Jose Roberto Fioretto

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1 Jose Roberto Fioretto Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP 1988

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3 Doença caracterizada por processo inflamatório agudo, edema e necrose das células epiteliais dos bronquíolos, com aumento da secreção de muco e broncoespasmo. Ocorre obstrução dos bronquíolos por plug de muco e células epiteliais descamadas e edema inflamatório. Lieberthal AS et al, Pediatrics. 2006; 118(4):

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5 Bronquiolite é bronquiolite... Asma é asma... Os tratamentos são diferentes...

6 Inflamação viral de vias aéreas inferiores mais comum em lactentes. Primeiro episódio de sibilância Predomina no outono e inverno Lieberthal AS et al, Pediatrics. 2006; 118(4): Pitrez PMC, J Pediatr (Rio J). 2005;81(5):417-20

7 Morbidade e mortalidade em crianças saudáveis e de alto risco admitidas para tratamento hospitalar devido a infecção por vírus sincicial respiratório População Crianças em UTI (%) Crianças em VM (%) Taxa de mortalidade (%) Crianças com saúde Crianças prematuras Crianças com displasia broncopulmonar Crianças com doença cardíaca congênita Welliven RC, 1998

8 Etiologias Possíveis Vírus Sincicial Respiratório (mais frequente 80%) Vírus Parainfluenza / Influenza Adenovírus / Rinovírus Metapneumovírus humano Enterovirus / Coronavirus Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae

9 Vírus Sincicial Respiratório 90% das crianças < 2 anos são infectadas pelo VSR Mais de 40% terão infecção do trato respiratório inferior Não determina imunidade permanente Reinfecções são comuns Cardiopatas, Pneumopatas crônicas, Prematuros Mullins JA et al, Pediatr Infect Dis J. 2003;22: Greenough A et al, Arch Dis Child. 2001;85: Parrot RH et al, Am J Epidemiol. 1973;98: Meisner HC. Pediatr Infec Dis. 2003;22(2 supopl):s40-s44

10 Quadro Clínico Bronquiolite Abaixo dos 2 anos de idade. Sintomas catarrais das VAS com duração de cerca de 2 a 3 dias. Comprometimento das Vias Aéreas Inferiores: Tosse, dispneia, taquipneia (TAQUIDISPNEIA), febre, prostração, dificuldade para se alimentar. Tiragem intercostal, SIBILOS, estertores, batimento da asa do nariz e roncos.

11 Fatores de risco para o desenvolvimento de doença grave em lactentes com bronquiolite História < 3 meses de idade Nascimento com < 34 semanas de gestação Cardiopatia congênita Displasia broncopulmonar Clínica Toxemia FR > 70/min Intensidade dos sibilos Atelectasia no Raio-X de tórax SatO 2 < 95%

12 Hospitalização Critérios de Gravidade Toxemia Apneia / cianose FR > 60/min. Idade < 6 semanas Prematuridade (< 34 sem. de IG, idade corrigida < 3 meses) Cardiopatia / Pneumopatia crônica Sat.O 2 < 94% com FiO 2 = 0,21 Desidratação Raio X de tórax alterado

13 Bronquiolite Hiperinsuflação

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15 Tratamento de suporte Hidratação Forte recomendação Nível de evidência: validação não pode ser realizada Oxigenação Nível de evidência: D Acalmar a criança

16 Tratamento de suporte Nebulização com soluções hipertônicas NaCl 3% a 7% Melhoram casos leves a moderados Antibioticoterapia Zhang L et al. Cochrane, 2008 Indicação controversa Recomendação atual NÃO USAR Infecção secundária por agentes hospitalares Davison C et al. Pediatr Crit Care Med. 2004; 5:482-9 Willson DF et al. J Pediatr. 2003; 143: S Kneyber MC et al. Intensive Care Med. 2005; 31:680-5.

17 Tratamento para alívio da Obstrução de Vias Aéreas Broncodilatadores Evidência nível B Uso controverso Revisão Cochrane, 2000 (25% de melhora) Albuterol /Salbutamol/ Epinefrina racêmica Efeito melhor em portadores de sibilância prévia Mantido, se ocorrer melhora Lieberthal AS et al, Pediatrics. 2006; 118(4):

18 Tratamento para alívio da Obstrução de Vias Aéreas Corticosteróides sistêmicos Não devem ser rotineiramente utilizados Evidência nível B Revisão Cochrane (2004): Sem efeitos benéficos Casos Graves:? doença prévia reativa das vias aéreas ou nos quais existe falha de outras medidas agressivas Lieberthal AS et al, Pediatrics. 2006; 118(4):

19 Tratamento para alívio da Obstrução das Vias Aéreas Corticosteróides sistêmicos Schuh S et al. Efficacy of oral dexamethasone in outpatients with acute bronchiolitis. J Pediatr. 2002;140:27 32 diminuição de 50% das internações. Csonka P et al. Oral prednisolone in the acute management of children age 6 to 35 months with viral respiratory infection-induced lower airway disease: a randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr. 2003;143: menor tempo de internação e menor tempo dos sintomas.

20 Tratamento para alívio da Obstrução de Vias Aéreas Associação Epinefrina e Dexametasona Plin A et al. Epinephrine and Dexamethasone in Children with Bronchiolitis. The New England Journal of Medicine 2009;360(20), 2079:2089 Epinefrina inalatória + dexametasona VO Trabalho multicentrico, duplo-cego, placebo controlado 800 crianças de 6 semanas a 12 meses, avaliados em PS Conclusão: Redução do número de internações hospitalares.

21 Tratamento para alívio da Obstrução das Vias Aéreas Fisioterapia Respiratória Nível de evidência: B (ECR com limitações) Benefícios: clearence de secreções, prevenção de atelectasias Riscos: Estresse do lactente, custo (?) Lieberthal AS et al, Pediatrics. 2006; 118(4):

22 Tratamento Antiviral Ribavirina Nível de evidência: B Uso controverso Imunodeprimidos e Cardiopatas com repercussão hemodinâmica importante Lieberthal AS et al, Pediatrics. 2006; 118(4):

23 Profilaxia contra o VSR Anticorpos monoclonais contra VSR Palivizumabe (15 mg/kg/dose uma vez/mês) durante os meses epidêmicos (5 meses) iniciando no mês anterior ao período da sazonalidade do vírus. Sec. da Saúde de São Paulo Resolução 249 (13/07/2007) abril a agosto Pediatrics. 2003; 112:1442:6

24 Palivizumabe Estado de São Paulo Cças < 1 ano prematuras (IG 28 semanas) após alta hospitalar; Cças < 2 anos cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica importante ou doença pulmonar crônica da prematuridade, que necessitaram tratamento nos 6 meses anteriores ao período de sazonalidade do VSR. Sec. da Saúde de São Paulo Resolução 249 (13/07/2007)

25 Bronquiolite Tratamento Surfactante exógeno Lactentes submetidos a VM benefício com surfactante (50 a 100mg/kg). Nível de Evidência : 2B Indicação: evolução desfavorável durante a VM (?) Davison Cet al. Pediatr Crit Care Med. 2004; 5: Willson DF et al. J Pediatr. 2003; 143: S Kneyber MC et al. Intensive Care Med. 2005; 31:680-5.

26 Bronquiolite Tratamento Heliox Helio: gás inerte 8 vezes menos denso que o Oxigênio 80% Hélio : 20% Oxigênio: Densidade 3 vezes menor Fluxo laminar menor resistência

27 Tratamento de suporte Heliox Trabalhos recentes não mostraram benefício, não mudou a evolução e não diminuiu a necessidade de intubação Yanney M, Vyas H. Arch Dis Child 2008; 93: Cambonie G, Milesi C, Fournier-Favre S, et al. Chest 2006; 129: Liet JM, Millotte B, Tucci M, et al. J Pediatr 2005; 147:

28 Indicações de IOT e Ventilação Mecânica FR > 100/min ou FR < 20/min Apneia recidivante Bradicardia Irregularidade respiratória

29 VNIPP < 3 meses de idade com disfunção respiratória moderada a importante Prongas nasais Pressão entre 5 e 12 cmh 2 O Consenso Ventilação Mecânica AMIB- 2008

30 Ventilação Mecânica Invasiva Maior evidência da eficácia redução da mortalidade Modo de ventilação: não há estudos comparativos Pediatria: Pressão e tempo controlados PIP: 25 a 32 cm H 2 O Tempo expiratório (prolongado): 1,3 a 2 seg. Frequência respiratória (baixa): 16 a 24 irpm FiO 2 : manter SaO 2 > 90% PEEP: 4 a 6 cm H 2 O (inicialmente) Consenso Ventilação Mecânica AMIB- 2008

31 Orientações práticas Testes Diagnósticos Eletrólitos, HMG e hemocultura rotina Radioimunoensaio para VSR não deve ser realizado de rotina para as grandes epidemias de VSR e para pacientes com sinais típicos de pneumonia bacteriana PCR para micoplasma e pertussis, cultura para clamidia devem ser realizadas apenas nos pacientes com epidemiologia e sintomas compatíveis, nas quais o VSR tenha sido afastado

32 Orientações práticas Cuidados Respiratórios Considerar triagem inicial com nebulização de Beta 2 agonista Nebulização de adrenalina também pode ser efetiva Instilação nasal de salina e aspiração de VAS Oxigenoterapia se SatO 2 < 94% Oximetria de pulso pacientes com apneia até que esta esteja ausente por horas ou para pacientes em UCI ou semi-intensiva

33 Cuidados Respiratórios Alguns estudos demonstram melhora clínica com a nebulização de broncodilatadores, mas poucos estudos demonstraram diminuição nas taxas de complicação ou tempo de internação Limitar a terapêutica com nebulizador às 1 as 24 horas A utilização de vaporizador não aquecido não tem demonstrado benefício podendo ocasionar pneumonia hospitalar Não se indica a oximetria de pulso na ausência de oxigenoterapia

34 Orientações práticas Antibióticos Não utilizar de rotina Infecções bacterianas graves são raras nos pacientes com VSR Antibióticos se houver suspeita de pneumonia com febre alta, infiltrado lobar, leucócitos > /mm 3, toxemia ATB empíricos devem ser imediatamente suspensos, particularmente se o diagnóstico de infecção viral for confirmado

35 Orientações práticas Outras Orientações Acesso IV se apresentar apneia ou for de alto risco Fluídos IV se a ingestão oral for inadequada ou FR > 70 Corticóides apenas para pacientes com doença prévia reativa das vias aéreas ou nos quais existe falha de outras medidas agressivas Orientação educacional em relação à ausência de terapêutica específica e do potencial para persistência ou recurrência de chiado após a alta Monitoração cardíaca para pacientes de 2 a 24 meses de idade Monitoração respiratória: < 2 meses ou com a presença de apneia

36 REFORÇO Acesso IV não é necessário para os pacientes de baixo risco Corticóides não tem nenhum benefício nos pacientes com bronquiolite típica

37 Orientações práticas Alta Hospitalar Chiado não contra-indica alta Bronquiolite é uma doença monofásica

38 SEQUELAS DA BRONQUIOLITE Reatividade de vias aéreas pósbronquiolite > 60%, até 10 anos após o episódio Bronquiolite obliterante pulmão hiperlucente ou Síndrome de Swyer James McLeod devido a áreas de hipoperfusão e hiperinsuflação

39 Bronquiolite Obliterante

40 Acabou... Protejam os bebês