VENTILAÇÃO MANUAL NA SALA DE PARTO

Transcrição

1 VENTILAÇÃO MANUAL NA SALA DE PARTO Israel Figueiredo Junior

2 Motivos Várias estruturas materno-neonatais não dispõem de uma UTI e quando apresentam nem sempre encontra-se próxima ao local de nascimento Necessária para transporte de RN para outras estruturas hospitalares Uma coisa é ressuscitar o RN e outra coisa é manter a ventilação adequada

3 Fisiologia Básica

4 Fisiologia Cárdio-Pulmonar Fetal- Neonatal Transicionais Fase pseudoglandular - 16a20 semanas - o epitélio é cilíndrico, sobre mesênquima não vascularizado (incompatível com a vida)

5 Fisiologia Cárdio-Pulmonar Fetal- Neonatal Transicionais Fase canalicular - 24 semanas em diante - epitélio cubóide, um mesênquima não tão vascularizado, além de várias gerações de bronquíolos e saculares - quanto menor o RN maior será o sistema condutor

6 Fisiologia Cárdio-Pulmonar Fetal- Neonatal Transicionais Fase sacular/alveolar - pulmão já promove troca com eficiência; próxima de termo

7 Produção de surfactante - antes de 34 semanas é muito instável e qualquer insulto bloqueia a produção do fosfolipídeo Sua função é diminuir a tensão superficial do alvéolo, a medida que seu raio diminui durante a expiração, impedindo assim o colapso total pulmonar

8 Modificação da circulação fetal para a neonatal Fechamento funcional do foramem oval e do canal arterial Diminuição da resistência vascular pulmonar e aumenta a resistência periférica Fechamento do ducto venoso Essas adequações podem se instalar de forma problemática nem tanto em função da idade gestacional, mas de possíveis insultos ocorridos intra ou extra-útero

9 Principais Causas de Ventilação Pulmonar Neonatal asfixia fetal/neonatal síndrome da angústia respiratória neonatal aspiração meconial pneumonia intra-uterina quadros neurológicos graves doenças ligadas ao cromossoma e/ou malformações

10 Comportamento Fisiopatológico Pulmonar Neonatal Boa oxigenação sistêmica : vias aéreas permeáveis, SNC íntegro, bomba cardíaca normal, pulmão funcionante, caixa torácica e diafragma íntegros, volume circulante e hemoglobina normais, microcirculação aberta O mau funcionamento agressão sistêmica hipoxêmica redistribuição de fluxo

11 Instrumental Utilizado

12 Próteses Ventilatórias Utilizadas Os instrumentos para cuidados ventilatórios e a forma de oferta das misturas gasosas disponíveis podem ser : Prótese Manual por Bolsa Prótese Manual Mecânica Máscara Tubo Traqueal

13 Prótese Manual com Bolsa O representante maior é a bolsa válvula autoinflável (Ambu) Permite uma oxigenação rápida ao paciente, porém não é um bom método para manutenção da ventilação por períodos longos, a não ser que haja um manômetro

14 Prótese Manual com Bolsa Os lactentes necessitam de um volume corrente em torno de 10 ml/kg e por isso deve ser utilizada bolsa com capacidade de ml Deveria estar equipado obrigatoriamente com um cronomanômetro

15 Prótese Manual com Bolsa Se auto-insuflam independente de uma fonte de O2 mas não permitem um fluxo contínuo no sistema

16 As bolsas pediátrica sem reservatório de O2 oferece uma mistura contendo de 30 a 80% (40%) de FiO2 quando utilizada com fluxos de 10 litros

17 A FiO2 pode ser elevada para 60 95% quando é usado reservatório de O2 com uma válvula. São necessários de 10 a 15 litros/min de O2 para manter um volume adequado

18 CFR Continuous Flow Reviver Equipamento de ventilação feito em alumínio, latão cromado, aço e PVC. Permite o controle do fluxo contínuo de gases, oferecendo decisão sobre cada variável do processo ventilatório : FiO2, fluxo aferente, PI, PEEP e tempos inspiratório e expiratório. Indicações : reanimação na sala de parto, Unidade Móveis, Salas de Cirurgias, UTIs, Transportes.

19 CONTROLES O fluxo que é conduzido ao sistema; As pressões de insuflação máxima (PI) e expiratória final (PEEP); Os tempos inspiratório e expiratório; A FiO2 do ar inspirado.

20 Parâmetros Ventilatórios

21 Parâmetros de Ventilação RESPIRAÇÃO NORMAL : volume corrente em torno de 30 ml, freqüência de 40 ipm, necessitando para isso de um fluxo de gás ao redor de ml, em ar ambiente(159 mmhg de O2-21% da mistura gasosa ambiental), pressões de 15 cm HO2 e por ter uma FR mais elevada terá uma relação ins/expiração por volta de 1:1,5 a 1:2 (adulto relação 1:3 a 1:4).

22 Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) Trata-se da concentração de oxigênio oferecida em um determinado ambiente. O nitrogênio corresponde a 78% da mistura dos gases que respiramos, enquanto o oxigênio representa 21%.

23 Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) A oferta de O2 ideal é aquela necessária para estabelecer uma pressão parcial (PaO2) em torno de 50 a 80 mmhg, no RN. Deve ser oferecido aquecido e umidificado. O RN é predisposto a complicações tanto com a hipoxemia quanto a hiperoxemia e um controle maior deve ser exercido.

24 RN COM OXIMETRIA A aceitabilidade oscila de 85 a 95% de saturação. Abaixo de 85% observa -se os efeitos danosos do metabolismo anaeróbio, enquanto acima de 95% a hiperoxemia estará em jogo. O oxímetro de pulso é o principal método externo de controle da oxigenação interna.

25 RN SEM OXIMETRIA Estratégia de acompanhamento clínico rigoroso deve ser implementado. Dependendo do tempo entre a ressuscitação e a transferência, o melhor é trabalhar com oxigênio a 100% (lembrar que períodos em torno de seis horas em hiperoxemia podem desencadear constrição de vasos retinianos).

26 RN SEM OXIMETRIA Se o período de ventilação estender, é necessário implementação de uma queda progressiva da concentração, caso as condições clínicas (certa estabilização ventilatória, submissão ao manuseio, coloração, estado geral) permitam. Proporcionar uma mistura entre ar comprimido e oxigênio :

27 RN SEM OXIMETRIA FiO2 = Fluxo de Ar x 0,21 + fluxo de O2 x 1 Ar + O2 (litros)

28 RN SEM OXIMETRIA Queda deve ser lenta e progressiva até atingir 40-50% de FiO2. Observação constante e rigorosa do RN na tentativa de evidenciar alterações clínicas.

29 RN SEM OXIMETRIA indicativo de dessaturação (cianose central, piora do quadro cárdiorrespiratório, palidez intensa, dificuldade respiratória, etc.), a FiO2 deverá retornar, no mínimo, a níveis anteriores a intercorrência e ser mantida. O leito arterial pulmonar, principalmente dos PT, responde mal a oscilações bruscas de O2 e, portanto a diminuição deverá ser lenta.

30 Pico de Pressão Inspiratória (PIP) É o suficiente para a expansibilidade pulmonar e conseqüente ventilação alveolar. Terá uma relação direta com a possível patologia apresentada.

31 Pico de Pressão Inspiratória (PIP) Pressões muito baixas : ventilação ineficiente (aumento da PaCO2), atelectasias, além de PaO2 baixas, Pressões elevadas : extravazamentos aéreos e diminuição do retorno venoso.

32 Pico de Pressão Inspiratória (PIP) A sensibilidade do operador na SP é importante para o estabelecimento clínico da pressão. Em pulmões com baixa complacência percebemos uma grande dificuldade na ventilação manual.

33 Pico de Pressão Inspiratória (PIP) EFETIVIDADE expansibilidade torácica normal murmurio vesicular presente universalmente e em bom tom sinais externos da boa oxigenação.

34 Pressão Positiva no Final da Expiração (PEEP) A função básica é a estabilização do volume pulmonar, por aumento do volume residual e, consequentemente, da capacidade residual funcional. Na respiração expontânea e fisiológica é normal uma PEEP de 2 a 3 cm H2O.

35 Pressão Positiva no Final da Expiração (PEEP) Indicação : diminuição da complacência pulmonar. Não deve ser utilizadas pressões acima de 8-10 cm H2O (barotrauma). Em Vma não ultrapassar 5 cm H2O.

36 Pressão Positiva no Final da Expiração (PEEP) É de difícil realização com bolsas, especialmente naquelas sem manômetro. O CFR pode proporcionar esse parâmetro de forma ser controlado. Só deve ser utilizado em mãos hábeis e diante de patologia com complacência diminuída.

37 Freqüência de Ventilação (FR) Juntamente com a Fio2 e a pressão são os parâmetros de maior importância no manuseio ventilatório nesse momento. São consideradas freqüências baixas aquelas inferiores a 40 ciclos por minuto (cpm), enquanto acima de 60 cpm são elevadas.

38 Freqüência de Ventilação (FR) Fundamental no manuseio da PCO2. A freqüência adequada vai depender da patologia.

39 Freqüência de Ventilação (FR) Freqüências elevadas : alcalose respiratória desencadeada, tempo de esvaziamento pulmonar insuficiente e a necessidade de maior fluxo gasoso dentro do sistema de ventilação para manter a pressão de admissão.

40 Freqüência de Ventilação (FR) Freqüências baixas : pode gerar a necessidade de pressões de admissão mais elevadas para que haja oxigenação e eliminação de CO2.

41 Freqüência de Ventilação (FR) Efetividade Observação do paciente Movimentação torácica normal e boa entrada de ar bilateralmente Gases arterial ou capilar Capnografia ou CO2 corrente final

42 Freqüência de Ventilação (FR) Um VC que produz uma expansão visível do tórax é aproximadamente 1 a 1,5 o normal. Se a FR normal para a idade for dobrada e pausas curtas entre as ventilações forem geradas, a ventilação minuto estará próxima de duas vezes o normal.

43 Relação Inspiração : Expiração (Rel. I : E) Na ventilação com bolsas o seu estabelecimento é difícil, mas o CFR permite a presença desse parâmetro junto a ventilação manual mecânica.

44 Relação Inspiração : Expiração (Rel. I : E) RN é ventilado 30 vezes por minuto, com uma rel. I : E de 1 : 1, significa dizer que em 2 segundos de ins e expiração, 1 segundo corresponde a inspiração e 1 segundo a expiração.

45 Relação Inspiração : Expiração (Rel. I : E) Esse recurso possibilita gerar, por exemplo, um aumento da pressão média, mantendo a mesma pressão de admissão, só com a modificação do tempo inspiratório.

46 Relação Inspiração : Expiração (Rel. I : E) Cuidado em relações invertidas (Rel. 3 : 1; 2 : 1) - tempo de esvaziamento pulmonar insuficiente e uma evolução para o extravasamento aéreo (pneumotórax, pneumomediastino) e diminuição do retorno venoso.

47 Fluxo de Gás Na ventilação manual procuramos trabalhar com volumes fixos (em torno de 10 litros por minuto). Esse volume circulante é o suficiente para proporcionar as manobras necessárias da ventilação manual.

48 Fisiopatologia e Modelos Ventilatórios

49 Pulmão pouco complacente Complacência é igual a distensibilidade Tendência natural do pulmão a retração do parênquima : forças fibro-elásticas, tensão superficial alveolar (surfactante - diminui a tensão superficial alveolar) Lei de La Place : quanto menor for o raio do alvéolo, maior será a pressão necessária para evitar o colabamento

50 Pulmão pouco complacente Doença Membrana Hialina : tendência ao colabamento e dificuldade na expansibilidade; grandes pressões para estabelecer a abertura pulmonar e manter uma estabilidade pressórica no final da expiração Patologias com agressão transitória (ex. pneumonias) na produção de surfactante também podem levar a mesma evolução

51 Pulmão pouco complacente Parâmetros : PIP = 25 a 30 cmh2o; PEEP = 4 5 cmh2o; FR = cpm; TI = 0,5 a 0,8 segundo

52 Aumento de Resistência ao Fluxo aéreo Síndrome de Aspiração Meconial : hipoxemia grave por - condução anormal da mistura gasosa até o alvéolo, resposta anormal do leito arterial pulmonar (hipertensào pulmonar secundária), instabilidade ventilatória (irregularidade e fadiga muscular para a oxigenação)

53 Aumento de Resistência ao Fluxo aéreo Parâmetros : PIP = 25 a 35 cm H2O; PEEP = 3 4 cmh2o; FR = cpm; TI = 0,3 segundo

54 Aumento da Membrana de Troca Edemas de várias origens (hidropsias, nefrose congênita), sangramentos (discrasias, traumas), infiltrados inflamatórios (viroses, infecções bacterianas) geralmente desenvolvem os bloqueios parciais ou totais de troca gasosa Paciência no estabelecimento do modelo ventilatório - tatear os parâmetros ventilatórios ideais

55 Aumento da Membrana de Troca Parâmetros : PIP = 25 cm H2O; PEEP = 3 cmh2o; FR = 25 cpm; TI = 0,5 segundo

56 Pulmão com agressões mistas Pulmão Hidrópico Imaturo : um modelo multiforme, exigindo noções de invasividade e destreza ventilatória para o seu manuseio desde a sala de parto Alterações : pulmão imaturo com diminuição da complacência pulmonar, hidrêmico e, por vezes, com áreas infiltradas por células inflamatórias e/ou com fibrose estaremos diante de um aumento da membrana de troca

57 Pulmão com agressões mistas Líquido pleural com restrição da expansão pulmonar, hipoplásico com hipertensão arterial pulmonar e após estabelecida a ventilação, possivelmente, de um pneumotórax, que aumentará ainda mais a restrição da expansão pulmonar

58 Pulmão com agressões mistas Parâmetros : PIP = 25 a 30 cm H2O; PEEP = 5 cmh2o; FR = 30 cpm; TI = 0,5 a 1,0 segundo

59 Pulmão Complacente Mal Perfundido O modelo clássico é a Hipertensão pulmonar primária observada em RN que passa por um insulto anóxico grave O leito arterial pulmonar compromete o fluxo de sangue para ser oxigenado no sistema alveolar Manejo ventilatório : freqüências elevadas para gerar oxigenação; muitas vezes são necessários recursos ventilatórios alternativos (VAF, VMV) e não ventilatórios (ECMO, ON)

60 Pulmão Complacente Mal Perfundido Parâmetros : PIP = 25 a 35 cm H2O; PEEP = 0 a 2 cmh2o; FR = 60 a 80 cpm; TI = 0,2 a 0,3 segundo

61 Pulmão próximo do normal A agressão pulmonar praticamente inexiste. As neuropatias, com lesão de centros reguladores, ou até mesmo o quadro asfíxicos agudo, sem evidência de hipertensão pulmonar de monta e com lesão neurológica podem gerar a instalação da prótese respiratória solicitando um modelo ventilatório próximo do fisiológico.

62 Pulmão próximo do normal Parâmetros : PIP = 13 a 15 cm H2O; PEEP = 2 cmh2o; FR = 20 cpm; TI = 0,3 a 0,5 segundo