VENTILAÇÃO MECÂNICA PARACELSO PRESSÃO NEGATIVA POR CÂMARA CIRÚRGICA RGICA FACIAL. íço o e alquimista. Médico Suíç

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1 PARACELSO VENTILAÇÃO MECÂNICA Prof. Carlos Cezar I. S. Ovalle Médico Suíç íço o e alquimista Utilizou fole de lareira para insuflar pulmões de pessoas recentemente falecidas. Doutorando Dep. Cirurgia UNICAMP Mestre Dep. Cirurgia UNICAMP Especialista Ft. Respiratória ria UTI - UNICAMP Professor UNIP - Campinas VENTILAÇÃO POR MÁSCARA M FACIAL PRESSÃO NEGATIVA POR CÂMARA CIRÚRGICA RGICA Cirurgiões necessitavam manter expansão pulmonar durante cirurgia. Máscaras fortemente adaptadas. Risco de broncoaspiração, insuflação gástrica g e Pneumotórax. Breslau Pressão negativa durante toda cirurgia. Permite manutenção da expansão pulmonar. Ambiente fechado, difícil comunicação. Impossibilidade de mudança a na posição do paciente. 1

2 BOLSA ANESTÉSICA SICA Possibilidade de controlar ventilação durante todo procedimento cirúrgico. rgico. COMO VENTILAR O PACIENTE FORA DO CENTRO CIRÚRGICO? RGICO? Possibilidade de ventilar em função da anestesia. POLIOMIELITE Epidemias de Poliomielite / 1952 Doença a causada por vírusv Afeta os neurônios do corno anterior da coluna. Acometimento bulbar respiração e deglutição Insuficiência Respiratória ria POLIOMIELITE Necessidade de ventilação prolongada Aguardar melhora neurológica Perfil de pacientes diferente Mantém m nível n de consciência presente Impossibilidade de manutenção de ventilação por máscaram Lesões de trato digestivo 2

3 PULMOTOR 1907 Dräger DESVANTAGENS Utilizava máscara m facial Fase expiratória ria negativa = - 20cm H 2 O Assincronia Intolerância do paciente Impossibilidade do paciente contactuar PULMÃO DE AÇOA PULMÃO DE AÇOA 3

4 UNIDADE RESPIRATÓRIA RIA CARACTERÍSTICAS Utilizado universalmente Gerava pressão negativa e positiva Usava eletricidade Exigia a presença a de um assistente 24h EUA usaram pulmão de aço a o até final de 1960 Los Angeles 1950 Epidemia Poliomielite CARACTERÍSTICAS COURAÇA Coincidência temporal com a epidemia de poliomielite Utilizado no Brasil em 1955, no Rio de Janeiro Em uso até

5 EPIDEMIA DE COPENHAGUE Diferencia EUA da Europa Dinamarca não possuía a número n suficiente de pulmões de açoa Optado pela realização de traqueostomia Escolas de medicina fecharam Escalas de 8 horas para administração de ventilação mecânica manual 200 estudantes se revezavam em turnos (mais vantajoso economicamente) MORTALIDADE Estudo realizado por Engström, Suécia, 1950 Pacientes que usaram couraça 85% óbito Retenção de CO 2 Hipoventilação Sistema com pressão positiva por traqueostomia Queda da mortalidade para 27% VENTILAÇÃO POSITIVA POR TRAQUEOSTOMIA Em 1956 descrito pressão positiva Uso de ventilador tipo pistão Expiração pela primeira vez passiva 1960 vacina Sabin Poliomielite com acometimento bulbar declina Necessidade de ventilar outros pacientes BIRD MARK - 7 Criado por FORREST M. BIRD Muda prognóstico de neonatos portadores de Síndrome S da Angústia Respiratória ria Criado em

6 BIRD MARK - 7 CARACTERÍSTICAS Ciclado à pressão Não utiliza energia elétrica Portátil til Utiliza apenas rede de oxigênio Baixo custo Fácil manejo Ventilador mais vendido no mundo AVANÇOS Monitorização respiratória ria Ventilação positiva intermitente Balonetes das cânulas de baixa pressão Perfil de pacientes muda: TCE Tétano Trauma de tóraxt DPOC Pós-operatório rio cir. TóraxT UTILIZAÇÃO DA PEEP Ventilação alveolar adequada Melhora no recrutamento alveolar Melhora da PaO 2 Repercussões hemodinâmicas Diminuição do débito d cardíaco aco Barotrauma 6

7 MUDANÇAS AS IMPORTANTES MELHOR SINCRONIA Umidificadores aquecidos Prevenção de ressecamento Evitar oclusão da via aéreaa Balonetes cilíndricos Menor pressão na via aéreaa Menor índice de complicações Modalidade assistida Esforço o do paciente é considerado Aumento do trabalho respiratório rio Sensibilidade de difícil disparo Conceito de Ventilação Mandatória Intermitente VENTILADOR ELETRÔNICO Ventilador 2ª 2 geração Modalidade SIMV Ajuste de PEEP Suspiro Volumétrico A/C, SIMV, CPAP Sem pressão suporte MICROPROCESSADOS DÉCADA DE 80 Bird / Dräger - Evita 3ª geração PRESSÃO CONTROLADA PRESSÃO DE SUPORTE Sensibilidade Fluxo Pressão 7

8 DÉCADA DE 90 Monitorização respiratória ria não invasiva Mecânica ventilatória Capnometria Complacência pulmonar Resistência Monitorização gráfica incorporada à VM VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA INDICAÇÃO Insuficiência Respiratória ria por problemas: É um método m de suporte para o paciente durante uma enfermidade, não constituindo nunca, uma terapia curativa. Ventilatórios doenças do sistema nervoso central, TRM, depressão por anestésicos sicos ou relaxantes musculares de troca gasosa SARA, DPOC, EAP, atelectasias 8

9 INDICAÇÃO PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM Profilática cirurgias, pós p s operatório rio imediato Disfunção de outros órgãos e sistemas choque, hipertensão intracraniana PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM OBJETIVOS - FISIOLÓGICOS PARÂMETROS NORMAL INDICAÇÃO DE VM CLÍNICOS Freqüência respiratória ria >35 CAPACIDADE VENTILATÓRIA Volume corrente (ml/kg) 5 8 <5 Volume - minuto (L/min) 5 6 >10 GASOMETRIA ARTERIAL PaCO (mmhg) PaO (mmhg) 2 >75 <50 PaO /FiO 2 2 >300 <200 Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar Aumentar o volume pulmonar Reduzir o trabalho muscular respiratório rio 9

10 OBJETIVOS - CLÍNICOS Reverter a hipoxemia Reverter acidose respiratória ria aguda Reduzir o desconforto respiratório rio Reverter a fadiga dos músculos m respiratórios rios Reduzir o consumo de O 2 sistêmico e do miocárdio ASPECTOS CONSENSUAIS Iniciar precocemente o suporte - VMNI - Observar evolução e resposta Utilizar estratégias protetoras - Evitar danos pulmonares Reduzir pressão intracraniana Estabilizar a parede torácica ASPECTOS CONSENSUAIS Adequar modos para melhor sincronia Descontinuar logo que possível - Desmame otimizado - Pequena porcentagem precisa ser gradual ADMISSÃO 10

11 ADMISSÃO NA UTI UMIDIFICAÇÃO PREPARATIVOS PRÉ ADMISSIONAIS: Conferência e testagem do ventilador; Checar a presença a de AMBU com O 2 e Máscara no painel; SIMV - V, FR= 12rpm, FiO 2 = 1.0; Alarmes e limites do ventilador. AMBU e MÁSCARAM ADMISSÃO NA UTI AVALIAÇÃO INICIAL História breve e HD; Conexão à VM; Avaliação da cânula orotraqueal (rima); Ausculta pulmonar; Dados hemodinâmicos; Ajuste do respirador ao paciente. 11

12 COMO AJUSTAR A VM? ALARMES Sedação adequada / curarização Programação adequada dos parâmetros gasometria arterial Constante reavaliação multidisciplinar PRESSÃO MÁXIMAM VOLUME MINUTO MÍNIMO M (FR x VC) PRESSÃO MÍNIMAM FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA RIA MÁXIMA * OBSERVAR SEMPRE MANÔMETRO MANÔMETRO VENTILADOR - Microprocessado - Monitorização gráfica - Curvas de pressão, volume e fluxo - Sensibilidade a fluxo e pressão - Valores de complacência e resistência 12

13 SAVINA - Dräger MONITORIZAÇÃO GRÁFICA MÉTODOS CONVENCIONAIS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA DISPARO? Início da fase inspiratória ria CICLAGEM? Início da fase expiratória ria 13

14 CICLO RESPIRATÓRIO RIO DURANTE A VM COM PRESSÃO POSITIVA FASES DO CICLO RESPIRATÓRIO RIO - FLUXO 1 - DISPARO INÍCIO DA FASE INSP. 2 - FASE INSPIRATÓRIA RIA 3 - CICLAGEM INÍCIO DA FASE EXP. INSP EXP 4 - FASE EXPIRATÓRIA RIA 1 - DISPARO DISPARO POR FLUXO E PRESSÃO A - TEMPO - f = 60 s / TInsp. + TExp. JANELA DE TEMPO B - PRESSÃO - GRADUADA EM cmh ESCALA 0.5 à 20 cmh VALOR ABSOLUTO --- SENSIB. ESFORÇO O INSP. TRABALHO INSP. C - FLUXO - AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR - GRADUADA EM litros / min 14

15 FASES FLUXO, PRESSÃO E VOLUME 2 - CICLAGEM A TEMPO - VC não controlado diretamente, (Tinsp., pressão e impedância do sistema). B - VOLUME - garantia de volume, não permite controle direto das pressões. C - PRESSÃO - valor de pressão prefixado, independente do Ti e VC atingidos. D - FLUXO - varia de acordo com o ventilador, independente do VC obtido. MODALIDADES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA MODOS BÁSICOSB - VENTILAÇÃO CONTROLADA (CMV) - VENTILAÇÃO ASSISTO- CONTROLADA (A/CMV) - VENTILAÇÃO MANDATÓRIA SINCRONIZADA INTERMITENTE (SIMV) 15

16 VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTROLADA (CMV) MODALIDADES VENTILATÓRIAS DEF. O ventilador disponibiliza ciclos controlados baseados na freqüência respiratória ria programada f ( ti / te ), VC, Vol. minuto. VANTAGENS - CONTROLE VM. DESVANTAGENS - PRESSÃO INTRATORÁCICA, RISCOS DE BAROTRAUMA, ATROFIA MUSCULAR. M O D O C O N T R O L A D O VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTIDA O VENTILADOR ASSISTE CADA RESPIRAÇÃO DO PACIENTE TRIGGER ( FLUXO / PRESSÃO ) NECESSITA DO ESFORÇO O DO PACIENTE VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADA CICLOS CONTROLADOS E ASSISTIDOS DISPARO: TEMPO, FLUXO OU PRESSÃO CAUTELA: AJUSTE FINO DA SENSIBILIDADE. 16

17 VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADA MODALIDADES VENTILATÓRIAS VANTAGENS Paciente determina sua freqüência e Vmi; VENTILAÇÃO MECÂNICA: - garante fr mínima, m - trabalho respiratório, rio, - comprometimento hemodinâmico DESVANTAGEM - RISCO DE HIPERVENTILAÇÃO M O D O A S S I S T I D O / C O N T R O L A D O VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE (IMV) : CONCEITO DE IMV DESMAME. - CICLOS CONTROLADOS COM ESPONTÂNEOS. - DESVANTAGENS - FADIGA MUSC. E ASSINCRONIA PAC. / VM. VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) - CICLOS CONTROLADOS, ASSISTIDOS E ESPONTÂNEOS - DISPARO: FLUXO / PRESSÃO OU TEMPO - VANTAGEM DIMINUI ASSINCRONIA PAC. / VM., TRABALHO RESPIRATÓRIO. RIO. 17

18 MODALIDADES VENTILATÓRIAS PRESSÃO DE SUPORTE Modalidade que se aplica exclusivamente aos ciclos espontâneos. M O D O S I M V IMPORTANTE : Não háh controle do volume inspirado; O fluxo insp. é livre e decrescente; É um modo de ventilação ciclado a fluxo (25%) PRESSÃO DE SUPORTE VANTAGENS: - melhor sincronia com o aparelho, - menor pico de pressão insp., - diminuição do tempo insp., - desmame. VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PRESSÃO DE SUPORTE DESVANTAGENS: - risco de deteriorização das trocas gasosas, - não garantia de Vmi e f mínima. m 18

19 VOLUME CONTROLADO VOLUME CONTROLADO - Se aplica aos modos básicos: b Controlado, Assistido/Controlado e SIMV - Controle do volume corrente através s do fluxo (parâmetro fixo) - Desvantagem: picos pressóricos ricos - Permite ajuste de pausa inspiratória ria - Ajuste de curva de fluxo quadrada ou decrescente (fisiológica). - Técnica mais conhecida VOLUME CONTROLADO SEM PAUSA VOLUME CONTROLADO COM PAUSA INSPIRATÓRIA RIA 19

20 PRESSÃO CONTROLADA PRESSÃO CONTROLADA - Se aplica aos modos básicos: b Controlado, Assistido/Controlado e SIMV - Controle da pressão e tempo insp., parâmetros resultantes: fluxo e volume VANTAGENS : - Menor pico de pressão em vias aéreas a (fluxo decrescente). - Menor VC para manter uma mesma PaCO 2. - Melhora PaO 2. MODO PRESSÃO CONTROLADA CPAP Pressão Positiva Constante nas vias aéreasa - Ciclos espontâneos - Fluxo contínuo nuo ou de demanda - Vantagens: melhora CRF e hipoxemia (diminui shunt) - Desvantagens: aumenta trabalho respiratório rio 20

21 DISCUSSÃO - Cada modo tem sua vantagem e cada serviço o tem sua preferência - Importante direcionar o modo para cada paciente - Usar sempre estratégias protetoras - Ventilar em Volume Controlado ou Pressão Controlada? INTUBAÇÃO TRAQUEAL Trauma: lesões labiais, dentárias, nasais, amigdalianas COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Paralisia da corda vocal Intubação seletiva Extubação não programada Estenose e malácia traqueal Rotura traqueal Broncoaspiração 21

22 INFECCIOSAS APARELHO DIGESTIVO Sinusite Traqueobronquite Pneumonia Distensão gastrintestinal Lesão aguda da mucosa gástricag Hemorragia CARDIOVASCULARES CARDIOVASCULARES Diminuição do volume sistólico Hipotensão arterial Diminuição da contratilidade por redução do fluxo sanguíneo neo coronariano (PEEP) Arritmia cardíaca aca Aumento da resistência e da pressão arterial pulmonar (volume corrente e/ou PEEP elevadas) Redução da pré-carga do ventrículo esquerdo durante a ventilação por pressão positiva Isquemia cerebral (alcalose respiratória ria acentuada) 22

23 BAROTRAUMA E VOLUTRAUMA NEUROLÓGICOS Pneumotórax unilateral e bilateral Pneumomediastino Pneumoperitônio SARA Aumento da pressão intracraniana Diminuição do fluxo sanguíneo neo cerebral NEUROMUSCULARES Polineuromiopatia Atrofia muscular DESMAME Diminuição da força a de contração diafragmática Incoordenação muscular respiratória ria 23

24 DEFINIÇÃO É o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea CONDIÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAME Parâmetros Evento que motivou a VM Presença a de drive respiratório rio Avaliação hemodinâmica DVA ou sedativos Níveis requeridos Reversibilidade ou controle sim DC adequado Doses mínimas m Equilíbrio ácido básicob 7,30 < ph < 7,60 Troca gasosa Balanço o hídricoh Eletrólitos litos (Na, K, Ca, Mg) Intervenção cirúrgica rgica próxima PaO 2 > 60 c/ FiO 2 0,4 e peep 5 Correção da sobrecarga hídricah Valores normais não ÍNDICES PEDITIVOS DE SUCESSO SINAIS DE INTOLERÂNCIA A DESCONEXÃO DA VM Parâmetros Níveis aceitáveis Parâmetros Intolerância Volume corrente > 5 ml/kg FR > 35 ipm FR 35 ipm SO 2 < 90% Pi max - 30 cmh 2 O FC >140bpm Tobin (FR/Vc Vc) < 100 P 0,1 > 2 e < 6 PAS Sinais e sintomas > 180 mmhg e/ou < 90 mmhg Agitação, sudorese, alteração no nível n de consciência 24

25 TÉCNICAS UTILIZADAS NA RÁPIDA R DESCONEXÃO DA VM TÉCNICAS UTILIZADAS NA FALHA DO TESTE INICIAL Extubação abrupta Tubo T Pressão de suporte Pressão de suporte SIMV CPAP BIPAP O QUE É VM OTIMIZADA? VENTILAÇÃO MECÂNICA OTIMIZADA Adequação dos parâmetros do ventilador mecânico à necessidade específica de cada doente. Cuidados específicos e estratégias ventilatórias protetoras. 25

26 ASPECTOS GERAIS VENTILAÇÃO OTIMIZADA APLICADA - TCE Maioria dos casos (80%) a lesão é moderada Lesão inicial extensa aumenta mortalidade e seqüelas elas Importância do atendimento pré-hospitalar evitar dano secundário LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA Os principais danos secundários acontecem por: Hipóxia Hipotensão Hipertensão intracraniana Hipercapnia / hipocapnia TCE GRAVE 26

27 ADMISSÃO TOMOGRAFIA APÓS S CIRURGIA NA UTI VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCE Princípios básicos: b Ventilação otimizada para o TCE se houver conflito de conduta prevalece o TCE Auto-regula regulação cerebral alterada PIC Otimizar valores de PaCO 2 Normoventilação x Hiperventilação 27

28 VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCE CATÉTER TER NO BULBO JUGULAR Monitorização da taxa de extração cerebral de Oxigênio ( ( entre SatO 2 arterial e a SatO 2 venosa do bulbo jugular) Valor da PIC Capnografia MONITORIZAÇÃO NO LEITO REGULAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍ ÜÍNEO CEREBRAL FSC = PPC RVC PPC = PAM PIC (PPC 70mmHg) RVC PAM, metabolismo (PaCO 2 e PaO 2 ) FALCÃO, A.L.E. et al. In: CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica L, Atheneu, São Paulo,

29 PRESSÃO PARCIAL DE GÁS G CARBÔNICO Qual o efeito da PaCO 2 sobre o FSC? O FSC é proporcional à PaCO2 PaCO 2 REIVICH. Am. J. Physiol, 206:25-35, VASOCONSTRICÇÃO FSC VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TCE - VMO Hoje!!! PIC < 20 mmhg (normal) PaCO mmhg PIC > 20 mmhg VMO PaCO mmhg PaO 2 = 100 mmhg TAXA DE EXTRAÇÃO AVALIAÇÃO PARA CONDUTA Valores normais entre: ECO 2 = SO 2 SvbjO 2 24 e 42% Acoplamento à VM Avaliação conjunta à PIC Avaliação do metabolismo cerebral Manobras torácicas? Contra-indica indicações (PIC 20mmHg) Repercussões Hemodinâmicas Cuidados com a PA e PIC Nenhuma manobra de Fisioterapia respiratória ria interferiu na PPC no TCE grave (Thiensen 2001). 29

30 POSICIONAMENTO NO LEITO CONCLUSÕES Cabeceira elevada em 30 a 35 ; Alinhamento corpóreo reo e alinhamento da cabeça a (não lateralizar a cabeça!) a!) Decúbito dorsal preferencialmente Decúbito lateral observando-se o alinhamento corpóreo reo e a hemodinâmica. Posição Prona? VENTILAÇÃO OTIMIZADA ESTRATÉGIAS PROTETORAS CONSTANTE REAVALIAÇÃO EXAMES COMPLEMENTARES MONITORIZAÇÃO ADEQUADA TRABALHO MULTIDISCIPLINAR! DEFINIÇÃO SARA SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA RIA AGUDA Lesão difusa do parênquima pulmonar, que compromete a membrana alvéolo olo-capilar, com alteração da permeabilidade endotelial líquido para o interstício. 30

31 CAUSAS LESÕES DIRETAS: : via epitelial - Primária ria Aspiração Infecção pulmonar difusa Quase afogamento Inalação gases tóxicost Contusão pulmonar CAUSAS LESÕES INDIRETAS: : via epitelial - Secundária Síndrome sépticas Politrauma Politransfusão fatores sanguíneos neos Intoxicação por drogas Pancreatite FASES FASE PROLIFERATIVA: início do processo - 24 primeiras horas Período crítico que deve ser identificado rapidamente! COMO DIAGNOSTICAR? FASE REPARADORA: : Fibrose pulmonar Não háh resposta frente à ventilação mecânica otimizada. 31

32 DIAGNÓSTICO RADIOGRAFIA DE TÓRAXT Lesão de instalação aguda Relação PaO 2 / FiO 2 < 200 Infiltrado pulmonar difuso bilateral ao RX Pressão capilar pulmonar < 18 mmhg e / ou ecocardiograma sem sinais de disfunção de ventrículo esquerdo. Hipoxemia refratária ria ao oxigênio MECÂNICA RESPIRATÓRIA RIA Áreas de intenso colabamento gravidade dependente Diminuição da complacência pulmonar Necessidade de altas pressões para gerar baixos volumes Repercussão na Curva PV MECÂNICA RESPIRATÓRIA RIA Lei de La Place Tendência do ar seguir para o alvéolo mais expandido Quanto menor o raio, maior a pressão de fechamento 32

33 TOMOGRAFIA Embora os achados radiológicos gicos indiquem velamento homogêneo, a SARA se caracteriza por apresentar uma distribuição heterogênea dentro do parênquima pulmonar! Colapso em áreas dependentes da gravidade OBJETIVOS DO TRATAMENTO Estratégias protetoras! Evitar distensão cíclica c clica alveolar Promover máximo m recrutamento Maior estabilidade alveolar possível Reduzir os picos de pressão Manter melhor troca gasosa, com o menor FiO 2 possível VENTILAÇÃO MECÂNICA OTIMIZADA! 33

34 AJUSTES DO RESPIRADOR Volume Corrente entre 4 a 7ml/kg Pressão de platô menor que 35 cmh 2 O Freqüência máxima m de 20 rpm Volume minuto máximo m = 7,5 L/min PEEP no mínimo m em 10 cmh 2 O Modo ventilatório mais familiar preferência por pressão controlada ASPECTOS IMPORTANTES Manter níveis n de PaCO 2 entre 40 e 80 mmhg ph acima de 7,20 Uso do TGI insuflação traqueal de gásg - 2 a 6L a 2cm da Carina Difícil de adaptar ao respirador CÁLCULO DE PEEP IDEAL DIFICULDADES Baseado na curva PV Situar a PEEP entre os pontos inferior e superior da curva Método da melhor complacência PEEPs progressivos Melhor saturação de O 2 Gravidade do quadro pulmonar Dificuldade em se determinar o ponto de melhor complacência Atualmente háh tendência em realizar cálculos c decrescentes 34

35 MÉTODO Paciente sedado e curarizado VC = 5 ml Kg FR = 10 rpm Fluxo de 30 L /min Onda quadrada Pausa inspiratória ria de 1,0 s FiO 2 1,0 PEEPs progressivos MÉTODO Cálculo da Complacência = VC / Pplat PEEP Melhor complacência Melhor oximetria Observação da Pressão arterial e FC Limite = instabilidade hemodinâmica, queda da complacência ou manutenção da curva RECRUTAMENTO ALVEOLAR Importante para promover re-expansão expansão alveolar perdida Critérios rios de SARA definidos Melhora observada pela saturação e relação PaO 2 / FiO 2 Começar de um PEEP de 10 cmh 2 O Garantir um PEEP maior ao terminar o recrutamento evitar o desrecrutamento RECRUTAMENTO ALVEOLAR Inúmeros métodosm Manutenção de uma pressão de platô máxima m de 35 cm de H 2 O PEEPs de 30 cm de H 2 O, com pausa inspiratória ria de 2 segundos, durante 2 minutos. Utiliza-se modo pressão controlada Paciente sedado e curarizado 35

36 EFEITOS: POSIÇÃO PRONA Aumento da capacidade residual funcional Alteração do movimento diafragmático Alteração de ventilação / perfusão POSIÇÃO PRONA Utilizada quando recrutamento não melhora a troca gasosa Necessário participação multidisciplinar Apoio correto e proteção anti-escaras Maior expansão de áreas posteriores pulmonares Melhora da oxigenação POSIÇÃO PRONA CUIDADOS E COMPLICAÇÕES Perigo de extubação Obstrução da cânula Escaras em tórax, t joelhos, pés, p sonda vesical Edema importante de face Posturas extremas de membros superiores Dificuldade de reanimação cardiopulmonar 36

37 QUANDO RETORNAR EM SUPINO? CONCLUSÕES Rotinas individuais de cada serviço DEPENDE DO PROTOCOLO DO SERVIÇO QUANDO MELHORA IMPORTANTE ENQUANTO SATURAÇÃO NÃO CAIR PARA PREVENÇÃO DE ESCARAS Recrutamento é uma manobra que deve ser discutida e realizada em conjunto à equipe médica Evitar distensão cíclica c clica alveolar através s de PEEP otimizada Ação multidisciplinar sempre DPOC - definição Ventilação Mecânica na DPOC descompensada Grupo de entidades nosológicas respiratórias rias que acarretam obstrução crônica ao fluxo aéreo a de caráter fixo ou parcialmente reversível, vel, tendo como alterações fisiopatológicas de base, graus variáveis veis de bronquite crônica e enfisema pulmonar. 37

38 DPOC - epidemiologia DPOC - fisiopatologia 5,5 milhões de pessoas acometidas pelo DPOC no Brasil Causou 2,74 milhões de óbitos em 2000 Exacerbações de 2,4 a 3 episódios/ano por paciente Desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, com aprisionamento aéreo, a consiste na principal alteração fisiopatológica na exacerbação da DPOC. ¾ das dos pacientes internados necessitam de ventilação mecânica Mecanismos envolvidos: DPOC - fisiopatologia aumento da obstrução ao fluxo aéreo a (causada por inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo). redução da retração elástica pulmonar. Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo t expiratória, ria, ao mesmo tempo em que se eleva a frequência respiratória ria como resposta ao aumento da demanda ventilatória ria,, encurtando-se o tempo para expiração. Objetivos da VM - DPOC Promoção do repouso muscular respiratório rio Sedação e analgesia nas primeiras 24 a 48h Modo ventilatório assistido-controlado Minimizar a hiperinsuflação pulmonar Relação I:E inferior a 1:3 (recomendado 1:5 a 1:8) Oxigenação: deve-se evitar hiperóxia com PaO 2 >120mmHg PEEP extrínseca e auto-peep PEEP: Pplatô<30cmH 2 0 PEEPe 85% da PEEPi com 38

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