PROGRAMA PARA CONTROLAR A ASMA SEGUNDA PARTE

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1 PROGRAMA PARA CONTROLAR A ASMA SEGUNDA PARTE O cuidado apropriado com a asma pode ajudar o paciente a prevenir a maior parte das crises, a ficar livre de sintomas problemáticos diurnos e noturnos e a manter-se fisicamente ativo. Parte 4: ESTABELECER UM ESQUEMA MEDICAMENTOSO INDIVIDUAL PARA O MANEJO DE LONGO PRAZO EM CRIANÇAS E EM ADULTOS. Uma abordagem em etapas é usada para classificar a gravidade da asma e guiar o tratamento. O número e a freqüência dos remédios aumentam (passo acima) na medida em que a necessidade da medicação aumenta e diminui (passo abaixo) quando a asma está controlada. A asma persistente é mais efetivamente controlada pelo tratamento de longo prazo que suprime e reverte a inflamação do que tratando apenas a broncoconstricção aguda e os sintomas a ela relacionados. Agentes antiinflamatórios, particularmente os corticosteróides inalatórios, são, atualmente, a medicação preventiva a longo prazo mais efetiva, além de serem eficazes também na redução das crises de asma. Os tratamentos recomendados são apenas orientações gerais. Os recursos locais e as circunstâncias individuais dos pacientes determinam à terapia específica. Ganhar o controle Há duas maneiras de conseguir controlar a asma. A primeira é a preferida. Estabeleça prontamente o controle valendo-se de um esquema medicamentoso potente (por exemplo, associe um período curto de corticosteróide oral e/ou alta dose de corticosteróide inalável com corticosteróide inalável associado ao β2- agonista de longa duração inalável ao esquema terapêutico que corresponde ao nível de gravidade da asma do paciente) e depois passe para a etapa abaixo. ou Comece o tratamento na etapa mais apropriada para o nível de gravidade da asma e siga os passos acima se necessário. Dê um passo acima se o controle não for atingido e mantido. Geralmente, a melhora deve ser alcançada dentro de um mês. No entanto, primeiramente, reveja a técnica de uso da medicação do paciente, a adesão e a prevenção dos fatores de risco. Dê um passo abaixo se o controle for sustentado por pelo menos 3 meses; dê passos graduais na redução do tratamento. O objetivo é reduzir a medicação ao mínimo necessário para manter o controle. Reveja o tratamento a cada 3 a 6 meses uma vez que a asma esteja controlada.

2 Consulte um especialista quando outras condições complicarem a asma (sinusite, por exemplo), quando o paciente não responder ao tratamento, ou quando as etapas (passos) 3 ou 4 forem necessárias. Abordagem em etapas para o manejo a longo prazo da asma No Quadro 6 estão as abordagens em etapas (passos) do tratamento para atingir e manter o controle da asma em adultos. O sistema em etapas para classificar a gravidade da asma (Tabela 1) leva em consideração o tratamento que o paciente está recebendo no momento. Quadro 6 Medicação recomendada segundo o nível de gravidade: Adultos e crianças maiores que 5 anos Todos os níveis: além da medicação diária de controle, β2-agonista inalável de ação rápida deve ser usado quando necessário para aliviar sintomas, mas não mais que 3-4 vezes ao dia. O esclarecimento ao paciente é essencial em todos os níveis. Nível de gravidade Medicação de controle diário Outras opções de tratamento Nível 1 Nenhuma intermitente Nível 2 Persistente leve Dose baixa de corticosteróide inalável Teofilina de liberação lenta Cromona ou antileucotrieno Nível 3 Persistente moderada Nível 4 Persistente grave Dose baixa a média de corticosteróide inalável mais β2-agonista de ação prolongada Dose alta de corticosteróide inalável mais β2-agonista de ação prolongada um ou mais dos seguintes itens: - Teofilina de liberação lenta; - Antileucotrieno; - β2-agonista oral de ação prolongada; - Glicocorticosteróides oral; Dose média de corticosteróide inalável mais teofilina de liberação lenta ou Alta dose de corticosteróde inalável Ou Dose média de corticosteróide inalável mais leucotrienos Todos os níveis: uma vez que o controle seja atingido e mantido por, pelo menos, 3 meses, uma redução gradual do tratamento de manutenção deve ser tentado para indicar o mínimo de terapia necessária para manter o controle. 1- Outras opções de medicação de alívio são (em ordem crescente de custo) teofilina de ação rápida, anti-colinérgico inalável e β2-agonista de ação rápida. 2- Veja Tabela 2: Doses diárias comparativas estimadas para os glicocorticosteróides inalatórios. 3- Outras opções de tratamento listadas em ordem crescente de custo. Os custos relativos da medicação podem variar de país para país.

3 4-Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves deveriam ser tratados como tendo asma persistente moderada. Parte 5. ESTABELECER ESQUEMAS INDIVIDUAIS PARA MANEJAR AS CRISES DE ASMA. 1- Exacerbações da asma (crises de asma) são episódios de aumento progressivo da falta de ar, da tosse, dos sibilos ou da opressão torácica, ou a combinação desses sintomas. Não subestime a gravidade de uma crise; crise grave de asma pode ter risco de morte. (Quadro 8) 2- Pacientes com alto risco de morrer de asma incluem aqueles com: História de asma quase-fatal. Hospitalização ou ida ao Pronto-Socorro no ano anterior, ou entubação prévia por asma. Uso atual, ou suspensão recente de corticosteróide oral. Superdependência em β2-agonista inalatório de ação rápida. História de problemas psicossociais ou de negação da asma ou de sua gravidade. História de não-adesão ao plano de tratamento da asma. 3- Pacientes deveriam buscar ajuda médica imediatamente se: A crise é grave: O paciente está dispnéico em repouso, inclina-se para a frente, fala pausadamente sem conseguir formar frases completas (bebês param de mamar), está agitado, sonolento ou confuso, tem bradicardia, ou freqüência respiratória maior que 30 por minuto; Sibilos baixos ou ausentes; Pulso mais rápido que 120/minuto (maior que 160/minuto em bebês); PFE é menor que 60% do predito ou do melhor valor pessoal mesmo antes do tratamento inicial; O paciente está exausto; - A resposta ao tratamento broncodilatador inicial não é imediata ou sustentada por pelo menos 3 horas. - Não há melhora dentro de 2 a 6 horas depois que o tratamento com corticosteróide oral é iniciado. - A deterioração progride. 4- A crise de asma requer tratamento imediato: - β2-agonista inalatório de ação rápida em doses adequadas são essenciais. Se a medicação inalatória não estiver disponível, broncodilatadores orais podem ser considerados. - Corticosteróides orais introduzidos precocemente durante uma crise moderada ou grave ajudam a reverter a inflamação e a acelerar a recuperação. - Oxigênio deve ser dado em Centros de Saúde ou em hospitais se o paciente estiver hipoxêmico. - As metilxantinas não são recomendadas se usadas em adição a altas doses de β2- agonista inalatório. Entretanto, a teofilina pode ser usada se os β2-agonistas inalatórios não

4 estiverem disponíveis. Se o paciente já estiver tomando teofilina em regime diário, a concentração sérica da droga deve ser medida antes de adicionar uma teofilina de ação rápida. - A epinefrina (adrenalina) pode estar indicada para o tratamento agudo da anafilaxia e do angioedema. Quadro 8: Gravidade das crises de asma Parâmetro 1 Leve Moderada Grave Parada respiratória iminente Dispnéia Caminhar Prefere sentar-se Encurvado para Consegue deitar (criança pequena frente. que fala choro (em repouso, a baixo e curto criança para de se dificuldade de alimentar) alimentar) Fala. Frases Frases Palavras Tonto ou confuso Grau de alerta Pode estar agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Freqüência respiratória Aumentada Aumentada Geralmente > 30/minuto Paradoxal Guia para a freqüência respiratória associada com insuficiência respiratória em crianças acordadas. Idade Freqüência normal < 2 meses < 60/min 2-12 meses < 50/min 1-5 anos <40/min 6-8 anos <30/min Músculos assessórios e retração Sibilo Usualmente não Moderado, geralmente no final da expiração Usualmente Usualmente Movimento tóraco-abdominal Paradoxal Baixo Usualmente baixo Ausência de sibilo Pulso/min < >120 bradicardia Guia para limites de pulso normal em crianças: Bebês 2-12 meses - freqüência normal < 160/min Pré-escolares 1-2 anos - freqüência normal < 120/min Idade escolar 2-8 anos - freqüência normal < 110/min Pulso paradoxal PFE após broncodilatador de ataque % do predito ou % do melhor predito PaO2 (no ar) e/ou paco 2 Ausente < 10 mmhg Acima de 80% Normal Teste não necessário < 45 mm Hg Pode estar presente mm Hg Aproximadamente 60-80% > 60 mm Hg Frequentemente presente >25 mmhg - adulto; 20-40mmHg - criança <60% do previsto ou do melhor predito (<100l/min adulto) ou duração da resposta < 2 h < 60 mm Hg Possível cianose Ausência sugere fadiga dos músculos respiratórios < 45 mm Hg > 45 mm Hg; Possível insuficiência respiratória SaO 2 % (no ar) 1 > 95 % 91-95% < 90% Hipercapnia (hipoventilação) desenvolve-se mais rapidamente em crianças pequenas do que em adultos e adolescentes. 1 Nota: a presença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a classificação geral da crise; * Quilopascais também são usados internacionalmente: a conversão deve ser apropriada nesse contexto.

5 5- Tratamentos não recomendados para tratar as crises incluem: - Sedativos (estritamente evitáveis) - Drogas mucolíticas (podem piorar a tosse) - Fisioterapia respiratória (pode aumentar o desconforto do paciente) - Hidratação com grandes volumes de fluidos para adultos e para crianças maiores (pode ser necessário para crianças menores e para bebês) - Antibióticos (não tratam as crises, mas estão indicados para pacientes que também tenham pneumonia ou infecção bacteriana, tal como sinusite). 6- Crises leves podem ser tratadas em casa, se o paciente estiver capacitado e tiver um plano pessoal de manejo da asma que inclua as etapas de ações (Quadro 9). Quadro 9 Manejo de uma crise de asma: tratamento domiciliar Gravidade da asma Tosse, dispnéia, sibilos, opressão torácica, uso da musculatura assessória, retração supraesternal e distúrbios do sono. PFE menor que 80% do melhor valor pessoal ou do predito. Tratamento inicial Até 3 inalações de β2-agonista de ação rápida em 1 hora. Paciente com alto risco de morte por asma devem contactar o médico imediatamente após o tratamento inicial. A resposta do tratamento inicial é Boa se... Imcompleta se... Fraca se... Sintomas desaparecem após o β2-agonista inicial e o alívio é sustentado por 4 horas. Sintomas diminuem, mas reaparecem em menos de 3 horas após o tratamento inicial com β2-agonista. Sintomas persistem ou pioram apesar do tratamento inicial com β2-agonista. PFE é maior que 80% do predito ou do melhor valor pessoal. AÇÕES: Pode continuar o β2-agonista a cada 3-4 horas por 1-2 dias. Contactar o médico para instruções de seguimento. PFE está entre 60-80% do predito ou do melhor valor pessoal. AÇÕES: Acrescentar glicocorticóide oral. Acrescentar inalável. anticolinérgico Continuar com o β2-agonista. Consultar o médico com urgência para instruções. PFE é menor que 60% do predito ou do melhor valor pessoal. AÇÕES: Acrescentar glicocorticóide oral. Repetir o β2-agonista imediatamente. Acrescentar inalável. anticolinérgico Transporte imediato para o Pronto Socorro. 7- Crise moderadas podem requerer, e crises graves usualmente requerem, tratamento numa clínica ou num hospital (Figura 1).

6 8- Monitorar a resposta ao tratamento Avalie os sintomas e, tanto quanto possível, meça o PFE. No hospital, também avalie a saturação pelo oxigênio; considere a medida dos gases sanguíneos em pacientes com suspeita de hipoventilação, exaustão, desconforto respiratório grave, ou PFE entre 30 e 50% do predito. Parte 6. PROVIDENCIAR SEGUIMENTO REGULAR. Pacientes com asma necessitam de supervisão regular e suporte de um profissional de saúde que esteja capacitado para tal. O monitoramento contínuo é essencial para assegurar o alcance dos objetivos terapêuticos. Uma vez que o controle da asma esteja estabelecido, consultas regulares de seguimento, com 1 a 6 meses de intervalo de acordo com o apropriado, continuam a ser essenciais. Durante essas consultas, deve-se monitorar e rever o plano de tratamento, a medicação e o nível de controle da asma. O texto acima é parte do MANUAL DE BOLSO PARA MANEJO E PREVENÇÃO DA ASMA publicada pela GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA). Para maiores informações acesse o website da GINA em AS DÚVIDAS E PERGUNTAS DEVERÃO SER LEVADAS AO SEU ALERGISTA PARA ESCLARECIMENTO. IMPORTANTE As informações disponíveis no site possui caráter informativo e educativo. No caso de consulta procurar seu médico de confiança para diagnóstico e tratamento. Dr. Luiz Carlos Bertoni Alergista - Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI) Membro - World Allergy Organization (WAO) CRM-PR 5779