CPAP Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas

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1 1 CPAP Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas Olívia Brito Cardozo Turma Glória I CAPS Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória com Ênfase em Traumato-Cirúrgico São Paulo 2004

2 2 Sumário 1 Introdução Revisão Bibliográfica CPAP Convencional Indicações Clínicas Efeitos Fisiológicos do CPAP Convencional Contra Indicações na Aplicação da CPAP Descrição do Sistema CPAP Nasal Indicações para o CPAP Nasal Terapia com CPAP Nasal e seus Efeitos Fisiológicos Vantagens da Aplicação da CPAP Nasal Desvantagens da Aplicação da CPAP Nasal Conclusão Referências Bibliográficas... 12

3 3 1- Introdução A respiração com pressão positiva contínua nas vias aéreas (RPPC) consiste na aplicação terapêutica da PEEP em respiração espontânea, onde é mantido um elevado débito de fluxo com uma mistura gasosa na fase inspiratória e níveis de PEEP na fase expiratória. Na CPAP, todo o ciclo ventilatório é realizado com um sistema pressurizado positivo e constante 2- Revisão Bibliográfica 2.1 CPAP Convencional O principal objetivo da aplicação da terapia com CPAP consiste em evitar a completa eliminação do gás inspirado, mantendo por conseqüência direta maior estabilidade alveolar. O aumento da capacidade residual funcional faz com que ocorra o aumento da pressão intra-alveolar ao final da expiração, permitindo, assim, uma melhora nas trocas gasosas. Sem questionamentos na literatura, são reportados aumentos significativos na oxigenação arterial (KNOBEL, 1998). A aplicação da CPAP convencional permite a manutenção de um fluxo aéreo permanente, mantendo as vias aéreas respiratórias abertas (figura 1), permitindo assim uma melhor distribuição do gás nas unidades alveolares Figura 1: Fonte: Indicações Clínicas A aplicação contínua ou intermitente da CPAP pode estar indicada nas seguintes condições clínicas: a) Profilaxia da insuficiência respiratória aguda; b) Hipoxemia (PaO2 abaixo de 60 mmhg); c) Dispnéia; d) Shunt direito e esquerdo; e) Hipoventilação alveolar; f) Colapso alveolar;

4 4 g) Microatelectasias; h) SARA Efeitos Fisiológicos do CPAP Convencional Os efeitos fisiológicos e os benefícios clínicos da aplicação da CPAP estão bem documentados na literatura atual, com importantes relatos de que esta terapia melhora a relação VA/Q e ajusta fisiologicamente outros parâmetros clínicos, como por exemplo: a) Diminuição gradual da freqüência respiratória espontânea; b) Aumento do volume alveolar ao final da expiração; c) Diminuição da demanda ventilatória; d) Melhora radiológica nos casos de infiltrado intersticial; e) Aumento da PaO2; f) Aumento da SaO2; g) Desaparecimento do Shunt direito ou esquerdo; h) Diminuição do volume-minuto cardíaco; i) Aumento da capacidade residual funcional; j) Melhora da complacência pulmonar; k) Diminuição do retorno venoso ao coração; l) Reabsorção da água extravascular pulmonar; m) Aumento da ventilação colateral Contra-Indicações na Aplicação da CPAP São descritas na literatura várias contra-indicações para a aplicação da CPAP, dentre as quais destacamos: a) Enfisema pulmonar avançado; b) Hipovolemia; c) Hipotensão arterial; d) Pneumotórax não drenado; e) Cardiopatia severa; f) Insuficiência renal. 2.2 Descrição do Sistema CPAP Nasal A CPAP nasal consiste em um sistema de fluxo contínuo, fornecido por um gerador de fluxo que funciona apenas com ar ambiente, podendo a mistura gasosa ser enriquecida com oxigênio através de adaptadores especiais; sendo que o gás pode ser ofertado para as vias aéreas nasais através de dispositivos nasais bem fixados sobre o nariz ou no interior das narinas, evitando-se, assim, o seu deslocamento durante o sono (KNOBEL, 1998). A pressão expiratória no sistema será controlada através de um resistor de limiar pressórico tipo: a) Válvula com balão;

5 5 b) Válvula magnética; c) Vávula spring loaded. A figura 2 demonstra um gerador de fluxo para aplicação do CPAP nasal, sendo este, quando acoplado ao sistema, capaz de fornecer um fluxo de aproximadamente 100 litros por minuto, adequando ao paciente o fluxo necessário à sua ventilação, sem provocar alterações e mantendo uma pressão constante no sistema Figura 2: Fonte: É importante que estes geradores sejam munidos de um filtro de ar para garantir uma maior segurança à terapia e que a resistência inspiratória dentro do sistema seja pequena, evitando o maior esforço do paciente. A resistência inspiratória dentro sistema pode ser ajustada através da mensuração das oscilações pressóricas no nariz do paciente durante o ciclo ventilatório, devendo a mesma ser de aproximadamente 1 cmh2o Os dispositivos nasais para a aplicação do CPAP podem ser: a) Cateteres nasais; b) Cânulas de espumas nasais; c) Cânulas nasofaríngeas; d) Máscaras nasais Indicações para o CPAP Nasal A CPAP nasal tem atualmente como principal indicação os pacientes portadores de apnéia obstrutiva do sono (AOS) Existem três tipos de apnéia do sono: a) Apnéia obstrutiva do sono (OSA ou AOS);

6 6 b) Apnéia central; c) Apnéia combinada. A mais freqüente é a apnéia obstrutiva do sono, sendo características comuns dos portadores desta enfermidade: a) A obesidade; b) Indivíduos do sexo masculino; c) Idade a partir dos 40 anos; d) Presença de roncos. A apnéia obstrutiva do sono é uma desordem primariamente do homem, com história de fortes roncos, depressão do sono, hipersonolência diária, obesidade, insuficiência respiratória e muitas das vezes portadores de cor pulmonar e falência da bomba cardíaca direita. Pode ainda estar acompanhada de hipertensão arterial sistêmica, distúrbios do comportamento e outras manifestações clínicas (SCANLAN, 2000). Estudos realizados na Europa relatam que a AOS afeta de 1 a 4% da população masculina, embora ocorram roncos tanto no homem como na mulher, sendo que ela afeta muito mais os indivíduos do sexo masculino que do feminino, em uma proporção de 4 para 1. Para que se tenha um perfeito diagnostico da AOS, devem ser realizados estudos em laboratórios especializados, utilizando a polissonografia As alterações da respiração durante o sono, têm sido alvo de estudos no decorrer dos últimos anos, tendo como objetivo principal a revisão de algumas atividades comportamentais durante o sono. Durante o sono, a respiração sofre alterações fisiológicas comuns a todos os estágios do sono, onde pode-se constatar uma diminuição de 10 a 20% da taxa metabólica, alterações no débito cardíaco e fluxo sanguíneo cerebral A respiração tende a aumentar no indivíduo normal, quando este desperta do sono devido a estímulos respiratórios como a hipoxia, a hipercapnia, a estimulação laríngea ou a obstrução das vias aéreas superiores No paciente portador da AOS, a estimulação do centro respiratório muita vezes se encontra alterada, devido aos pacientes estarem comumente adaptados a hipoxia e a hipercapnia, o que pode levá-lo ao óbito, decorrente das apnéias periódicas durante o sono ocasionadas por uma frouxidão das vias aéreas superiores (parede lateral ou posterior da faringe), as quais sofrem colapsos durante o esforço inspiratório progressivamente mais forte durante as apnéias. Embora este esforço inspiratório seja contínuo, o ar não é movimentado, desenvolvendo assim uma hipoxemia progressiva e conseqüente acidose respiratória O período de apnéia destes pacientes pode variar de 10 a 60 segundos ou mais, onde, muitas vezes, o paciente supera a obstrução com um intenso esforço inspiratório acompanhado por um ronco alto. Esta seqüência pode se repetir de 30 a 60 vezes por hora ou mais durante a noite

7 7 Embora existam outros tipos de apnéias do sono que respondam bem ao tratamento com drogas estimulante, na AOS, este tipo de tratamento demonstrou ser ineficaz. A terapêutica da AOS é primariamente avaliar a obstrução física do fluxo aéreo durante o sono, buscando assim o método de tratamento mais adequado para o paciente Os métodos de tratamento atuais para a AOS são: a) Terapêutica medicamentosa; b) Traqueostomia; c) Perda de peso; d) Cirurgia; e) CPAP nasal Terapia com CPAP Nasal e seus Efeitos Fisiológicos A terapia com CPAP nasal nas apnéias obstrutivas do sono consiste basicamente em manter abertas as vias aéreas superiores, tornando-as permeáveis, por impedir uma baixa pressão intralumial, funcionando assim como uma tala pneumática, que impedirá o colapso das vias aéreas durante o esforço inspiratório (KNOBEL, 1998). O nível de CPAP ideal para qualificar a terapia deve ser estabelecido individualmente para cada paciente, sendo que em alguns estudos vem sendo demonstrado que níveis de 7,5 a 15 cmh2o são necessários para eliminar as apnéias na maioria dos pacientes A pressão de CPAP deve ser mantida um pouco mais alta durante o sono REM do que durante o sono NREM, pois durante o sono NREM ocorre uma perda de atividade dos músculos dilatadores da faringe, proporcionando uma menor resistência à pressão de CPAP aplicada Os roncos são geralmente abolidos com a aplicação de pressões em torno de 2 a 6 cmh2o A pressão positiva contínua nas vias aéreas pode levar a: 1 Alteração dos reflexos nas vias aéreas superiores, que influenciam no impulso respiratório, no tônus muscular e na atividade dilatadora e constritora das mesmas; 2 Aumento do volume expiratório final, sendo que este efeito não apresenta grande repercussão devido ao aumento do reflexo de tônus da musculatura inspiratória e dos abdominais; 3 Aumento da pressão intratorácica levando a uma diminuição do débito cardíaco; 4 Elevada pressão nas vias aéreas superiores, podendo ocasionar alterações na mucosa, nariz e barotrauma nos ouvidos. Apesar de elevadas taxas de fluxo, não se tornam necessários o aquecimento e a umidificação do ar inalado (KNOBEL, 1998). Alguns estudos relatam que o tratamento com CPAP nasal na AOS propicia um retorno do sono REM e dos estágios 3 e 4 do sono NREM. A hipoxemia tende a diminuir e a concentração de hemoglobina cai com a hipoxia abolida e a resposta à hipercapnia tende a melhorar. Tomografias

8 8 computadorizadas mostram que a faringe fica mais ampla durante a aplicação de CPAP nasal e as apnéias se tornam menos freqüentes e mais curtas Alguns estudos demonstram que após 2 a 5 semanas de tratamento ocorre uma acentuada melhora do quadro clínico. Pierson refere tratamentos a longo prazo de até mais ou menos 25 meses, com acompanhamento de estudos do sono em clínicas especializadas Vantagens da Aplicação da CPAP Nasal São consideradas com a aplicação do método as seguintes vantagens: a) O tratamento tem custo inferior; b) Menos invasivo; c) Alguns pacientes relatam conforto com a terapia; d) Não incomoda o sono Desvantagens da Aplicação da CPAP Nasal As principais desvantagens são: a) Alguns pacientes não conseguem suportar o tratamento por longos períodos; b) A aplicação pode ser falha se altos volumes de ar dissiparem pela boca; c) Se ocorrer o desenvolvimento de altos níveis pressórios nas vias aéreas superiores, poderá levar a epiglote a obstruir a passagem do fluxo aéreo ou levará a língua a uma junção com o palato mole, propiciando também uma interrupção do fluxo aéreo; d) Pode ocorrer sensação de dor nos olhos, ressecamento do globo ocular, conjuntivite e ulceração corneana, devido ao escape do gás na superfície superior do nariz; e) Desconforto pela máscara nasal; f) Ressecamento da mucosa nasal; g) Irritação da presilha na pele. As experiências iniciais com a CPAP nasal durante o sono têm sido animadoras, entretanto seu emprego ainda é bastante restrito em alguns centros 3- Conclusão Podemos ver nesta revisão de literatura o quanto o tratamento com CPAP está revolucionando os resultados da fisioterapia, e não só neste trabalho mas, como também nas rotinas hospitalares mostra o quanto de bom é o resultado deste recurso e o quanto ele é requisitado por toda a equipe médica. É claro que ainda precisam ser realizados muitos estudos para aprofundar-nos nos efeitos fisiológicos deste tratamento mas já sabemos que através de alguns estudos ele já foi apontado como um dos melhores métodos de tratamento para alguns distúrbios como por exemplo, a síndrome da apnéia obstrutiva do sono.

9 9 4 Referências Bibliográficas 1 KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. São Paulo: AZEREDO, C. A. C. Ventilação Mecânica Invasiva e Não Invasiva. Rio de Janeiro: Revinter, SCANLAN, CL; WILKINS, RL; STOLLER, JK. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7º ed. São Paulo: Manole, Acesso dia 21/07/ Instituto de Medicina do Sono. Disponível do site: Acesso dia 21/07/04.

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