VENTILAÇÃO MECÂNICA. Instituto da Criança - FMUSP Marta Mataloun

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1 VENTILAÇÃO MECÂNICA Instituto da Criança - FMUSP Marta Mataloun

2 OBJETIVOS PaO2/ SaO2 PaCO2 / ventilação alveolar Trabalho resp e prevenir fadiga musc recrutar alvéolos colapsados/ atelectasiados

3 COMPLICAÇÕES Toxicidade pulmonar O2 : DBP / ROP Hipoxemia: vasoconstricção pulmonar/ lesão tecidual Hiperventilação : isquemia cerebral / hiperdistensão alveolar/ extravazamento ar Supressão drive respiratório rio Hiperdistensão alveolar

4 Ventilação / Transporte de gás: Respiração espontânea VM Pressão positiva P atm > Palv > Pinterpleural P VAS > Palv > Pinterpleural P atm/ boca P média VA P inter leural P inter Pleural CO2 P alveolar P alveolar

5 RESP ESPONTÂNEA:. Contração diafragma Pressão alveolar negativa. Gradiente Pressão : Palv < Patm. Pressão inflação gerada pelos musc respiratórios. Fluxo ocorre : Pmusc - P gerada componentes elásticos > 0. Fluxo de gás para dentro das vias aéreas RESP VENTILAÇÃO MECÂNICA:. Pressão positiva gerada CO2 pelo ventilador. Gradiente Pressão : Patm> P alv. Fluxo de gás para dentro das vias aéreas. P através pulmões - atm cavidade pleural >>>>

6 Ventilação / Transporte de gás: Bomba resp / força motora/ fluxo P entre o local origem fluxo e o seu destino Difusão concentraçã ção

7 Recolhimento elástico Tendência dos objetos retornarem ao seu estado de repouso Determinado por: forças elásticas tensão superficial surfactante No final da exp,, forças de colapso se equilibram com as de estiramento estado de repouso = CRF P = 2 ST r < P > P

8 COMPLACÊNCIA CL = V P Alteração de volume em um sistema obtida através de uma alteração de pressão para produzir esta alteração de volume RN sadio 3 5 ml.cmh2o DMH - 0,1-1 ml.cmh2o

9 Curva de complacência pulmonar estática Volume(ml) Pressão ( cmh2o)) Harris; Wood., 1996

10 Curva Pressão - Volume Volume (ml) Pulmão RN normal DMH Pressão (cmh2o) Harris; Wood, 1996

11 RESISTÊNCIA R = P1 P2 V Gradiente de pressão necessário para mover os gases respiratórios através das vias aéreas, com fluxo constante R = resistência vias aéreas P1 - P2 = gradiente de P V = volume por unidade de tempo

12 RESISTÊNCIA Resistência v aéreas determinada por: taxa fluxo / v fluxo: turbulento: COT DI = 2,5 mm fluxo > 3L/min 3,0 mm fluxo >7,5 L/min) densidade / viscosidade gás comprimentro das vias aéreas/ tubo diâmetro das vias aéreas/tubo R = C πr 4 Harris; Wood, 1996

13 Constante de tempo = C X R Medida do tempo que demora, para as P alveolares e atmosférica se Igualarem. Quando isto ocorre,o fluxo de gás, nas vias aéreas cessa. Harris; Wood, 1996

14 Hipercapnia Causada por: alterações V/Q hipoventilação shunts arterio-venosos pulmonares hipoventilaçâo alveolar PaCO2 = K X produção CO2 Ventilação Alveolar Ventilação Alveolar = (VC EM) X FR Carlo et al, 2000

15 Variáveis ventilador ( ciclado t, limitado a P) Eliminação CO2 FR VM VC R t exp I/E t insp Gradiente P Cte t C PEEP PIP Carlo et al, 1994

16 Pressão Média das Vias Aéreas (MAP) Parâmetros: P insp PEEP fluxo FR t insp Harris; Wood, 1996 MAP - shunt D -E oxigenação

17 Hipoxemia Causada por: alterações V/Q hipoventilação shunt intrapulmonar alterações difusão Oxigenação : MAP = K (PI- PEEP)[ tinsp/tinsp+texp] +PEEP MAP = K (Pi X tinsp) + (PeeP X texp) / tinsp+ texp K depende da v de elevação da curva MAP Carlo et al, 2000

18 Determinantes da oxigenação VM ciclada a tempo e limitada a P Oxigenação FiO2 MAP Fluxo PIP PEEP I/E Carlo et al, 1994

19 RN, principalmente PT Peculiaridades do RN caixa torácica mais cilindrica que helicoidal costelas deslizam mais horizontalmente que obliqua, encurtando caminho que musc intercostal e acessórios têm t m para percorrer < força a contraçã ção ângulo inserção diafragma mais horizontal, tendência das costelas inf moverem-se para baixo e para dentro retração esternal com protuberância abdominal RN, principalmente PT pouca massa muscular total e pequena % fibras musc tipo I ( vermelhas- oxidativas) PT 10% RNT 25% adulto 50-55% 55%

20 Peculiaridades do RN recolhimento elástico: RNPT cx torácica cartilaginosa C torácica,, pouca resistência para a expansão o mas também m pouco suporte contra o colapso Devido à C torácica dificuldade em produzir VC adequado RNT- C torácica/ C pulmonar 4:1 RNPT C torácica / C pulmonar 6:1 Distorçã ção o importante da caixa torácica Deficiência surfactante - tensão o superficial > > tendência ncia atelectasia Harris; Wood, 1996; Froese, 1998

21 Peculiaridades do RN < complacência resistência viscosa R / Volume pulmonar pouco R - devido << tamanho absoluto v aéreasa Harris; Wood, 1996

22 LESÃO PULMONAR VC elevados VP ( ml/kg) VOLUME adulto RNT RNPT VC baixos Pressão VPT VC CRF Frose AB, 1997; Jobe, Ikegami,, 2000

23 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS Alterações: deficiência surfactante - atelectasias vias aéreas imaturas Tend Complacência - anormalidades V/Q - shunt - dificulta troca gasosa Tendência ncia a colapso R Cte tempo:

24 Ct tempo DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS FiO2 PEEP Recrutamento alveolar FR C Troca gasosa PaO2 PI VC fluxo tinsp PaCo2

25 Michna et al, 1999 Função Pulmonar PaO2/FiO Volume Pulmonar 40 cm H20 (ml/kg) controle controle Lesão Pulmonar Neutrófilos alvéolos (x10 6 /kg) IL- 1β mrna - Pulmonar controle controle 0 4 7

26 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS Tratamento: surfactante menos agressiva possível P exp positiva final mmhg (recrutamento alveolar PaO2 / açãa ção surfactante) ) : Peep - hiperdistensão alveolar - retorno venoso - s. escape ar Peep : - atelectasias - piora troca gasosa/ shunt Pi mínimo necessário para expansibilidade torácica (PaCo mmhg; ; ph> 7,2) Pi : barotrauma / retorno venoso Hagus, 2000

27 DOENÇA DE MEMBRANAS HIALINAS Tratamento: Tempo insp ( cte tempo ) 0,3 0,4 seg FiO2 menor possível para PaO2 50 mmhg ( SaO2-90%) Fluxo 5-8 lpm VC 4 ml/kg modo ventilatório rio: : IMV/ AC/ SIMV sincronizaçã ção CPAP IO = MAP X FiO2 x 100 ( 2-2 5) IO > 10 PaO2 > 25 IR graveg Hagus, 2000

28 Eventos cardiopulmonares FETO RVP fluxo sangüí üíneo pulmonar Shunt D E FO e CA RN RVP FSPulmonar PAS

29 S. HIPERTENSÃO PULMONAR RN ÓXIDO NÍTRICO VAF FiO2 FR SEDAÇÃO PEEP RX TÓRAX BCP/ SAM PA - DOPAMINA PI fluxo tinsp

30 OUTRAS h 1 h 2h NO i + VC VAF -O Kinsella et al, 1999

31 SAM NO i+ VC VAF-O 0 0 h 1 h 2 h PaO2 (mmhg) Kinsella et al, 1999

32 Ventilação de Alta Freqüência

33 BAROTRAUMA Rompimento alvéolos, com dissecção ar bainhas peribrônquicas e perivasculares em direção ao hilo e à periferia TRAUMA FÍSICO ESTIRAMENTO/ RUPTURA CAMADAS EPITELIAIS REPARAÇÃO RESPOSTAS CELULARES INFLAMAÇÃO

34 ENFISEMA INTERSTICIAL

35 VAF S. ESCAPE AR FiO2 FR PEEP PI fluxo tinsp

36 Ventilação de alta freqüência FR > FR fisiológica Volume corrente Espaço o morto anatômico

37 Indicações- Neonatal : VAF Síndromes de extravazamento de ar Resgate RNPT DMH? Síndrome hipertensão pulmonar RN não responsiva Johnson et al, 2002; Coutney et al, 2002Henderson- Smart et al, 2004

38 Ventilação RNPT Menos agressiva sincronizada - disparo CPAP bolhas duraçã ção o : duraçã ção - DBP - pior evolução neurológica Mataloun; Leone, 2005

39 VM convencional Limitar VC sem promover atelectasia PIP MAP VC P ÓTIMA P LESÃO Iniciar VM : - manter distensão apropriada - shunt D-ED - melhorar oxigenação