Ventilação Mecânica. Prof. Ms. Erikson Custódio Alcântara

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1 Ventilação Mecânica Prof. Ms. Erikson Custódio Alcântara A ventilação mecânica é uma atividade multi e interdisciplinar em que o denominador comum é o paciente e não o ventilador

2 FUNÇÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO TROCA GASOSA VENTILAÇÃO MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

3 Equação de Movimento do Ar nas Vias Aéreas Pva = P elástica + P. resistiva P elástica - Vc/Complacência P resistiva - Resistência x Fluxo

4 MECÂNICA RESPIRATÓRIA Mecânica Respiratória

5 Curva Pressão Volume - PV Estrutura Alveolar em VM

6 Complacência Estática A complacência estática (Cst) deve ser utilizada rotineiramente na prática clínica para avaliação da gravidade da lesão do parênquima pulmonar e avaliação evolutiva da função pulmonar São bons indicadores do estado de obstrução das vias aéreas Cst = Vc / Pplat PEEP Objetivos da Ventilação Mecânica FISIOLOGICOS VENTILAÇÃO ALVEOLAR (PaCO2 e Ph) OXIGENAÇÃO ARTERIAL (PaO2, SatO2) AUMENTAR VOLUME PULMONAR PREVENIR OU TRATAR ATELECTASIA OTIMIZAR A CRF DIMINUIR TRABALHO RESPIRATÓRIO CLÍNICOS REVERTER HIPOXEMIA REVERTER ACIDOSE RESPIRATÓRIA AGUDA DIMINUIR DESCONFORTO RESPIRATÓRIO REVERTER FADIGA MUSCULAR RESPIRATÓRIA PERMITIR SEDAÇÃO, ANESTESIA, BLOQUEIO NEUROMUSCULAR REDUZIR MVO2

7 III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica Importância da Saturação de Oxigênio na Ventilação Mecânica PaO2 Avalia a capacidade de oxigenação dos pulmões SatO2 Avalia se o nível de oxigênio no sangue é adequado para a demanda dos tecidos

8 Interação Cardiopulmonar durante a Ventilação Mecânica Importância da Avaliação Hemodinâmica durante a Ventilação Mecânica Alterações hemodinâmicas indicam falência orgânica múltipla atribuída a hipoperfusão periférica e/ou hipóxia celular Entretanto quantificar o grau de hipoperfusão a beira do leito, continua um desafio

9 Saturação Venosa de Oxigênio Funciona como reservatório de oxigênio, já que nenhuma célula tem a propriedade de reservar oxigênio Para garantir oxigênio durante as situações críticas, então, devemos acompanhar a evolução da saturação venosa de oxigênio A avaliação da saturação venosa de oxigênio, indica o grau de extração de oxigênio dos tecidos Importância dos Marcadores The New England Journal of Medicine Proposta de Ressucitação e Tratamento de Sepsi Severa e Choque Séptico 2001 Antigamente Atual Estabilizar hemod. Estabilizar hemod. + Sat venosa oxigênio Sat v O2 > 70% Vicent J. L. Critical Care Medicine, 2002 Valores Normais de Saturação Venosa de Oxigênio 65 à 75%

10 Desconforto Respiratório Durante a Ventilação Mecânica e sua Relação com o Coração Pressão Pleural fica cada vez mais negativa durante o desconforto respiratório Aumento do retorno venoso Aumento da sobrecarga cardíaca É o aumento da sobrecarga cardíaca que leva o aumento do consumo de oxigênio pelo músculo diafragma Este evento por sua vez aumenta ainda mais a sobrecarga cardíaca Diminuindo as diástoles (momento de perfusão das coronarianas) Como conseqüência reduz a perfusão das coronarianas Um passado importante para construção da história da ventilação mecânica

11 Pulmão de Aço Enfermeiras dando assistência ventilatória - Segunda Guerra Mundial

12 QUAL!?

13 SERVO VENTILADOR PULMONAR microprocessado eletrônico para insuficiência respiratória de paciente adulto a neonatal em UTI. Reúne ventilação de alta performance, design arrojado e completa monitorização ventilatória. Possui sistema Easy Touch, todos os controles com um único botão e monitor. Fases do Ciclo Respiratório na Ventilação Mecânica ciclagem disparo

14

15 Modos Ventilatórios III Consenso de Ventilação Mecânica Quanto a Participação do Paciente Controlada nenhuma participação do paciente Nesta modalidade é recomendável o paciente estar sedado e/ou curarizado

16 Quanto a Participação do Paciente Assisto / Controlada o paciente já tem uma participação no início da fase inspiratória determinando quando iniciar através de um ligeiro esforço inspiratório Quanto a Participação do Paciente SIMV (Espontânea / assistida) os ciclos ventilatórios são divididos entre paciente (espontâneo) e ventilador (controlada/assistida) Durante a fase espontânea, o paciente tem que vencer a resistência do circuito do ventilador

17 Quanto a Participação do Paciente PSV (Espontânea / assistida) o paciente participa durante toda a fase inspiratória, tendo total controle sobre FR, Volume e Fluxo Ventilação com Volume Controlado Modo Controlado VCV

18 Ventilação Controlada por Volume Modo Controlado Neste modo, fixa-se FR, Vc e Fluxo. Por exemplo: Se fixarmos FR=12 rpm, o disparo ocorrerá a cada 5 seg, pois o disparo ocorre neste modo exclusivamente por tempo. Pois o volume corrente pré estabelecido é liberado de acordo com a velocidade determinada pelo fluxo. Ventilação com Volume Controlado Modo Assisto Controlado VCV

19 Ventilação com Volume Controlado Modo Assisto Controlado Nesta situação, a FR pode variar de acordo com o esforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se fixo tanto o Vc como o fluxo. Caso o paciente não consiga fazer esforço inspiratório (sensibilidade atingida insuficiente), este modo manterá os ciclos ventilatórios de acordo com a FR mínima indicada pelo operador da ventilação mecânica Ventilação Controlada por Pressão Modo Controlado PCV

20 Ventilação Controlada por Pressão Modo Controlado Neste modo fixa-se a FR, o Tempo Inspiratório ou a relação Ti/Te, e o limite de pressão inspiratória. O volume corrente passa a depender da pressão inspiratória pré-estabelecida, das condições de impedância do sistema respiratório e do tempo inspiratório estabelecido. Ventilação Controlada por Pressão Modo Assisto Controlado PCV

21 Ventilação Controlada por Pressão Modo Assisto Controlado No modo assito-controlado, os ciclos ocorrem conforme o esforço do paciente, pois este deverá ultrapassar a sensibilidade A garantia do volume corrente, depende do seu esforço na ventilação mecânica Vantagens P C V Desvantagens limita o risco de barotrauma recruta alvéolos colapsados o volume corrente varia de acordo com a complacência pulmonar com do tempo inspiratório pode necessitar de maior sedação controle de PIP e pressão alveolar probabilidade de alteração dos gases arteriais

22 Ventilação Mandatória Intermitente Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos mandatórios ocorra em sincronia com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos este modo de Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV SIMV - Volume Fixa-se FR, Vc, Fluxo insp e Sensibilidade. Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo pré-determinada (SIMV), de forma sincronizada com paciente. Se houver uma APNÉIA, o próximo ciclo será disparado por tempo até que retornem as incursões inspiratórias do paciente.

23 SIMV - Pressão Semelhante ao modo anterior, o que difere são os parâmetros definidos pelo operador: FR, Tempo Insp. ou a relação I:E e o limite de pressão inspiratória, além de sensibilidade. S I M V Vantagens MELHOR ADAPTAÇÃO DO PACIENTE AO VM PERMITINDO DESMAME MAIS SEGURO*** PPL ATRAVÉS DA RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA DC MINIMIZA OS EFEITOS DELETÉRIOS DA PRESSÃO POSITIVA SOBRE OS PULMÕES Desvantagens POSSIBILIDADE DE SOBRECARGA DO TRABALHO RESPIRATÓRIO POSSIBILIDADE VO2 DIFICULADE DO PACIENTE EM ACIONAR A VÁLVULA DE DEMANDA

24 Ventilação com Pressão de Suporte P S V Ventilação com Pressão de Suporte - PSV Modo de VM espontâneo. Apesar de ser disparado e ciclado pelo paciente, o ventilador ASSISTE à ventilação através dos parâmetros ajustados. Pressão Positiva na Inspiração. Normalmente 25% do pico de fluxo insp. Neste modo paciente controla: FR, Tempo Inspiratório e Volume Inspirado. O volume corrente depende do esforço inspiratório, da PS e da mecânica do sistema respiratório. Desvantagem: Este modo funciona apenas quando paciente apresenta drive respiratório.

25 P S V - Vantagens Aumenta o conforto e sincronia respiratória Diminui o consumo de oxigênio, necessitando de menor sedação Diminui o risco de hiperinsuflação pulmonar Menor pico de pressão inspiratória Efetivo para Insuf. Resp. Aguda Aumenta chances de êxito no desmame da VM quando comparado com modo SIMV e tubo T **A característica da pressão de suporte, pode ser útil no desmame de indivíduos cardiopatas que não podem suportar a sobrecarga hemodinâmica associada ao tubo T ou SIMV. P S V - Desvantagens Níveis baixos de pressão de suporte podem desenvolver atelectasias

26 Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas C P A P C P A P Ventilação espontânea NÃO assistida pelo ventilador Fornece pressurização contínua tanto na inspiração quanto na expiração O volume corrente depende do esforço inspiratório do paciente e das condições mecânicas do pulmão e caixa torácica

27 C P A P 10 cm H 2 O PEEP Tempo Desmame da Ventilação Mecânica O desmame é descrito por diversos autores como a área da penumbra da terapia intensiva

28 Definição O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica por tempo superior a 24 horas Teste de Respiração Espontânea C o m o F a z e r o T e s t e? P R I M E I R A O P Ç Ã O Paciente fora da ventilação mecânica Tempo de duração de 30 minutos a 2 horas Oferta oxigênio para manter SpO2 > 90%

29 Teste de Respiração Espontânea C o m o F a z e r o T e s t e? S E G U N D A O P Ç Ã O BIPAP ou CPAP Estes modos tiveram resultados iguais ao do tubo T e PSV no teste de respiração espontânea Critérios de Interrupção do Teste de Respiração Espontânea

30 Conduta no Paciente que NÃO Passou no Teste de Respiração Espontânea Permanecer 24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto Novo teste de respiração espontânea Nova tentativa de progredir o desmame após 24 horas Conduta no Paciente que Passou no Teste de Respiração Espontânea Técnica de Desmame

31 Redução Gradual da Pressão de Suporte Redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cm H2O de duas a quatro vezes por dia Até atingir 5 a 7 cm H2O Este método comparado com modo SIMV e Tubo T foi superior no estudo de Brochard Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV Evitar o modo SIMV como método de desmame ventilatório Grau de evidência A A SIMV intercala ventilação espontânea assistocontrolada do ventilador mecânico O desmame com este método é realizado reduzindo-se progressivamente a freqüência mandatória do ventilador

32 Em quatro estudos prospectivos, foi consenso ter sido este o método menos adequado empregrado Pois resultou em maior tempo de ventilação mecânica Na maioria dos estudos o método SIMV foi usado sem pressão de suporte Mas, no estudo de Jounieaux o modo SIMV foi estudado com e sem PSV, porém sem significância estatística, a favorecer o desmame no grupo que usou PSV associado Brochard et al, Am. J. Respir Crit Care Med, 1994 Esteban et al, N. Engl. J. Med, 1995 Jounieaux et al, Chest, 1994 Índices Fisiológicos Preditivos de Fracasso de Desmame e Extubação Parâmetro Fisiológico Força Ìndices Fisiológicos Capacidade Vital Volume Corrente Pressão Insp. Máxima (PI max ) Predizem Fracasso do Desmame < 10 a 15 ml/kg < 5 ml/kg > - 30 cmh 2 O Endurânce Freqüência Respiratória 35 rpm Índices Combinados Freq. Resp./Volume Corrente *Índice de Tobin > 104 rpm/l

33 DÚVIDAS!? POR HOJE ÉSÓ... OBRIGADO!

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