Indicações e Uso do CPAP em Recém-Nascidos. Dr. Alexander R. Precioso Unidade de Pesquisa Experimental Departamento de Pediatria da FMUSP

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1 Indicações e Uso do CPAP em Recém-Nascidos Dr. Alexander R. Precioso Unidade de Pesquisa Experimental Departamento de Pediatria da FMUSP

2 CPAP - Definição Pressão de Distensão Contínua Manutenção de uma pressão transpulmonar (positiva ou negativa) contínua durante a fase expiratória da respiração.

3 Histórico 1930 CPAP em adultos edema pulmonar e asma advento da VM 1960 Ventilação mecânica intermitente por pressão positiva standard para o tratamento da SDR do RN 1971 Gregory e col.: CPAP cânula endotraqueal para o tratamento da SDR do RN 1973 Agostino e col.:cpap nasal SDR do RN Posteriormente Outras formas de CPAP: câmaras faciais e máscaras faciais.

4 Componentes do CPAP nasal Circuito para fluxo contínuo de gases Interface nasal para conectar o sistema de CPAP com as vias aéreas do RN Sistemas geradores de pressão positiva contínua

5 Fluxo Contínuo de Gases Fonte de oxigênio e ar comprimido Gases umedecidos e aquecidos Fluxo de O 2 Fluxo mínimo (FM) para evitar respiração de CO 2 Fluxo para compensar as perdas Fluxo para gerar a pressão positiva contínua

6 Fluxo Contínuo de Gases Fluxo de 6L/min (5-10 L/min) Gerador de CPAP Compensa extravasamento de ar pelo nariz e pela boca Perda de pressão (uso de prongue de diâmetro inadequado)

7 Interfaces Nasais Método Vantagens Desvantagens Tubo endotraqueal Fácil conexão com a VM Complicações intubação Alta resistência Prongue nasal Tubo nasofaríngeo Máscara Baixa resistência Sem intubação Sem intubação Fácil aplicação Sem intubação Necrose, ulceração, obstrução nasal por secreção Distensão abdominal Necrose por pressão Alta resistência Distensão abdominal Manipulação difícil da cavidade oral Retenção de CO 2 Necrose nasal por pressão Risco de aspiração Head Box Fácil aplicação Sem intubação Vazamento Compressão vascular (pescoço) Manipulação difícil da cabeça e da cavidade oral Dificulta reanimação

8 Prongue Nasal Prongue nasal Único Duplo Tamanho do prongue Curto (nasal) Longo (nasofaringe)

9 Prongue Nasal Duplo melhor que único No tratamento da SDR neonatal Oxigenação e freqüência respiratória Mazzella M, Arch.Dis. Child. Fetal Neonatal Ed, Curto melhor que longo Em RNPT na prevenção da re-intubação na primeira semana após extubação De Paoli A, The Cochrane Library, Issue 4, Duplo e curto Menor resistência Maior transmissão da pressão aplicada às vias aéreas De Paoli A, Arch.Dis. Child. Fetal Neonatal Ed, 2002.

10 Tipos de Prongue Argyle Udson Infant flow driver (IFD) INCA Cânula ou cateter nasal Ainda são necessários estudos para definir qual é o melhor prongue Oferecer O 2 de forma complementar, sem o objetivo de gerar CPAP. 2L/min pode gerar CPAP Locke RG. Pediatrics, 2001.

11 Sistemas Geradores de CPAP Aparelho convencional de VM Bubble CPAP Recipiente com água gera CPAP Ouvir e ver o borbulhamento Aparelho de Benveniste Sistema próprio gerador de CPAP Fluxo necessário: até 14 L/min CPAP = 3 a 10 cmh 2 O

12 Sistemas Geradores de CPAP Infant Flow Driver Sistema próprio gerador de CPAP 8L/min CPAP = 5 cmh 2 O Circuito expiratório aberto para o meio ambiente Obtenção de gás extra pelo circuito expiratório menor queda de pressão menor trabalho respiratório.

13 Quantidade de CPAP Fluxo Resistência do sistema (diâmetro e comprimento) >diâmetro e <comprimento = <resistência Fluxo muito elevado turbulência= > resistência Sistema de obstrução a saída do ar do sistema

14 CPAP - Efeitos fisiológicos Respiração Padrão respiratório mais regular Estabilização da parede torácica Redução da distorção torácica Aumento do tempo inspiratório e expiratório Estabilidade diafragmática Prevenir e tratar o colapso alveolar > liberação e disponibilidade de surfactante < consumo de surfactante Melhora da complacência pulmonar

15 CPAP - Efeitos fisiológicos Pulmão Recrutamento alveolar Volume pulmonar Capacidade residual funcional trocas gasosas( superfície) Resistência vascular pulmonar Fluxo sanguíneo pulmonar shunt pulmonar PaO 2 e PaCO 2 PaO 2

16 CPAP Volume Pulmonar Excessivo vol.corrente Extravasamento de ar espaço morto PaCO 2 do retorno venoso Perfusão Pulmonar Alteração Q/P DC PaO 2

17 Complacência Pulmonar Estática Expandida

18 CPAP Efeitos Colaterais Dependentes da doença pulmonar de base Mais significativos com complacência pulmonar normal da pressão intra-torácica da transmissão da pressão para estruturas intra-torácicas da resistência vascular pulmonar

19 CPAP Efeitos Colaterais Pressão intra-torácica Retorno venoso PVC pressão alveolar DC PA PIC RVPulm. HP FO e PCA

20 CPAP Efeitos Renais Pressão no sistema cardiovascular fluxo sanguíneo renal DC e PA Aldosterona H.anti-diurético? TFG Na u Diurese

21 CPAP Outros efeitos colaterais Ulceração e/ou escoriação e/ou necrose nasal Distensão gástrica (evento benigno) Prejudicar a motilidade diafragmática Enfisema Pulmonar Pneumotórax Pneumomediastino

22 CPAP - Indicações Insuficiência Respiratória Atelectasia Diminuição da capacidade residual funcional Alteração da relação ventilção/perfusão Edema pulmonar Shunt intra-pulmonar

23 CPAP Consenso de Indicação no RN Alternativa a intubação para o tratamento da SDR do RN Apnéia da prematuridade Prevenção do insucesso da extubação Alternativa a intubação para: Pneumonia / SAM

24 CPAP Terapêutico Iniciar com 5 cmh 2 O Acréscimos de 1 cmh 2 O até 10 cmh 2 O Desmame Direto CPAP = 5 cmh 2 O e FiO2 < 0.4 Intercalar períodos de CPAP ligado e desligado antes da suspensão completa

25 Falha de tratamento com CPAP Episódios recorrentes de apnéia PaCO 2 60 mmhg FiO PaO 2 = 50 a 70 mmhg

26 Causas de insucesso do tratamento com CPAP CPAP insuficiente Fluxo insuficiente Prongue tamanho inadequado, mal posicionado,obstruído por secreções Boca constantemente aberta Excessiva flexão ou extensão do pescoço e excessiva rotação da cabeça

27 A ventilação intermitente por pressão positiva aplicada ao CPAP melhora a eficácia do CPAP? Estudo controlado randomizado para avaliar VIPP+CPAP X CPAP VIPP+CPAP mais efetivo em prevenir a reintubação durante a primeira semana pósextubação. Davis PG, The Cochrane Library, Issue 1, 2002.

28 Porcentagem de RN estabilizados inicialmente com intubação ou CPAP (Columbia University) Estabilização inicial Evolução com 72 hs n Intubação CPAP Falha CPAP Sucesso CPAP Peso nascimento < 699 g % 73 % 40 % 33 % g % 89 % 18 % 71 % g 92 1 % 99 % 8 % 92 % Idade gestacional sem % 69 % 38 % 31 % sem % 95 % 17 % 78 % sem 54 0 % 100 % 7 % 93 % Ammari et al, J Pediatr 2005

29 O que se sabe definitivamente sobre o uso de CPAP em recém-nascidos Prongue nasal duplo e curto: mais eficiente Aplicado após a extubação é efetivo como suporte respiratório VIPP nasal aumenta a eficácia do CPAP Pode ser usado como a primeira forma de tratamento da SDR Paoli et al, Arch Dis Child, 2002

30 O que ainda é necessário ser estudado quanto ao uso do CPAP no RN? O uso precoce de CPAP reduz a morbimortalidade de RNPT quando comparado a intubação e ventilação mecânica? Pode-se elaborar um sistema de CPAP mais efetivo e menos traumático para o RNPT? Qual a forma mais efetiva de gerar pressão entre os sistemas atualmente disponíveis?

31 O que ainda é necessário ser estudado quanto ao uso do CPAP no RN? Qual o fluxo ideal a ser utilizado e como este pode ser mensurado? Qual o nível de pressão ideal e como este nível pode ser mensurado? Qual o método mais efetivo de desmame do CPAP?