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1 Serviço de Pediatria HU-UFJF POP Ped Nº 003 BRONQUIOLITE Elaborado em: Julho 2010 Revisado em: Maio 2011 Objetivo: - Estabelecer o diagnóstico da bronquiolite viral aguda em lactentes com sintomas respiratórios. - Determinar tratamento adequado de acordo com a intensidade do quadro de bronquiolite viral aguda. CID: J 21 Código da internação: )Definição: Episódio de sibilância e/ou desconforto respiratório associado à infecção viral em crianças menores que 2 anos, caracterizado por obstrução de pequenas vias aéreas. Trata-se de doença auto-limitada, mais prevalente nos meses do outono e inverno, cujo principal agente etiológico é o Vírus Sincial Respiratório, que está presente em 60-90% dos casos internados. Também podem estar envolvidos o Metapneumovirus Humano, os Rinovirus, Vírus Influenza, Adenovirus e Parainfluenza. 2)Fisiopatologia: Legenda: 1. Broncoconstrição aguda do bronquíolo 2. Preenchimento das vias aéreas com muco espesso 3. Remodelagem da parede da via aérea e estreitamento da luz 4. Hipertrofia muscular do bronquíolo 5. Edema da parede da via aérea 6. Formação crônica de muco 7. Muco espessado obstrui e preenche o alvéolo 8. Edema bronquiolar: na bronquiolite a via aérea torna-se obstruída a partir da dilatação da parede bronquiolar 3)Diagnóstico Clínico: Sinais e sintomas História prévia de IVAS: tosse, coriza, obstrução nasal, febre geralmente baixa Piora da intensidade da tosse Gemência Sibilância Roncos História familiar de IVAS Serviço Pediatria 1

2 4)Exame Físico: Taquipnéia Retrações torácicas intercostais, subcostais Tiragem de fúrcula e/ou batimento de aletas nasais Ausculta: crepitações, roncos, tempo expiratório aumentado e sibilância de graus variados Menores que 2m podem apresentar irregularidade respiratória e apnéia 5) Fatores de Risco: Idade: menores que 12 semanas Antecedente de prematuridade Doença cardiopulmonar adjacente Imunodeficiência Síndrome de Down Displasia broncopulmonar Fibrose cística Encefalopatias crônicas Doenças neuromusculares 6) Exames Complementares: Solicitar gasometria arterial, hemograma, plaquetas, PCR, íons, hemocultura. O hemograma pode se apresentar pouco alterado, com padrão de infecção viral ou, até mesmo, leucocitose com desvio à esquerda Testes etiológicos: amostras de lavado nasal pela detecção de anticorpos por IF indireta, PCR, radioimunoensaio ou cultura viral (não são realizados no HU e nem indicados de rotina) Radiografia de tórax (PA e perfil): hiperinsuflação, infiltrados grosseiros que são tipicamente migratórios e atribuíveis a atelectasias. Pode haver condensações alveolares 7) Diagnósticos diferenciais de sibilância nos lactentes: Bronquiolite Outras infecções pulmonares (Pneumonia, Mycoplasma, Chlamydia, Tuberculose) Laringotraqueomalácea Aspiração de corpo estranho RGE Doença cardíaca congestiva Anel vascular Reação alérgica Fibrose cística Massa mediastinal Cisto broncogênico Fístula traqueoesfágica 8)Critérios de Admissão Hospitalar: Os seguintes pacientes devem ser internados: Bronquiolite grave Bronquiolite moderada com resposta insuficiente ao tratamento inicial Irregularidade respiratória, apnéias Complicação mecânica pulmonar (pneumotórax, pneumomediastino e atelectasias) Desidratação Sinais de má perfusão/toxemia Ingestão hídrica baixa com risco de desidratação Menores que 3m Sinais sugestivos de complicação bacteriana SatO 2 < 90% em AA após tratamento inicial Pais não confiáveis ou residência de acesso difícil a serviços de emergência Serviço Pediatria 2

3 9)Escore da gravidade da bronquiolite: Sinais e Sintomas Leve Moderada Grave Desconforto respiratório Mínimo Boa Atividade Pode deitar-se sem problemas Choro curto e interrompido Dificuldade de alimentar-se Recusa alimentar Extensão do pescoço Gemência Prefere ficar sentado Hipoatividade Consciência Normal Usualmente agitado Agitado, sonolento ou prostado Pode ser agitado Ausculta pulmonar Expiração Sibilos durante toda Diminuição prolongada ou expiração acentuada ou sibilos no final da ausência de sons expiração Sibilos inspiratórios Cor Normal Palidez Cianose Uso de musculatura acessória Sat O2 (Ar ambiente) Sem uso ou leve retração sub/intercostal Retrações intercostais moderadas, de fúrcula ou subdiafragmática Retrações intercostais intensas, de fúrcula e subdiafragmáticas com batimento de asa de nariz >95% 91 a 95% < ou = 90% 10)Tratamento: 10.1)Avaliação inicial: Atendimento inicial pelo SAVP: o Posicionamento de vias Aéreas: estão pérveas? o Manter a Boa respiração: Oxigenação adequada: prover O 2 inicialmente por máscara com reservatório não-reinalante ou máscara de Venturi a 50%, porém de maneira que a criança tolere, com objetivo de manter saturação de O 2 >95% Ventilação adequada: vide fluxogramas de tratamento abaixo Serviço Pediatria 3

4 Serviço Pediatria 4

5 10.2) Exames Complementares: Solicitar gasometria arterial, hemograma, plaquetas, Proteína C Reativa, sódio, hemocultura. O hemograma pode se apresentar pouco alterado, com padrão de infecção viral ou, até mesmo, leucocitose com desvio à esquerda Colher íons em caso de uso de broncodilatadores, devido ao risco de hipopotassemia Testes etiológicos: amostras de lavado nasal pela detecção de anticorpos por IF indireta, PCR, radioimunoensaio ou cultura viral (não são realizados no HU e nem indicados de rotina) Radiografia de tórax (PA e perfil): hiperinsuflação, infiltrados grosseiros que são tipicamente migratórios e atribuíveis a atelectasias. Pode haver condensações alveolares 10.3) Avaliação da dieta e do grau de hidratação *Em lactentes, considerar sondagem naso/orogástrica para alimentação, se possível 10.4) Oxigenioterapia: Saturação arterial de oxigênio é o preditor clínico mais consistente para avaliar a piora clínica: tolerar Sat O 2 até 90% A mensuração da Sat 0 2 através da oximetria de pulso não deve ser continuada nas crianças que apresentam melhora clínica Uso do CPAP: Bronquiolite grave em que a aumento da paco2 e o paciente está em apnéia Evita a intubação e VM 10.5) Broncodilatadores: Não diminuem o tempo de hospitalização, seu uso só mostrou benefício em um pequeno grupo de pacientes, assim seu uso rotineiro não é recomendado e só deve ser utilizado se mostrar resposta satisfatória após prova terapêutica Parâmetros para avaliar efetividade: melhora da sibilância, FR, esforço respiratório e Sat ) Corticóides: Não alteram o curso da doença e nem o tempo de hospitalização. Assim, seu uso não é recomendado 10.7) Antimicrobianos: Só devem ser usados nos pacientes com BQL que apresentem evidências de infecção bacteriana associada. Quando presente, o quadro deve ser tratado da mesma forma que na ausência de BQL 11) Recomendações pós-alta: Retornar se reaparecimento ou persistência da febre após 72hs Observar sinais de toxemia e desidratação Observar piora dos sintomas respiratórios após a alta Instruir quanto à possibilidade de persistência da sibilância (sem desconforto) por até 4 semanas Serviço Pediatria 5

6 12) Prevenção: O uso de Palivizumab está indicado como profilaxia em: o Lactentes menores que 2 anos com displasia broncopulmonar, história de prematuridade (< 35sem ), cardiopatia congênita Higiene das mãos após manipulação da criança e seus objetos de uso pessoal Evitar o fumo passivo Aleitamento materno exclusivo, pelo menos, nos primeiros 4 meses 13) Novas propostas para o tratamento: Ainda não são utilizados na rotina de nosso serviço Uso de ribavirina: bronquiolite grave causada por VSR (infecção documentada) e lactentes com fatores de risco para doença grave Nebulização com salina hipertônica a 3% Mistura Hélio-Oxigênio (HELIOX) Surfactante Glossário: BQL Bronquiolite PCR Reação por Cadeia de Polimerase Referência: 1. Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118; Joseph J. Zorc and Caroline Breese Hall Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management Pediatrics 2010;125; Wrther Brunow De Carvalho, Cíntia Johnston, Marcelo Cunio Fonseca Bronquiolite Aguda, Uma Revisão Atualizada. Rev. Assoc Med Bras 2007; 53(2): Instituto da Criança-Hospital das Clínicas. Pronto Socorro. São Paulo: Manole, PROTIPED. Ciclo 1, módulo1. Artmed, 2009 Anexos: Elaborado por: Dra. Ana Paula Rodrigues Lazzari Amâncio Dra. Aydra Mendes Almeida Bianchi Dra. Carolina Augusta Arantes Portugal Aprovado por: Serviço Pediatria 6

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