VENTILAÇÃO MECÂNICA. Prof. Dr. Carlos Cezar I. S. Ovalle

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1 VENTILAÇÃO MECÂNICA Prof. Dr. Carlos Cezar I. S. Ovalle Doutor Dep. Cirurgia UNICAMP Mestre Dep. Cirurgia UNICAMP Especialista Ft. Respiratória UTI - UNICAMP Professor UNIP - Campinas

2 PARACELSO Médico Suíço e alquimista Utilizou fole de lareira para insuflar pulmões de pessoas recentemente falecidas

3 VENTILAÇÃO POR MÁSCARA FACIAL Cirurgiões necessitavam manter expansão pulmonar durante cirurgia. Máscaras fortemente adaptadas. Risco de broncoaspiração, insuflação gástrica e Pneumotórax.

4 PRESSÃO NEGATIVA POR CÂMARA CIRÚRGICA Pressão negativa durante toda cirurgia. Permite manutenção da expansão pulmonar. Ambiente fechado, difícil comunicação. Impossibilidade de Breslau mudança na posição do paciente.

5 BOLSA ANESTÉSICA Possibilidade de controlar ventilação durante todo procedimento cirúrgico. Possibilidade de ventilar em função da anestesia.

6 COMO VENTILAR O PACIENTE FORA DO CENTRO CIRÚRGICO?

7 POLIOMIELITE Epidemias de Poliomielite / 1952 Doença causada por vírus Afeta os neurônios do corno anterior da coluna. Acometimento bulbar respiração e deglutição Insuficiência Respiratória

8 POLIOMIELITE Necessidade de ventilação prolongada Aguardar melhora neurológica Perfil de pacientes diferente Mantém nível de consciência presente Impossibilidade de manutenção de ventilação por máscara Lesões de trato digestivo

9 PULMOTOR 1907 Dräger

10 DESVANTAGENS Utilizava máscara facial Fase expiratória negativa = - 20cm H 2 O Assincronia Intolerância do paciente Impossibilidade do paciente contactuar

11 PULMÃO DE AÇO

12 UNIDADE RESPIRATÓRIA Los Angeles 1950 Epidemia Poliomielite

13 CARACTERÍSTICAS Utilizado universalmente Gerava pressão negativa e positiva Usava eletricidade Exigia a presença de um assistente 24h EUA usaram pulmão de aço até final de 1960

14 CARACTERÍSTICAS Coincidência temporal com a epidemia de poliomielite Utilizado no Brasil em 1955, no Rio de Janeiro Em uso até 1980

15 COURAÇA

16 EPIDEMIA DE COPENHAGUE Diferencia EUA da Europa Dinamarca não possuía número suficiente de pulmões de aço Optado pela realização de traqueostomia Escolas de medicina fecharam Escalas de 8 horas para administração de ventilação mecânica manual 200 estudantes se revezavam em turnos (mais vantajoso economicamente)

17 MORTALIDADE Estudo realizado por Engström, Suécia, 1950 Pacientes que usaram couraça 85% óbito Retenção de CO 2 Hipoventilação Sistema com pressão positiva por traqueostomia Queda da mortalidade para 27%

18 VENTILAÇÃO POSITIVA POR TRAQUEOSTOMIA Em 1956 descrito pressão positiva Uso de ventilador tipo pistão Expiração pela primeira vez passiva 1960 vacina Sabin Poliomielite com acometimento bulbar declina Necessidade de ventilar outros pacientes

19 BIRD MARK - 7 Criado por FORREST M. BIRD Muda prognóstico de neonatos portadores de Síndrome da Angústia Respiratória Criado em 1957

20 BIRD MARK - 7

21 CARACTERÍSTICAS Ciclado à pressão Não utiliza energia elétrica Portátil Utiliza apenas rede de oxigênio Baixo custo Fácil manejo Ventilador mais vendido no mundo

22 AVANÇOS Monitorização respiratória Ventilação positiva intermitente Balonetes das cânulas de baixa pressão Perfil de pacientes muda: TCE Tétano Trauma de tórax DPOC Pós-operatório cir. Tórax

23 UTILIZAÇÃO DA PEEP Ventilação alveolar adequada Melhora no recrutamento alveolar Melhora da PaO 2 Repercussões hemodinâmicas Diminuição do débito cardíaco Barotrauma

24 MUDANÇAS IMPORTANTES Umidificadores aquecidos Prevenção de ressecamento Evitar oclusão da via aérea Balonetes cilíndricos Menor pressão na via aérea Menor índice de complicações

25 MELHOR SINCRONIA Modalidade assistida Esforço do paciente é considerado Aumento do trabalho respiratório Sensibilidade de difícil disparo Conceito de Ventilação Mandatória Intermitente

26 VENTILADOR ELETRÔNICO Ventilador 2ª geração Modalidade SIMV Ajuste de PEEP Suspiro Volumétrico A/C, SIMV, CPAP Sem pressão suporte

27 MICROPROCESSADOS DÉCADA DE 80 Bird / Dräger - Evita 3ª geração PRESSÃO CONTROLADA PRESSÃO DE SUPORTE Sensibilidade Fluxo Pressão

28 DÉCADA DE 90 Monitorização respiratória não invasiva Mecânica ventilatória Capnometria Complacência pulmonar Resistência Monitorização gráfica incorporada à VM

29 VENTILAÇÃO MECÂNICA

30 VENTILAÇÃO MECÂNICA É um método de suporte para o paciente durante uma enfermidade, não constituindo nunca, uma terapia curativa.

31 INDICAÇÃO Insuficiência Respiratória por problemas:! Ventilatórios doenças do sistema nervoso central, TRM, depressão por anestésicos ou relaxantes musculares! de troca gasosa SARA, DPOC, EAP, atelectasias

32 INDICAÇÃO Profilática cirurgias, pós operatório imediato Disfunção de outros órgãos e sistemas choque, hipertensão intracraniana

33 PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM

34 PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM

35 OBJETIVOS - FISIOLÓGICOS Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar Aumentar o volume pulmonar Reduzir o trabalho muscular respiratório

36 OBJETIVOS - CLÍNICOS Reverter a hipoxemia Reverter acidose respiratória aguda Reduzir o desconforto respiratório Reverter a fadiga dos músculos respiratórios Reduzir o consumo de O 2 sistêmico e do miocárdio Reduzir pressão intracraniana Estabilizar a parede torácica

37 ASPECTOS CONSENSUAIS Iniciar precocemente o suporte - VMNI - Observar evolução e resposta Utilizar estratégias protetoras - Evitar danos pulmonares

38 ASPECTOS CONSENSUAIS Adequar modos para melhor sincronia Descontinuar logo que possível - Desmame otimizado - Pequena porcentagem precisa ser gradual

39 ADMISSÃO

40 ADMISSÃO NA UTI PREPARATIVOS PRÉ ADMISSIONAIS: Conferência e testagem do ventilador; Checar a presença de AMBU com O 2 e Máscara no painel; A/C - V ou P com VC 6ml/kg, FR= 12-16rpm, FiO 2 = SO2>93%, peep=5 cmh2o Alarmes e limites do ventilador.

41 UMIDIFICAÇÃO

42 AMBU e MÁSCARA

43 ADMISSÃO NA UTI AVALIAÇÃO INICIAL História breve e HD; Conexão à VM; Avaliação da cânula orotraqueal (rima); Ausculta pulmonar; Dados hemodinâmicos; Ajuste do respirador ao paciente.

44 COMO AJUSTAR A VM? Sedação adequada / curarização Programação adequada dos parâmetros gasometria arterial Constante reavaliação multidisciplinar

45 ALARMES PRESSÃO MÁXIMA VOLUME MINUTO MÍNIMO (FR x VC) PRESSÃO MÍNIMA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA MÁXIMA * OBSERVAR SEMPRE MANÔMETRO

46 VENTILADOR - Microprocessado - Monitorização gráfica - Curvas de pressão, volume e fluxo - Sensibilidade a fluxo e pressão - Valores de complacência e resistência

47 MONITORIZAÇÃO GRÁFICA

48 MÉTODOS CONVENCIONAIS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

49 DISPARO? Início da fase inspiratória CICLAGEM? Início da fase expiratória

50 CICLO RESPIRATÓRIO DURANTE A VM COM PRESSÃO POSITIVA 1 - DISPARO INÍCIO DA FASE INSP. 2 - FASE INSPIRATÓRIA 3 - CICLAGEM INÍCIO DA FASE EXP. 4 - FASE EXPIRATÓRIA

51 FASES DO CICLO RESPIRATÓRIO - FLUXO INSP EXP

52 1 - DISPARO A - TEMPO - f = 60 s / TInsp. + TExp. JANELA DE TEMPO B - PRESSÃO - GRADUADA EM cmh ESCALA 0.5 à 20 cmh 2 0 -! VALOR ABSOLUTO --- " SENSIB.! ESFORÇO INSP.! TRABALHO INSP. C - FLUXO - AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR - GRADUADA EM litros / min

53 DISPARO POR FLUXO E PRESSÃO

54 FASES FLUXO, PRESSÃO E VOLUME

55 2 - CICLAGEM A TEMPO - VC não controlado diretamente, (Tinsp., pressão e impedância do sistema). B - VOLUME - garantia de volume, não permite controle direto das pressões. C - PRESSÃO - valor de pressão prefixado, independente do Ti e VC atingidos. D - FLUXO - varia de acordo com o ventilador, independente do VC obtido.

56 MODALIDADES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

57 MODOS BÁSICOS - VENTILAÇÃO CONTROLADA (CMV) - VENTILAÇÃO ASSISTO-CONTROLADA (A/CMV) - VENTILAÇÃO MANDATÓRIA SINCRONIZADA INTERMITENTE (SIMV)

58 VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTROLADA (CMV) DEF. O ventilador disponibiliza ciclos controlados baseados na freqüência respiratória programada f ( ti / te ), VC, Vol. minuto. VANTAGENS - CONTROLE VM. DESVANTAGENS -! PRESSÃO INTRATORÁCICA,! RISCOS DE BAROTRAUMA, ATROFIA MUSCULAR.

59 MODALIDADES VENTILATÓRIAS M O D O C O N T R O L A D O

60 VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTIDA O VENTILADOR ASSISTE CADA RESPIRAÇÃO DO PACIENTE TRIGGER ( FLUXO / PRESSÃO ) " NECESSITA DO ESFORÇO DO PACIENTE CAUTELA: AJUSTE FINO DA SENSIBILIDADE.

61 VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADA CICLOS CONTROLADOS E ASSISTIDOS DISPARO: TEMPO, FLUXO OU PRESSÃO

62 VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADA VANTAGENS Paciente determina sua freqüência e Vmi; VENTILAÇÃO MECÂNICA: - garante fr mínima, - " trabalho respiratório, - " comprometimento hemodinâmico DESVANTAGEM - RISCO DE HIPERVENTILAÇÃO

63 MODALIDADES VENTILATÓRIAS M O D O A S S I S T I D O / C O N T R O L A D O

64 VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) - CICLOS CONTROLADOS, ASSISTIDOS E ESPONTÂNEOS - DISPARO: FLUXO / PRESSÃO OU TEMPO - VANTAGEM DIMINUI ASSINCRONIA PAC. / VM., " TRABALHO RESPIRATÓRIO.

65 MODALIDADES VENTILATÓRIAS M O D O S I M V

66 PRESSÃO DE SUPORTE Modalidade que se aplica exclusivamente aos ciclos espontâneos. IMPORTANTE : Não há controle do volume inspirado; O fluxo insp. é livre e decrescente; É um modo de ventilação ciclado a fluxo (25%)

67 PRESSÃO DE SUPORTE VANTAGENS: - melhor sincronia com o aparelho, - menor pico de pressão insp., - diminuição do tempo insp., - desmame. DESVANTAGENS: - risco de deteriorização das trocas gasosas, - não garantia de Vmi e f mínima.

68 VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PRESSÃO DE SUPORTE

69 VOLUME CONTROLADO - Se aplica aos modos básicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMV - Controle do volume corrente através do fluxo (parâmetro fixo) - Desvantagem: picos pressóricos

70 VOLUME CONTROLADO - Permite ajuste de pausa inspiratória - Ajuste de curva de fluxo quadrada ou decrescente (fisiológica). - Técnica mais conhecida

71 VOLUME CONTROLADO SEM PAUSA

72 VOLUME CONTROLADO COM PAUSA INSPIRATÓRIA

73 PRESSÃO CONTROLADA - Se aplica aos modos básicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMV - Controle da pressão e tempo insp., parâmetros resultantes: fluxo e volume

74 PRESSÃO CONTROLADA VANTAGENS : - Menor pico de pressão em vias aéreas (fluxo decrescente). - Menor VC para manter uma mesma PaCO 2. - Melhora PaO 2.

75 MODO PRESSÃO CONTROLADA

76 CPAP Pressão Positiva Constante - Ciclos espontâneos nas vias aéreas - Fluxo contínuo ou de demanda - Vantagens: melhora CRF e hipoxemia (diminui shunt) - Desvantagens: aumenta trabalho respiratório

77 Novas modalidades ventilatórias - Duplo controle em um único ciclo Pressão de suporte com volume corrente garantido - Volume-Assured Pressure-Support (VAPS) Nesta forma de ventilação, o ventilador muda do controle a pressão para o controle a volume dentro do mesmo ciclo.

78 Novas modalidades ventilatórias Ventilação Proporcional Assistida - Proportional-Assist Ventilation (PAV) O modo PAV foi desenvolvido para aumentar ou reduzir a pressão nas vias aéreas em proporção ao esforço do paciente ao amplificar a proporção de pressão nas vias aéreas pelo suporte em volume e em fluxo inspiratório. Ao contrário de outros modos que oferecem um volume ou pressão pré-selecionados, a PAV determina a quantidade de suporte em relação ao esforço do paciente, assistindo a ventilação com uma proporcionalidade uniforme entre o ventilador e o paciente.

79 DISCUSSÃO - Cada modo tem sua vantagem e cada serviço tem sua preferência - Importante direcionar o modo para cada paciente - Usar sempre estratégias protetoras - Ventilar em Volume Controlado ou Pressão Controlada?

80 COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

81 INTUBAÇÃO TRAQUEAL Trauma: lesões labiais, dentárias, nasais, amigdalianas Paralisia da corda vocal Intubação seletiva Extubação não programada Estenose e malácia traqueal Rotura traqueal Broncoaspiração

82 INFECCIOSAS Sinusite Traqueobronquite Pneumonia

83 APARELHO DIGESTIVO Distensão gastrintestinal Lesão aguda da mucosa gástrica Hemorragia

84 CARDIOVASCULARES Diminuição do volume sistólico Hipotensão arterial Diminuição da contratilidade por redução do fluxo sanguíneo coronariano (PEEP) Arritmia cardíaca

85 CARDIOVASCULARES Aumento da resistência e da pressão arterial pulmonar (volume corrente e/ou PEEP elevadas) Redução da pré-carga do ventrículo esquerdo durante a ventilação por pressão positiva Isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada)

86 BAROTRAUMA E VOLUTRAUMA Pneumotórax unilateral e bilateral Pneumomediastino Pneumoperitônio SARA

87 NEUROLÓGICOS Aumento da pressão intracraniana Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral

88 NEUROMUSCULARES Polineuromiopatia Atrofia muscular Diminuição da força de contração diafragmática Incoordenação muscular respiratória

89 DESMAME

90 DEFINIÇÃO É o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea

91 CONDIÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAME Parâmetros Evento que motivou a VM Presença de drive respiratório Avaliação hemodinâmica DVA ou sedativos Níveis requeridos Reversibilidade ou controle sim DC adequado Doses mínimas Equilíbrio ácido básico 7,30 < ph < 7,60 Troca gasosa PaO 2 > 60 c/ FiO 2 0,4 e peep 5 Balanço hídrico Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg) Intervenção cirúrgica próxima Correção da sobrecarga hídrica Valores normais não

92 ÍNDICES PEDITIVOS DE SUCESSO

93 SINAIS DE INTOLERÂNCIA A DESCONEXÃO DA VM

94 TÉCNICAS UTILIZADAS NA RÁPIDA DESCONEXÃO DA VM Extubação abrupta Tubo T Pressão de suporte

95 TÉCNICAS UTILIZADAS NA FALHA DO TESTE INICIAL Pressão de suporte CPAP BIPAP

96 Utilização da Ventilação não Invasiva no Desmame

97 VENTILAÇÃO MECÂNICA OTIMIZADA

98 O QUE É VM OTIMIZADA? Adequação dos parâmetros do ventilador mecânico à necessidade específica de cada doente. Cuidados específicos e estratégias ventilatórias protetoras.

99 VENTILAÇÃO OTIMIZADA APLICADA - TCE

100 ASPECTOS GERAIS Maioria dos casos (80%) a lesão é moderada Lesão inicial extensa aumenta mortalidade e seqüelas Importância do atendimento pré-hospitalar evitar dano secundário

101 LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA Os principais danos secundários acontecem por: Hipóxia Hipotensão Hipertensão intracraniana Hipercapnia / hipocapnia

102 TCE GRAVE

103 ADMISSÃO

104 TOMOGRAFIA

105 APÓS CIRURGIA NA UTI

106 VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCE Princípios básicos: Ventilação otimizada para o TCE se houver conflito de conduta prevalece o TCE Auto-regulação cerebral alterada PIC Otimizar valores de PaCO 2 Normoventilação x Hiperventilação

107 VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCE Monitorização da taxa de extração cerebral de Oxigênio ( entre SatO 2 arterial e a SatO 2 venosa do bulbo jugular) Valor da PIC Capnografia

108 CATÉTER NO BULBO JUGULAR

109 MONITORIZAÇÃO NO LEITO

110 REGULAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL FSC = PPC RVC PPC = PAM PIC (PPC 70mmHg) RVC PAM, metabolismo (PaCO 2 e PaO 2 ) FALCÃO, A.L.E. et al. In: CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica L, Atheneu, São Paulo, 2000.

111 PRESSÃO PARCIAL DE GÁS CARBÔNICO Qual o efeito da PaCO 2 sobre o FSC? O FSC é proporcional à PaCO2 PaCO 2 VASOCONSTRICÇÃO FSC REIVICH. Am. J. Physiol, 206:25-35, 1964.

112 VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TCE - VMO Hoje!!! PIC < 20 mmhg (normal) PaCO mmhg PIC > 20 mmhg VMO PaCO mmhg PaO 2 = 100 mmhg

113 TAXA DE EXTRAÇÃO Valores normais entre: ECO 2 = SO 2 SvbjO 2 24 e 42% Acoplamento à VM Avaliação conjunta à PIC Avaliação do metabolismo cerebral

114 AVALIAÇÃO PARA CONDUTA Manobras torácicas? Contra-indicações (PIC 20mmHg) Repercussões Hemodinâmicas Cuidados com a PA e PIC Nenhuma manobra de Fisioterapia respiratória interferiu na PPC no TCE grave (Thiensen 2001).

115 POSICIONAMENTO NO LEITO Cabeceira elevada em 30 a 35 ; Alinhamento corpóreo e alinhamento da cabeça (não lateralizar a cabeça!) Decúbito dorsal preferencialmente Decúbito lateral observando-se o alinhamento corpóreo e a hemodinâmica. Posição Prona?

116 CONCLUSÕES VENTILAÇÃO OTIMIZADA ESTRATÉGIAS PROTETORAS CONSTANTE REAVALIAÇÃO EXAMES COMPLEMENTARES MONITORIZAÇÃO ADEQUADA TRABALHO MULTIDISCIPLINAR!

117 SARA SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA

118 DEFINIÇÃO Lesão difusa do parênquima pulmonar, que compromete a membrana alvéolo-capilar, com alteração da permeabilidade endotelial líquido para o interstício.

119 CAUSAS LESÕES DIRETAS: via epitelial - Primária Aspiração Infecção pulmonar difusa Quase afogamento Inalação gases tóxicos Contusão pulmonar

120 CAUSAS LESÕES INDIRETAS: via epitelial - Secundária Síndrome séptica Politrauma Politransfusão fatores sanguíneos (TRALI) Intoxicação por drogas Pancreatite

121 FASES FASE PROLIFERATIVA: início do processo - 24 primeiras horas Período crítico que deve ser identificado rapidamente! FASE REPARADORA: Fibrose pulmonar Não há resposta frente à ventilação mecânica otimizada.

122 COMO DIAGNOSTICAR?

123 DIAGNÓSTICO

124 DIAGNÓSTICO Lesão de instalação aguda Infiltrado pulmonar difuso bilateral ao RX Pressão capilar pulmonar < 18 mmhg e / ou ecocardiograma sem sinais de disfunção de ventrículo esquerdo. Hipoxemia refratária ao oxigênio

125 RADIOGRAFIA DE TÓRAX

126 MECÂNICA RESPIRATÓRIA Áreas de intenso colabamento gravidade dependente Diminuição da complacência pulmonar Necessidade de altas pressões para gerar baixos volumes Repercussão na Curva PV

127 TOMOGRAFIA Colapso em áreas dependentes da gravidade

128 OBJETIVOS DO TRATAMENTO Estratégias protetoras! Evitar distensão cíclica alveolar Promover máximo recrutamento Maior estabilidade alveolar possível Reduzir os picos de pressão Manter melhor troca gasosa, com o menor FiO 2 possível

129 VENTILAÇÃO MECÂNICA OTIMIZADA!

130 AJUSTES DO RESPIRADOR Volume Corrente leve: 6 ml/kg, moderada e grave: 3-6ml/kg peso: H= 50+0,91(altura em cm - 152,4) M=45,5+0,91(altura em cm - 152,4) Pressão de platô menor que 30 cmh 2O (até 40cmH2O -grave) Freqüência máxima de 20 rpm (até 35 sem ocasionar auto-peep) Volume minuto máximo = 7,5 L/min PEEP no mínimo em 5 cmh 2 O Modo ventilatório mais familiar preferência por pressão controlada

131 Tabela PEEP BAIXO x FiO2 apenas em casos de SARA leve Tabela PEEP alto x FiO2 apenas em casos de SARA moderada e grave

132 ASPECTOS IMPORTANTES Manter níveis de PaCO 2 entre 40 e 80 mmhg ph acima de 7,20 Uso do TGI insuflação traqueal de gás - 2 a 6L a 2cm da Carina Difícil de adaptar ao respirador

133 CÁLCULO DE PEEP IDEAL Baseado na curva PV Situar a PEEP entre os pontos inferior e superior da curva Método da melhor complacência PEEPs progressivos Melhor saturação de O 2

134 DIFICULDADES Gravidade do quadro pulmonar Dificuldade em se determinar o ponto de melhor complacência Atualmente há tendência em realizar cálculos decrescentes

135 MÉTODO PEEPs progressivos Cálculo da Complacência = VC / Pplat PEEP Melhor complacência Melhor oximetria Observação da Pressão arterial e FC Limite = instabilidade hemodinâmica, queda da complacência ou manutenção da curva

136 PEEP decremental, titulado pela complacência do sistema respiratório Em paciente sedado, sem drive ventilatório ativo Fixar o VC em 6 ml/kg/peso predito Variar os valores de PEEP em alíquotas de 2 ou 3 cm H2O, aguardando três ventilações para registrar a Pplatô. Anotar os valores em uma tabela PEEP x Complacência Estática do Sistema Respiratório Visando encontrar o ponto de PEEP que proporcionou melhor Csr. Fixar a PEEP 2,0 cm acima deste ponto. Em situação de se encontrar dois valores melhores de Cst iguais, considerar como a PEEP ideal a de valor maior

137 Obtenção do ponto de melhor complacência (Técnica da PEEP-Complacência) Paciente sedado e curarizado VC = 6 ml Kg FR = 10 rpm Fluxo de 30 L /min Onda quadrada Pausa inspiratória de 1,0 s FiO 2 1,0

138 Manobra de máximo recrutamento alveolar Importante para promover re-expansão alveolar perdida Critérios de SARA definidos Melhora observada pela saturação e PaO 2 / FiO 2 Começar de um PEEP de 10 cmh 2 O Garantir um PEEP maior ao terminar o recrutamento evitar o desrecrutamento

139 RECRUTAMENTO ALVEOLAR Usar PC de 15cmH2O iniciar com peep=10cmh2o Aumentar 5 cmh2o a cada 2 min ate 25 cmh2o Após aumentar 10 cmh2o até cmh2o Em seguida baixar para 25 cmh2o e utilizar técnica de peep decremental

140 POSIÇÃO PRONA Deve-se usar a posição prona em pacientes com SARA com PaO2/FiO2 < 150mmHg por pelo menos 16 horas por sessão. Deve deixar de ser repetida assim que se atingir PaO2/FiO2 > 150mmHg com PEEP 10 cmh2o em posição supina. Deve ser usada posição prona precocemente (<48h) nos casos de SARA com PaO2/FiO2 < 150 Manter o posicionamento o tempo necessário desde que não existam sinais atribuídos à posição prona, de sofrimento cutâneo ou outro órgão Monitorar resposta à rotação com SpO2. Se houver dessaturação abaixo de 90% mantida após 10 minutos da rotação, retornar para supina. Retornar a posição supina se PCR, piora hemodinâmica grave, arritmias malignas ou suspeita de deslocamento da prótese ventilatória

141 POSIÇÃO PRONA EFEITOS: Aumento da capacidade residual funcional Alteração do movimento diafragmático Alteração de ventilação / perfusão Maior expansão de áreas posteriores pulmonares Melhora da oxigenação

142 POSIÇÃO PRONA Utilizada quando recrutamento não melhora a troca gasosa Necessário participação multidisciplinar Apoio correto e proteção anti-escaras

143 POSIÇÃO PRONA

144 CUIDADOS E COMPLICAÇÕES Perigo de extubação Obstrução da cânula Escaras em tórax, joelhos, pés, sonda vesical Edema importante de face Posturas extremas de membros superiores Dificuldade de reanimação cardiopulmonar

145 CONCLUSÕES Rotinas individuais de cada serviço Recrutamento é uma manobra que deve ser discutida e realizada em conjunto à equipe médica Evitar distensão cíclica alveolar através de PEEP otimizada Ação multidisciplinar sempre

146 Ventilação Mecânica na DPOC

147 DPOC - definição Grupo de entidades nosológicas respiratórias que acarretam obstrução crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo ou parcialmente reversível, tendo como alterações fisiopatológicas de base, graus variáveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar.

148 DPOC - fisiopatologia Desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, com aprisionamento aéreo, consiste na principal alteração fisiopatológica na exacerbação da DPOC.

149 DPOC - fisiopatologia Mecanismos envolvidos: aumento da obstrução ao fluxo aéreo (causada por inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo). redução da retração elástica pulmonar. Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo expiratória, ao mesmo tempo em que se eleva a frequência respiratória como resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtando-se o tempo para expiração.

150 Objetivos da VM - DPOC Promoção do repouso muscular respiratório Sedação e analgesia nas primeiras 24 a 48h Modo ventilatório assistido-controlado Minimizar a hiperinsuflação pulmonar Relação I:E inferior a 1:3 (recomendado 1:5 a 1:8) Oxigenação: deve-se evitar hiperóxia com PaO 2 >120mmHg PEEP extrínseca e auto-peep: PEEPe 85% da PEEPi com Pplatô<30cmH 2 0

151 Fisioterapia no paciente sob Ventilação Mecânica

152 Grau de recomendação e força de evidência

153 Fisioterapia respiratória durante a VM Fisioterapia na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) Fisioterapia respiratória A fisioterapia respiratória é recomendada para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Grau de recomendação: C

154 Fisioterapia respiratória durante a VM Posicionamento do paciente Na ausência de contra indicações, manter o decúbito elevado (entre 30 e 45 ) em pacientes em ventilação mecânica para prevenção de PAV, mesmo durante a fisioterapia motora. Grau de recomendação: B

155 Fisioterapia respiratória durante a VM Fisioterapia respiratória no tratamento da atelectasia pulmonar A fisioterapia respiratória é eficaz e recomendada para o tratamento das atelectasias pulmonares em pacientes em ventilação mecânica. Grau de recomendação: B

156 Procedimentos Fisioterapêuticos Aspiração traqueal A aspiração somente deverá ser realizada quando necessária, quando houver sinais sugestivos da presença de secreção nas vias aéreas. Grau de recomendação: D

157 Procedimentos Fisioterapêuticos Prevenção de hipoxemia A hiperoxigenação (FIO 2 = 1) deve ser utilizada previamente ao procedimento de aspiração endotraqueal para minimizar a hipoxemia induzida pela aspiração traqueal. Grau de recomendação: A

158 Procedimentos Fisioterapêuticos Sistema de aspiração aberto vs. fechado Os sistemas de aspiração aberto e fechado são igualmente eficazes na remoção de secreções. O sistema fechado determina menor risco de hipoxemia, arritmias e de contaminação e deve ser preferido, principalmente em situações nas quais são usados valores de PEEP elevados, como na lesão pulmonar aguda. Grau de recomendação: B

159 Procedimentos Fisioterapêuticos Hiperinsuflação Manual (HM) A HM está indicada em pacientes que apresentem acúmulo de secreção traqueobrônquica. Grau de recomendação: B

160 Procedimentos Fisioterapêuticos Compressão brusca do tórax A compressão brusca do tórax deve ser realizada em pacientes com ausência ou diminuição do reflexo de tosse e em pacientes com dificuldade de mobilizar secreção, especialmente aqueles com disfunção neuromuscular. Grau de recomendação: C

161 Procedimentos Fisioterapêuticos Drenagem postural, vibração e percussão torácica A drenagem postural, a vibração e a percussão torácica devem anteceder a aspiração traqueal. Grau de recomendação: D

162 Procedimentos Fisioterapêuticos O fisioterapeuta na aplicação da Ventilação Não Invasiva (VMNI) O fisioterapeuta deve instituir e acompanhar a VNI no ambiente da terapia intensiva. Grau de Recomendação: B

163 Procedimentos Fisioterapêuticos O Fisioterapeuta na assistência do desmame da Ventilação Mecânica A triagem sistemática de pacientes aptos para a realização do teste de respiração espontânea deve ser realizada diariamente pelo fisioterapeuta da UTI, seguindo protocolo multidisciplinar da respectiva Unidade. O fisioterapeuta deve realizar o teste de respiração espontânea nos pacientes aptos, identificando assim os elegíveis para a interrupção da ventilação mecânica. Grau de recomendação: A

164 Treino específico dos músculos respiratórios Uso da sensibilidade do ventilador como forma de treinamento O treinamento dos músculos respiratórios por meio da redução da sensibilidade de disparo dos ventiladores não é fisiológico e parece não representar vantagem na liberação do paciente do ventilador, não sendo recomendada por este Consenso. Grau de recomendação: B

165 Treino específico dos músculos respiratórios Treino de força dos músculos respiratórios por meio do uso de dispositivos de incremento de carga para facilitar o desmame Não há evidências de que o treinamento muscular, através do uso de dispositivos que proporcionam um aumento de carga (threshold), facilite o desmame de pacientes em ventilação mecânica. Portanto, essa técnica não é recomendada para pacientes com dificuldade para o desmame. Grau de recomendação: D

166 Treino específico dos músculos respiratórios Treino de endurance dos músculos respiratórios O treinamento de endurance dos músculos respiratórios pode ser considerado para pacientes em ventilação mecânica prolongada. Este deve ser realizado de forma progressiva e protocolada. Grau de recomendação: D

167 Cuidados com as vias aéreas artificiais Fixação do tubo traqueal A adequada fixação do tubo endotraqueal e a avaliação da posição do tubo são aspectos muito importantes no cuidado da via aérea e devem ser realizados sistematicamente pela equipe assistente. Grau de recomendação: B

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169 Cuidados com as vias aéreas artificiais Cuidados com o balonete da via aérea artificial (CUFF) A pressão do cuff (ou balonete) do tubo traqueal deve ser monitorada diariamente e deve ser mantida entre 20 e 34 cmh2o (15 e 25 mmhg). Grau de recomendação: D

170 Obrigado!