NOVAS RECOMENDAÇÕES DA SBPT PARA A PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

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1 NOVAS RECOMENDAÇÕES DA SBPT PARA A PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE RICARDO DE AMORIM CORRÊA Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas Universidade Federal de Minas Gerais

2 Diagnóstico da Hipertensão Pulmonar Conflito de Interesse Declaro não haver conflito de interesse para esta apresentação

3 Agenda Diagnóstico da Hipertensão Pulmonar

4 Tópicos da revisão 1. Métodos de imagem na PAC 2. Investigação etiológica da PAC ambulatorial e internados 3. Escores de avaliação da gravidade inicial e de evolução da PAC 4. Uso de biomarcadores no manejo da PAC 5. Tratamento: monoterapia e terapia combinada. 6. Duração da antibioticoterapia 7. Uso de corticoide como tratamento adjuvante na PAC. 8. Vacinação em adultos: anti-influenza e antipneumocócica.

5 Diagnóstico por imagem - Rx

6 MEDLINE based review from 1966 through October 1995 A dificuldade do diagnóstico clínico! Metlay et al. JAMA 1997;278(17):1440 Precisão dos achados físicos Concordância entre dois clínicos, % Valor de K para concordância Taquipneia 63 0,25 Redução expansibilidade 70 0,38 Aumento do FTV 85 0,01 Macicez percussão 77 0,52 Redução dos SR 0,43 Sibilos 79 0,51 Crepitações 72 0,41 Som bronquial 0,32 Pectorilóquia 0,11 Valores de K 0 = ausência de concordância 1 = concordância perfeita

7 MEDLINE based review from 1966 through October 1995 The reference standard for diagnosing pneumonia is chest radiography, but it is likely that many physicians rely on the patient's history and their physical examination to diagnose or exclude this disease. Metlay et al. JAMA 1997;278(17):1440

8 MEDLINE based review from 1966 through October 1995 The reference standard for diagnosing pneumonia is chest radiography, but it is likely that many physicians rely on the patient's history and their physical examination to diagnose or exclude this disease. menos de 40% dos médicos foram capazes de diagnosticar uma pneumonia com base somente no exame físico. Metlay et al. JAMA 1997;278(17):1440

9 1. Recomendações para a realização de métodos de imagem na PAC - Rx de tórax 1. Objetivos da radiografia de tórax confirmação da suspeita avaliar extensão e diagnósticos diferenciais, inclusive câncer em grupos de risco dirimir dúvidas reavaliação se a resposta clínica for insatisfatória. 2. Radiografia para PAC na atenção primária Dificuldades logísticas não devem atrasar o início do tratamento 3.Realizar em todos os pacientes admitidos ao hospital

10 1. Recomendações para a tomografia de tórax

11 1. Recomendações para a realização de métodos de imagem na PAC - tomografia de tórax Estudo francês, P, n = 319, TC em 4 horas. Objetivo: Avaliar o impacto da TCAR no diagnóstico e no manejo de pacientes com suspeita de PAC na SE: 1. Na probabilidade do diagnóstico: definitiva, provável, possível, excluída. 2. No plano terapêutico: Início ATB, Descontinuação ATB, hospitalização/ alta Um Comitê independente classificou cada caso no D28. Claessens YE et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(8):974-82

12 IMPACTO DA REALIZAÇÃO DA TCAR No diagnóstico Identificou infiltrado em pacientes sem opacidade ao Rx Excluiu PAC em pacientes com opacidade ao Rx Modificou classificação 40 (33%) 56/188 (29,8%) 187/309 (58.6%) IC 95% No tratamento Antibiótico iniciado 51 (16%) Antibiótico descontinuado 29 (9%) Claessens YE et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(8):974-82

13 1. Recomendações para a realização da tomografia de tórax - PAC Obesos, imunossuprimidos e presença de sequelas ao Rx Recomendações condicionais Suspeita de infecções fúngicas Exclusão de outros diagnósticos: câncer, doença intersticial pulmonar, TEP Avaliação de complicações pleurais - direcionamento do tratamento Banker PD, Jain VR, Haramati LB. Emerg Radiol. 2007;14(6):383-8 Claessens YE et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(8): Upchurch CP, et al. Chest. 2018;153(3):

14 1. Recomendações para a realização de ultrassonografia na PAC 1.Ultrassonografia à beira do leito para PAC realizado por clínicos na SE: S = 95% ( Rx = 60%) VPN = 67% ( Rx = 25%) Necessita melhor validação na emergência Útil em gestantes e indivíduos restritos ao leito Detecção de complicações pleurais - derrames e loculações Atualmente restrito a centros com arsenal disponível e de maior complexidade

15 2. Investigação etiológica da PAC ambulatorial e internados: quais as recomendações?

16 2. Investigação etiológica da PAC ambulatorial e internados: quais as recomendações? 1. NÃO: PAC ambulatorial, não grave, é desnecessário 2. SIM: PAC grave, pacientes não responderes à terapêutica inicial, UTI Direto e cultura de escarro, hemocultura, Ag.Urin: Legionella e SP Casos selecionados: Galactomanana e testes antigênicos ou de biologia molecular para vírus e atípicos Incluir amostras broncoscópicas

17 AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA PAC

18 CURB - 65 C = confusão mental U = ureia R = Freq. Resp Idade > 65

19 CRB - 65 C = confusão mental U = ureia R = Freq. Resp Idade > 65 Hospitalização

20 ESCORES DE PREDIÇÃO DE MÁ EVOLUÇÃO Risco de morte hospitalar Ventilação mecânica Choque séptico à admissão no PA INDICA O NÍVEL DE ATENÇÃO NECESSÁRIO PARA O CASO

21 PIORA PARA PAC GRAVE > UTI SevereCAP PACIENTE P S ph < 7.30 PAS < 90 mmhg C U R X 0 80 Confusão mental BUN > 30 mg/dl (U>50) FR > 30/min Rx: multilobar/bilateral Pa0 2 / Fi0 2 < 250 Idade 80 PRESENTE 1 SCAP PRESENTE 2 TRATAR COMO PAC GRAVE Cuidado intermediário UTI

22 The Australian CAP study (ACPS) - n = 882 episódios de PAC SMART-COP

23 PREDIÇÃO DE NECESSITA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA E/OU USO DE DROGA VASOPRESSORA > UTI SMART-COP

24 PREDIÇÃO DE NECESSITA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA E/OU USO DE DROGA VASOPRESSORA > UTI SMART-COP Porque utilizar esta ferramenta? 1. Usa informações prontamente disponíveis do paciente. 2. Pode ajudar a identificar pacientes precisam de internação na UTI: S = 92,3%. E = 62,3% AUC de 0,87 melhor utilização dos recursos e início do tratamento. 3. Admissão tardia na UTI está associada com maior mortalidade em 30 dias em pacientes com PAC (Restrepo 2010). 4. ACURÁCIA adequada se comparada com os critérios menores das diretrizes 2007 IDSA / ATS.

25 Avaliação de Desfechos Evolutivos Recomendações: Avaliação objetiva na sala de emergência: quanto à gravidade inicial (CURB-65 / CRB-65) identificação precoce do risco de evolução para desfechos g r aves: SCAP, SMART-COP, ATS/ISDA simplificado desenvolvimento de sepse grave, necessidade de suporte ventilatório invasivo ou não invasivo, suporte inotrópico ou do risco de falência terapêutica

26 Tratamento da PAC Duração do tratamento da PAC

27 JAMA Intern Med. 2016;176(9): MC, Não-inferioridade, RCT, pacientes hospitalizados, 4 hospitais, Espanha (P.Basco), 40% PSI IV - V Randomização no dia 5 para: 1.interrupção do ATB ou 2. duração a critério do clínico. Critérios para interrupção no grupo de intervenção: - T < 37.8 C por 48 horas - Ter não mais que 1 critério de instabilidade: - PAS < 90 mm Hg - FC > 100/min - FR > 24 /min - SpO2 < 90%, or PaO2 < 60 mm Hg (AA)

28 JAMA Intern Med. 2016;176(9):

29 Tratamento combinado na enfermaria? n = 5240 PAC / adultos hospitalizados / 72 instituições UK. 1 Dez Jan 2010 < > 1 Dez Jan 2011 Mortalidade hospitalar 30-dias: 24.4%. Terapia combinada (TeC): 3239 (61.8%). Média de idade: 73a BETA-LACT BETA-LACT/MACROL An. multivariada: antibiótico combinado: menor mortalidade em 30 dias: em PAC moderada (OR 0.54, 95% CI 0.41 to 0.72) e alto risco (OR 0.76, 95% CI 0.60 to 0.96) mas não na PAC baixo risco. Rodrigo C, et al. Thorax 2013;68:

30 Duração do tratamento da PAC Tratamento de pacientes internados em Tratamento de enfermaria pacientes ambulatoriais Sem comorbidades, sem uso recente de antibiótico, sem fator de risco para resistência, sem contraindicação sem alergia a essas drogas Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos: Alergia a betalactâmicos/ macrolídeos Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) Amoxicilina ou amoxicilina/ácido ou clavulânico amoxicilina-ácido ou clavulânico mais um macrolídeo Macrolídeos: (azitromicina azitromicina ou claritromicina) ou levofloxacino claritromicina ou moxifloxacino ou gemifloxacino em monoterapia Tratamento de pacientes internados em UTI Duração Duração Cefalosporinas Betalactâmico+macrolídeo terceira geração 5-7 (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/ sulbactan mais um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) Moxifloxacino ou levofloxacino ou gemifloxacino ou Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) mais quinolona respiratória

31 Terapia alvo-específica da PAC Terapia alvo-específica Duração Pneumococo resistente à penicilina Pneumococo resistente à penicilina Não grave: betalatâmico alta dose (amoxicilina 3g/dia ou amoxicilina/ácido clavulânico 4g/dia; alternativas: cetriaxona, cefotaxima, cefepime ou ceftarolina) + macrolídeo Ou fluoroquinolona respiratória Grave:cetriaxona, cefotaxima, cefepime ou ceftarolina S.aureus meticilino-resistente da comunidade (CAMRSA) Clindamicina ou sulfametoxazol/trimetoprim ou linezolida 7-21 S. aureus meticilino-resistente (MRSA ) S. aureus meticilino-resistente da comunidade (CAMRSA) Linezolida ou vancomicina 7-21 Enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido (ESBL) S. aureus meticilino-resistente(mrsa) Ertapenem 7-14 Enterobactérias produtoras de betalactamases de espectro estendido (ESBL) Espécies de Pseudomonas Fluoroquinolonas antipseudomonas, piperacilina/tazobactan, meropenem, polimixina B Espécies (monoterapia de Pseudomonas ou terapia combinada) Pacientes com suspeita de pneumonia aspirativa Pneumonia aspirativa: quinolonas ou cefalosporina de 3ª. geração Aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia necrosante, abscesso pulmonar, doença periodontal grave: betalactâmico+inibidor de betalactamase, piperacilina-tazobactam, clindamicina ou moxifloxacina

32 Corticoterapia na PAC

33 Esquemas de corticoterapia na PAC Estudo Referência País Esquema terapêutico

34 PAC grave + PCR > 150mg/L admissão. 0.5 mg/kg,12/12 h methylprednisolone x PC, 5 dias, nas 36h da admissão Desfecho: Falência terapêutica precoce, tardia ou ambas. 35% diferença entre os grupos n = 60 em cada grupo JAMA. 2015;313(7):

35 * JAMA. 2015;313(7):

36 PAC grave + PCR > 150mg/L admissão. DROGA E DOSE: Metilprednisolona, 0.5 mg/kg,12/12 h x PLACEBO 5 dias, iniciada nas primeiras 36h da admissão Desfecho: Falência terapêutica precoce, tardia ou ambas. 35% diferença entre os grupos. n = 60 em cada grupo * JAMA. 2015;313(7):

37 Corticoterapia na PAC Uso de corticoide na PAC grave é seguro e benéfico em diversos desfechos clínicos importantes. Metanálises sugerem redução da taxa de mortalidade geral na PAC grave. Necessários novos estudos que confirmem redução da mortalidade relacionada à PAC A PCR (>150 mg/l) identifica pacientes com maior risco de complicações e que podem se beneficiar da corticoterapia adjuvante Esta indicação não deve ser extrapolada para pacientes com PAC de menor gravidade e em tratamento ambulatorial.

38 Papel dos biomarcadores

39 CAP-North cohort and definition of the study population. Coorte, R, MC, adultos/pac, 3 hospitais dinamarqueses. Associação entre PCR 3o. dia (níveis absolutos e declínio relativo) e mortalidade de 30 dias (curva ROC e regressão logística. Andersen SB, et al. Inf Dis, 2016

40 Andersen SB, et al. Inf Dis, 2016

41 Number of patients and 30 days mortality in each CRP risk group. Differences between groups; p<.001 (chi-square). Andersen SB, et al. Inf Dis, 2016

42 Papel dos biomarcadores

43 Uso de biomarcadores: PCR Se a Proteína C-reativa (PCR) não cai 50% do seu nível no terceiro dia de tratamento e permanece acima de 75 mg/l há maior risco de morte em 30 dias. Andersen et al. Infect Dis (Auckl) 2017;49(4) Pacientes internados em UTI com rápido declínio da PCR: mortalidade menor do que declínio lento (4,8% x 17,3%) mortalidade de 36,4% em pacientes sem redução na PCR Coelho LM et al. Crit Care. 2012;16(2):R53 Desta forma, PCR > na avaliação de resposta ao tratamento.

44 Vacinação: Influenza

45 Vacinação: Influenza Indicações prioritárias (não exclusivas) Adultos com idade igual ou superior a 60 anos Paciente com enfermidades crônicas pulmonares, cardiovasculares (exceto HAS), renais, hepáticas, hematológicas e metabólicas Há dois tipos de vacina anti-influenza aprovados para uso no país pela Anvisa: Adultos com estados de imunossupressão. Distúrbios Vacina anti-influenza neuromusculares, trivalente comprometimento (A/H1N1; A/H3N2 e influenza funcional B): pulmonar e dificuldade para remover secreções. Disponível no SUS, nas unidades básicas de saúde durante as campanhas de vacinação (e após, até Gestantes e mulheres que planejam engravidar e mulheres que estejam em estado de terminar a disponibilidade) conforme as indicações. amamentação. Residentes em lares de idosos Vacina anti-influenza tetravalente (ou quadrivalente) (A/H1N1; A/H3N2 e duas cepas de influenza B): Potenciais transmissores dos vírus para indivíduos de maior risco Disponível em clínicas privadas, com as mesmas indicações. Profissionais de saúde Cuidadores domiciliares de crianças (idade inferior a cinco anos) e de indivíduos adultos (idade superior a 50 anos). População indígena e privada de liberdade

46 Vacinação antipneumocócica Indicações da vacina: Adultos com idade igual ou superior a 60 anos. Indivíduos com idade entre dois e 59 anos: com doença crônica cardíaca, pulmonar, doença falciforme, diabetes, alcoolismo, cirrose hepática, fístulas cérebro-espinhais ou implantes cocleares. Indivíduos com idade entre dois e 59 anos, com doença ou condição imunossupressora: doença de Hodgkin, linfoma ou leucemia, insuficiência renal, mieloma múltiplo, síndrome nefrótica, infecção por HIV ou SIDA, doença esplênica ou asplenia, e transplante de órgãos. Indivíduos com idade entre dois e 59 anos: uso de drogas imunossupressoras; corticoides por longo prazo, drogas utilizadas no tratamento de câncer, ou passado por radioterapia; Residentes em casas de saúde e asilos de longa permanência anos: tabagistas ou asmáticos

47 Vacina conjugada e não conjugada antipneumocócica Esquema sequencial de VPC13 e VPP23 está recomendado rotineiramente para indivíduos com 60 anos ou mais. Indivíduos com comorbidades > esquema sequencial de VPC13 e VPP23: iniciar com uma dose da VPC13 + dose de VPP meses depois, e uma segunda dose de VPP23 cinco anos após a primeira. Pessoas que já receberam uma dose de VPP23: Uma dose de VPC13 um ano após. Segunda dose de VPP23 cinco anos após a primeira, 6 a 12 meses após VPC13. Pacientes que já receberam duas doses de VPP23: uma dose de VPC13, intervalo mínimo de um ano após a última dose de VPP23. Se segunda dose de VPP23 foi aplicada antes dos 65 anos, está recomendada uma terceira dose após os 65 anos, com intervalo mínimo de cinco anos da última dose. A vacinação entre anos com VPC13 pode ser feita a critério do médico assistente.

48 OBRIGADO! Obrigado!