em um paciente com tumor primário de pulmão à esquerda? (R) (Rec): Os linfonodos entre a traqueia e a artéria pulmonar esquerda, na Figura 20E, são mediastinais. Em um tumor pulmonar à esquerda, esse linfonodo determina uma classificação N1. Se, no pulmão direito, relaciona-se à doença N3. No sistema TNM anterior, esse linfonodo seria classificado como N2 quando na presença de tumor no pulmão esquerdo, e essa foi uma das principais modificações com relação à classificação N. Essa região localiza-se dentro dos limites da pleura mediastinal, 15,35,38,39 mas as reflexões pleurais não são mais utilizadas como fronteira entre doença N1 e N2. 35 Atualmente, um linfonodo nessa topografia, distal à parede superior da artéria pulmonar esquerda, é classificado como hilar ou cadeia 10. 9,10,16 (Q): Quais cadeias linfonodais são consideradas como na linha média e, consequentemente, não apresentam divisão direita/esquerda? (R) (Rec): As cadeias 3 e 7 são consideradas como medianas e um linfonodo positivo deve ser classificado como N2, independentemente do pulmão envolvido. Um linfonodo positivo nas cadeias 2, 4, 5, 6, 8, 9 ou é classificado como N3 se o câncer de pulmão se localizar no pulmão contralateral. 16 (Q): Novos limites foram definidos para dividir os linfonodos mediastinais como do lado direito ou esquerdo no mediastino. Com referência a essas mudanças, classifique o N para uma linfonodomegalia em cada uma das seguintes situações: A) Câncer no pulmão direito com linfonodomegalia supraclavicular na linha média, anterior à traqueia: N B) Câncer no pulmão esquerdo e linfonodomegalia aumentada na linha média, anterior à traqueia: N

26 34 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS C) Câncer no pulmão direito e linfonodomegalia na cadeia 6 (para-aórtica, aorta ascendente ou frênica): N D) Câncer no pulmão esquerdo e linfonodomegalia na cadeia 5 (janela aortopulmonar): N E) Câncer no pulmão esquerdo e linfonodomegalia à direita da linha média, anterior à VCS: N F) Câncer no pulmão direito e linfonodomegalia anterior à aorta ascendente, abaixo da carina traqueal: N G) Câncer no pulmão esquerdo e linfonodomegalia na cadeia subcarinal e na margem inferior do brônquio intermédio: N H) Câncer no pulmão esquerdo e linfonodomegalia à direita do esôfago, porém à esquerda da linha média do corpo vertebral, abaixo da margem superior do brônquio lobar inferior esquerdo (isto é, abaixo da cadeia 7): N (R) (Rec): A divisão entre direita e esquerda no mediastino foi redefinida em algumas regiões, como apresentado no Quadro 1. A IASLC define novos limites para dividir as regiões em direita/esquerda: cadeia 1, a linha média da traqueia; cadeias 2 e 4, a parede lateral esquerda da traqueia; cadeias 8 e 9, a linha média; cadeias 3 e 7, não têm divisão; cadeias 5 e 6, são sempre consideradas à esquerda. Um linfonodo aumentado na região das cadeias 3A (pré-vascular) ou 3P (retrotraqueal) é N2, independentemente do lado da lesão primária (o mesmo para a cadeia 7). As linfonodomegalias na topografia das cadeias 2 e 4, se anteriores à traqueia, devem ser classificadas como N2 para os tumores pulmonares à direita e N3 para as neoplasias à esquerda. O envolvimento da cadeia para-aórtica 5 determina a doença N2 para o câncer de pulmão esquerdo e N3 à direita (similar à cadeia 5). Assim, as respostas para as questões anteriores são: A) Independentemente do lado da lesão pulmonar primária, qualquer linfonodomegalia supraclavicular é considerada N3. Embora a cadeia 1 seja dividida em direita e esquerda pela linha média da traqueia, essa divisão é apenas informativa e não diferencia doença N2 e N3. B) O limite da divisão direita/esquerda para as cadeias 2 e 4 é a parede lateral esquerda da traqueia. Dessa forma, as linfonodomegalias pré-traqueais nessas cadeias são consideradas à direita (2R ou 4R). Na situação descrita, um câncer de pulmão esquerdo com um linfonodo aumentado na linha média, anterior à traqueia, nas cadeias 2 ou 4, é classificado como N3. C) O câncer no pulmão direito e a linfonodomegalia na cadeia 6 (para-aórtica, aorta ascendente ou frênica) são N3. D) O câncer no pulmão esquerdo e a linfonodomegalia na cadeia 5 (janela aortopulmonar) são N2. E) A cadeia 3 é considerada linha média e não classifica doença contralateral. 16 Um linfonodo anterior a VCS encontra-se dentro dos limites da cadeia 3 e um câncer de pulmão à esquerda é classificado como N2, em vez de N3, mesmo que à direita da linha média. F) Como mencionado, o limite inferior da cadeia 3A é a carina traqueal. Os linfonodos no mediastino anterior abaixo da carina não pertencem a nenhuma das cadeias definidas no mapa da IASLC. 40 Os linfonodos fora dos limites das cadeias pulmonares e mediastinais devem ser considerados como metástase a distância e classificados como M1b (LYM). Os linfonodos anteriores à aorta ascendente não podem ser classificados como cadeia 6, já que o limite inferior dessa é a parede inferior do arco aórtico (ver Quadro 1 e Figura 17). 8,16 G) O câncer no pulmão esquerdo com linfonodomegalia subcarinal e na margem inferior do brônquio intermédio é N2, mesmo se estiver no interior do pulmão oposto, adjacente à porção inferior do brônquio intermédio, fora da pleura mediastinal, como demonstrado no mapa da

27 IASLC (ver Figura 15). De acordo com o novo mapa da IASLC, se o linfonodo estivesse medial à borda inferior do brônquio intermédio, ele seria considerado subcarinal (cadeia 7). 16 H) Um linfonodo na cadeia 8 é classificado como do lado direito ou esquerdo de acordo com a linha média. É importante salientar que a definição de linha média não foi estabelecida no manual do estadiamento. 16 Presumindo que ela seja definida na linha média da vértebra (e não do esôfago), um câncer de pulmão à esquerda com linfonodomegalia à direita do esôfago, porém à esquerda da linha média do corpo vertebral, deve ser classificado como N2. Caso a linha média mencionada pelo manual da IASLC fosse considerada no esôfago, essa seria uma doença N3. 35 ATIVIDADE 10. O que são as skip metastasis? 11. A invasão da parede torácica com erosão costal é critério A) T1b. B) T2a. C) T2b. D) T Sobre os linfonodos, marque a alternativa correta. A) Os linfonodos aumentados na parede torácica devem ser considerados como M1b (LYM), mesmo que próximos à massa que invade a parede torácica. B) Há três definições de linfonodo regional no manual da IASLC. C) Todos os linfonodos entre a região supraclavicular e o diafragma são regionais. D) Os linfonodos que se encontram dentro das especificações do mapa nodal da IASLC devem ser considerados como metástases a distância e classificados como M1b (LYM). 13. O que é um linfonodo sentinela?

28 36 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS 14. Atualmente, os linfonodos mediastinais anteriores são divididos entre cadeia 3A e 6. A cadeia 3A, chamada de..., inclui os linfonodos entre a margem posterior do esterno e a artéria carótida comum. A) paratraqueal superior. B) pré-vascular. C) retrotraqueal. D) subcarinal. 15. Com relação aos novos limites das cadeias de linfonodos, assinale V (verdadeiro) ou F (falso). ( ) A cadeia 4R, denominada de paratraqueal inferior direita, inclui os linfonodos paratraqueais à direita e os pré-traqueais, estendendo-se da parede lateral esquerda da traqueia abaixo do nível da intersecção da margem inferior da veia braquicefálica esquerda com a traqueia e do limite inferior do arco da ázigos. ( ) Os linfonodos para-aórticos (cadeia 8) são os anteriores e laterais à aorta ascendente e ao arco aórtico. O limite superior é uma linha paralela à margem superior do arco aórtico, e o limite inferior, à sua margem inferior. ( ) As cadeias 10R e 10L correspondem aos linfonodos localizados adjacentes ao brônquio principal e aos vasos hilares, incluindo as porções proximais das veias pulmonares e da artéria pulmonar principal. Também engloba os linfonodos entre a margem inferior do arco da ázigos e a região interlobar à direita (10R) ou abaixo da parede superior da artéria pulmonar (artéria pulmonar esquerda, como definida na cadeia 4L) e a região interlobar esquerda (10L). Marque a alternativa que apresenta a sequência correta: A) V F V. B) F V F. C) V V F. D) F F V. 16. Que cadeia, designada de subaórtica, engloba os linfonodos da janela aortopulmonar, lateralmente ao ligamento arterioso, entre a margem inferior do arco aórtico e a margem superior da artéria pulmonar esquerda? A) 2. B) 3. C) 4. D) 5.

29 17. Ao nível da janela aortopulmonar, a qual cadeia pertencem os linfonodos medialmente ao ligamento arterioso? A) 10L. B) 3a. C) 5. D) 4L A correlação do mapa de linfonodos do sistema TNM atual e anterior, com os conceitos anatômicos tradicionais das cadeias linfonodais torácicas, foi analisada por Riquet e colaboradores. A que conclusões chegaram? 19. Considerando a questão da lateralidade (direita/esquerda), marque a alternativa correta. A) O câncer no pulmão direito e a linfonodomegalia na cadeia 6 são N3. B) O limite da divisão direita/esquerda para as cadeias 2 e 4 é a linha média da traqueia. C) Independentemente do lado da lesão pulmonar primária, qualquer linfonodomegalia supraclavicular é considerada N2. D) A cadeia 3 é considerada linha média e classifica doença contralateral. METÁSTASES (Q): Um tumor adicional no pulmão contralateral foi reclassificado como M1a (Figura 22). Em quais situações a lesão contralateral deve ser considerada um tumor sincrônico, em vez de metástase?

30 38 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS Figura 22 Fonte: Goldstraw (2009). 22 (R) (Sug): A IASLC não especifica em que circunstâncias um nódulo maligno no pulmão contralateral ao câncer primário deve ser considerado como um tumor primário sincrônico ou como metástase sem confirmação patológica. Comumente, a metástase de câncer de pulmão é cerebral, óssea, adrenal e hepática. 41 A metástase pulmonar de câncer primário de pulmão ocorre em 19% dos pacientes. 42 A metástase pulmonar contralateral também é citada como possível sítio de recidiva de adenocarcinoma pulmonar, associada, com frequência, a outras metástases extrapulmonares. 41 Os nódulos metastáticos pulmonares, ipsilaterais ao tumor primário de pulmão, são considerados como T3 ou T4 em vez de disseminação a distância. As metástases pulmonares para o pulmão contralateral são classificadas como M1a. 4 LEMBRAR Embora alguns autores digam em medicina tudo é possível, é comum a extensão metastática do câncer de pulmão seguir um padrão habitual, comumente com disseminação para os linfonodos intrapulmonares e mediastinais (N1/N2/N3) para o mesmo pulmão (T3/T4) ou fígado, adrenal, osso e cérebro (M1b). A metástase isolada para o pulmão contralateral (M1a), sem doença N2, N3 ou M1b ou sem invasão direta da parede torácica ou dos ramos arteriais pulmonares principais, é improvável. A IASLC determina que os tumores múltiplos podem ser considerados sincrônicos, se eles forem de diferentes tipos histológicos. Múltiplos tumores de aspecto histológico similar só devem ser considerados tumores primários sincrônicos se o patologista acreditar que eles representem subtipos diferentes do mesmo tipo histológico. 6 No entanto, sem confirmação histológica, essa conclusão torna-se complicada. A situação clínica do paciente e o potencial tratamento cirúrgico/oncológico devem determinar se a confirmação histológica para diferenciar metástases de tumores primários sincrônicos, após os exames de imagem, incluindo o PET-CT, é necessária. Sem a confirmação histológica, quando em dúvida, os tumores devem ser estadiados individualmente para evitar o superestadiamento (regra geral 4). (Q): Como deve ser classificada uma lesão hepática focal, que não é claramente um cisto nem uma metástase no ctnm? Mx, M0 ou M1b?

31 (R) (Rec): O uso do termo Mx foi abolido pelo sistema TNM. Se uma lesão é indeterminada, o M deve ser classificado como M0, seguindo a regra geral 4. A presença do achado incaracterístico deve ser incluída no relatório, e o paciente não deve ser desconsiderado para tratamento curativo. A investigação adicional com PET-CT, RM, ultrassom, biópsia guiada por imagem ou laparoscopia pode ajudar a definir a natureza das lesões suspeitas de metástases. DISCUSSÃO Embora, idealmente, o TNM deva se basear nas evidências com maior nível de certeza, isso nem sempre é possível. O United Kingdom National Lung Cancer Audit (LUCADA) relata que a comprovação histológica ou citológica de malignidade só acontece em 75,6% dos pacientes incluídos nos registros de câncer de pulmão e que apenas em torno de 13,7% dos pacientes são submetidos à cirurgia O projeto do estadiamento do câncer de pulmão da IASLC relatou um número duas vezes maior de casos tratados cirurgicamente com um ptnm completo, identificando um total de pacientes submetidos à ressecção cirúrgica em uma população de pacientes. Daqueles, entretanto, apenas dos pacientes tratados cirurgicamente tinham informações suficientes para uma definição confiável do elemento T. 1 Esses valores não são tão diferentes dos 13,7% dos casos cirúrgicos no Reino Unido, confirmando que o estadiamento TNM de aproximadamente 85% dos pacientes baseia-se, pelo menos em parte, no ctnm, sem um ptnm completo. Além disso, a seleção dos pacientes para cirurgia é fundamentada nos achados de imagem e na confirmação citológica ou histopatológica dos elementos N ou M, que podem ser estabelecidos por procedimentos minimamente invasivos, como biópsia guiada por TC ou EBUS, ou, ainda, videotoracoscopia (VATS) com biópsia. Espera-se que, para a próxima revisão do TNM, em 2016, os dados coletados com relação ao estadiamento TNM dos pacientes com câncer de pulmão sejam mais completos e consistentes, como resultado da ampla disseminação do conhecimento do sistema TNM e do progresso nas modalidades diagnósticas. Os exames de imagem possuem um papel importante no estadiamento do câncer de pulmão. A sensibilidade e a especificidade das modalidades de imagem melhoraram na última década de maneira significativa. No entanto, o sistema TNM nunca foi centrado nos achados de imagem. A IASLC não revisou todos os exames de imagem dos 42 centros de dados, de onde o novo sistema foi fundamentado. A falta de um processo de revisão detalhada dos estudos de imagem pode levar a inconsistências no estadiamento TNM registrado de alguns pacientes, em especial naqueles que não foram estadiados de forma cirúrgica.

32 40 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS ATIVIDADE 20. Sobre as metástases, assinale V (verdadeiro) ou F (falso). ( ) A IASLC especifica em que circunstâncias um nódulo maligno no pulmão contralateral ao câncer primário deve ser considerado como um tumor primário sincrônico ou como metástase sem confirmação patológica. ( ) Comumente, a metástase de câncer de pulmão é cerebral, óssea e adrenal. ( ) A metástase pulmonar contralateral também é citada como possível sítio de recidiva de adenocarcinoma pulmonar, associada, com frequência, a outras metástases extrapulmonares. Marque a alternativa que apresenta a sequência correta: A) V F V. B) F V F. C) V V F. D) F F V. 21. A metástase pulmonar de câncer primário de pulmão ocorre em... dos pacientes. A) 17%. B) 19%. C) 21%. D) 23%. 22. Sobre as metástases, marque a alternativa correta. A) Os nódulos metastáticos pulmonares, ipsilaterais ao tumor primário de pulmão, são considerados como T3 ou T4 em vez de disseminação a distância. B) As metástases pulmonares para o pulmão contralateral são classificadas como M1b. C) A extensão metastática do câncer de pulmão nunca segue um padrão habitual. D) A metástase isolada para o pulmão contralateral (M1a), sem doença N2, N3 ou M1b, ou sem invasão direta da parede torácica ou dos ramos arteriais pulmonares principais, é provável.

33 23. Em relação às metástases, no que é fundamentada a seleção dos pacientes para a cirurgia? 41 CASO CLÍNICO Paciente masculino, 66 anos, com queixa de cervicalgia com irradiação para face medial do membro superior direito há seis meses. Ao exame clínico, apresentava hipoestesia térmica e dolorosa em dermátomo de C8. Foi indicada RM cervical. A Figura 23 mostra a RM da coluna cervical com massa no ápice pulmonar direito, com erosão do 2º e do 3º arcos costais, processos transversos e aspecto lateral dos corpos vertebrais de D2 e D3, além de obliterar os forames de conjugação nesses níveis. Figura 23 Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Em complementação ao exame da coluna cervical, foi realizado TC de tórax, que confirmou a presença e a extensão da massa pulmonar em sulco superior à direita. A Figura 24A-C mostra a TC de tórax que confirma a presença de massa pulmonar de limites mal definidos e atenuação heterogênea no sulco superior direito, com focos hipoatenuantes (necrose) com erosão de arcos costais, processos transversos e corpos vertebrais nos níveis de D2 e D3, além de obliterar os forames de conjugação nesses níveis.

34 42 AUTOAVALIAÇÃO NO ESTADIAMENTO POR IMAGEM DO CÂNCER DE PULMÃO COM QUESTÕES COMENTADAS Figura 24 A-C) Fonte: Arquivo de imagens dos autores. O paciente foi submetido à biópsia transbrônquica, cujo resultado histológico após o exame de imuno-histoquímica foi compatível com adenocarcinoma de sítio primário em pulmão. ATIVIDADE 24. Defina o estadiamento T da lesão apresentada no caso clínico. 25. Quais estruturas anatômicas estão acometidas que modificam o T no referido tipo de tumor? CONCLUSÃO Os radiologistas devem aderir rigorosamente ao novo sistema, com especial atenção a alguns aspectos: se não houver outro critério que indique doença com estadiamento mais avançado, uma lesão limitada à parede ou à luz brônquica é T1a; uma lesão que não pode ser medida em virtude da atelectasia adjacente é T2a; o nódulo, em contato com a pleura, é classificado como T1, e não T2, ou como T3, se invadir a gordura extrapleural;