Especialização em Fisioterapia Intensiva. Fisioterapia Intensiva Neopediatrica Profa. Carina Perruso

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1 Especialização em Fisioterapia Intensiva Fisioterapia Intensiva Neopediatrica Profa. Carina Perruso

2 Fisioterapia Intensiva Neonatal e pediátrica Conteúdo programático Anatomia e fisiologia cardiorrespiratória neonatal e pediátrica. Aspectos fisiopatológicos em neonatologia e pediatria. A Unidade de terapia intensiva neonatal e pediátrica Avaliação do recém-nascido de risco Intervenção fisioterapêutica no paciente neonatal e pediátrico Assistência Ventilatória no paciente neopediátrico Oxigenioterapia Intervenção fisioterapêutica no pós-operatório de cirurgia cardíaca Intervenção sensório-motora na UTI neonatal e pediátrica

3 Aspectos anatomo-fisiológicos do crescimento fetal

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5 Fases do desenvolvimento pulmonar Período Embrionário: dura certa de 8 semanas ao fim da qual todos os órgãos já estão totalmente esboçados. Período Fetal: dura as restantes semanas e corresponde ao desenvolvimento dos órgãos e ao crescimento do feto. Período Pós-Natal: após o nascimento o processo de crescimento e desenvolvimento continua com remodelamentos na sua estrutura, até por volta dos 8 anos de idade.

6 Fase do desenvolvimento embrionário 1 período Embrionário 2 período Pseudoglandular 3 período Canalicular 4 período Sacular 5 período Alveolar NASCIMENTO ABERTURA ALVEOLAR

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8 Período Embrionário ( 4 a 7 semana) Organogêsene; Formação dos brônquios principais; Desenvolvimento da traquéia.

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11 Período pseudoglanular ( 7 a 16 semana) Formação das vias aéreas; Desenvolvimento de cartilagem, vasos linfáticos e cílios; Circulação pulmonar.

12 Na 16ª semana de gestação ele jáj tem quase todos os órgãos desenvolvidos. Os olhos ainda estão fechados, mas as mãos e os pés s começam a mover-se, embora sua mãe quase não perceba.

13 Período Canalicular (da 17 a 26 semana) Proliferação de capilares no interstício; Pulmão viável; Surgimento dos acínos. Expansão da troca gasosa; Pneumócitos I e II diferenciados; Surfactante pulmonar;

14 Ele completa 24 semanas. De entre os seus órgãos, somente os pulmões não estão completamente formados.

15 Período Sacular (da 27 a 35 semana) Surgimento dos sacos alveolares; Aumento da área da superfície capilar alveolar; Alvéolos identificados ; Respiração autônoma.

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17 Formação do ácino e início da síntese do surfactante (Kopelman,Miyoshi e Guinsburg,1998)

18 Período alveolar 36º semana até a gestação a termo Aparecimento dos alvéolos; Aumento do volume pulmonar ; Aparecimento dos poros de Kohn.

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20 Período Pós-Natal Crescimento pulmonar até 8 anos de idade; Multiplicação alveolar; Mudanças morfológicas do septo alveolar;

21 Transição da vida intra-uterina para a vida extra-uterina Produção adequada de surfactante nos alvéolos; Pulmões de secretor para órgão de troca gasosa; Estabelecimento paralelo das circulações pulmonar e sistêmica.

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24 Após o nascimento (resumo) 1º- Contração do esfíncter do ducto venoso, impedindo a passagem do sangue para a VCI. A veia umbilical atrofia, formando o ligamento teres e o venoso. 2º- A aeração pulmonar aumenta o fluxo sanguíneo por diminuir a resistência. Assim aumenta-se o volume que chega ao AE, aumentando também a pressão no mesmo, fechando assim o foramen oval (fechamento fisiológico). Em até 1 ano acorre o fechamento anatômico. 3º- Fechamento do ducto arteriosus. As primeiras respirações do bebê fazem com que haja produção de bradicinina e que se aumente a pressão de O2 no sangue. Esses dois fatores fazem a musculatura lisa da parede do ducto arteriosus (que é mais espessa no RN) contrair-se até fechá-lo. OBS: Na vida intra-uterina, a produção de prostaglandinas e as baixas pressões de O2 mantém o canal aberto

25 Produção de Surfactante Reduz a tensão superficial nos alvéolos; Mistura heterogênea de fosfolipídios e proteínas Secretada no revestimento sacular ou alveolar pelos pneumócitos tipo II Começando a sintetizar entre 24 e 27 semanas de gestação Secretando aproximadamente na 30 semana.

26 LIBERAÇÃO DO SURFACTANTE NA LUZ ALVEOLAR Surfactante Ar Pneumócito I Pneumócito II

27 Particularidades Anatômicas da função respiratória ria do Recém- nascido: Resistência aumentada das vias aéreas por: - Respiração predominantemente nasal até 4 a 6 meses. - Macroglossia relativa - Epiglote longa estreitando a glote - Cartilagem tireóide próxima ao hióide - Estreitamento da cricóide. Brônquio fonte D mais verticalizado.

28 Caixa torácica transversalmente cilíndrica e diafragma horizontalizado. Esterno menos calcificado; Costelas mais maleáveis; Musculatura menos desenvolvida; Vísceras abdominais maiores; Diminuição da zona de aposição diafragmática.

29 Vias Aéreas Adulto X Neonato

30 Smith RM 1980

31 Ryan JF 1992

32 Menor calibre das vias aéreas (com aumento da resistência) Menor número de alvéolos(nascimento 20 milhões/ 8 anos 300 milhões) e superfície de trocas Via aérea de menor calibre Resistência da via aérea Via aérea em menor número

33 Ventilação colateral menos eficiente; Menor número e tamanho dos poros de Kohn e canais de Lambert

34 Considerações Anatômicas Intubação Coxim Cervical Hiper-extensão Colapso laringe Pressão laringoscópio Colapso laringe Pressão Cricóide

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36 Considerações Anatômicas Sistema Pulmonar VO 2 Capacidade de Oclusão Shunt Dessaturação Precoce Ventilação Alveolar Retração Costelas

37 Volumes Pulmonares Smith CA 1976

38 Variável Neonato Adulto Peso corpóreo(kg) 3 70 Volume corrente(ml/kg) 6 6 FR Volume expirado(ml/kg/min) Relação espaço morto fisiológico Diferenças fisiológicas 0,30 0,33 Consumo de O2(ml/kg/min) 6,4 3,5 Produção de CO2(ML/KG/min) 6,0 3,0 Calorias(kg/h) 2 1 CPT(ml/kg) CRF(ml/kg) CV(ml/kg) 35 70

39 Alterações do tamanho pulmonar como crescimento 30 semanas RN a termo Adulto Volume(ml) x Peso(g) x N de alvéolos - 50 x x 10 6x Aumento após o nascimento Superfície(m²) 0, x Diâmetro (mcm) N de vias aéreas x constante Fonte: Kopelman,Miyoshi e Guinsburg,1998

40 Diferenças dos sinais vitais entre crianças e adultos Idade Pré-termo RN a termo 1 a 3 anos 3 a 10 anos Adulto Freqüência cardíaca (batimentos/min) Pressão Arterial (mmhg) Freqüência Respiratória (respirações/min) PaO2(mmHg) 120 a a a a a 80 70/40 80/40 100/65 115/60 120/80 40 a a a a a 16 52,5 a 75,0 60,0 a 82,5 67,5 a 90,0 90,0 a 105,0 90,0 a 105,0 (Smith & Val, 2004)

41 COMPLACÊNCIA É a tendência de um órgão oco resistir ao recuo às suas dimensões originais com a remoção de uma força compressiva ou distensiva.

42 Particularidades Fisiológicas da função respiratória ria do Recém-nascido - Complacência pulmonar diminuída por: Precursores alveolares de parede espessa Menor quantidade de elastina Menor produção de surfactante - Complacência da caixa torácica aumentada por: Arcos costais horizontalizados e menos rígidos Musculatura intercostal pouco desenvolvida

43 20 horas de sono, 80% em sono REM, que causa diminuição de tônus postural e de capacidade residual funcional Padrões respiratórios Irregulares Apnéia Aumento da FR para manter o volume-minuto Diafragma composto por 25% de fibras tipo 1 Fibras musculares com menor eficiência de contração, menor capacidade oxidativa e maior propensão a fadiga

44 Maior índice metabólico ao repouso e conseqüente demanda de oxigênio; maior Maior ventilação em regiões superiores do pulmão; Respiração predominantemente abdominal pela musculatura acessória pouco desenvolvida; Imaturidade dos centros respiratórios Capacidades pulmonares diminuídas Volume residual aumentado Volume de reserva inspiratória diminuído

45 As Primeiras Respirações Diminuição do líquido 3 dias antes do parto Transformação do pulmão de órgão secretor para órgão de troca de gases Compressão da caixa torácica (30 a 160 cm/h20) Ejeção de líquido traqueal (30 ml)

46 Estímulos para respiração: Frio, luz, som, gravidade, dor, diferença de pressão, hipercapnia, hipóxia e acidose respiratória Os ápices expandem antes das bases Levam 4 dias para expansão completa

47 TRANSIÇÃO CÁRDIO-RESPIRATÓRIA AR AR AR Feto 1 as RESPIRAÇÕES Eliminação do líquido pulmonar Vasodilatação pulmonar RN

48 Desenvolvimento normal dos pulmões Espaço torácico adequado para crescimento pulmonar; Movimentos respiratórios fetais; Volume adequado de líquido amniótico

49 Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como uma oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência libertadora da beleza do reino do espírito, para seu próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro trabalho pertencer (Albert Einstein)