Insuficiência Respiratória. Vias aéreas difíceis

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1 Insuficiência Respiratória Síndrome da Angústia Respiratória Aguda Vias aéreas difíceis Mailton Oliveira

2 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA Incapacidade do sistema respiratório de atender as demandas metabólicas de oxigênio do organismo ou de eliminação do gás carbônico

3 IRpA do tipo I ou hipoxêmica (PaO2< 60 mmhg). IRpA do tipo II ou hipercápnica (PaCO2> 50 mmhg).

4 fisiologia

5 Etiologia e Fisiopatologia HIPOXÊMICA Distúrbios V/Q -vasoconstrição hipóxica Alteração da capacidade difusional do oxigênio pela membrana alvéolo-capilar -edema intersticial, processos inflamatórios Elevadas altitudes Hipoventilação alveolar

6 Etiologia e Fisiopatologia

7 Etiologia e Fisiopatologia

8 Etiologia e Fisiopatologia HIPERCÁPNICA Insuficiência respiratória do tipo hipercápnica pode ser entendida analisando-se a equação do volume minuto alveolar. VM = (VT VD) x FR VM = volume minuto alveolar; VT = volume corrente; VD = espaço morto fisiológico; FR = frequência respiratória A elevação da PaCO2 pode, portanto, ser decorrente da diminuição da frequência respiratória ou do volume corrente, ou, ainda, do aumento do espaço morto fisiológico.

9 Combinação de mecanismos Em resumo, há quatro grandes grupos fisiopatológicos que podem causar hipoxemia, isoladamente ou em conjunto: Distúrbio entre a ventilação alveolar e a perfusão capilar (V/Q) Hipoventilação Shunt Alterações difusionais

10 Achados Clínicos Antecedentes de doenças cardíacas ou pulmonares, tabagismo, história de tosse, febre e sibilância. Taquipneia, respiração paradoxal e uso de musculatura acessória (batimento de asa de nariz, tiragem intercostal, supraesternal e de fúrcula). Alterações no nível de consciência (agitação à sonolência). Cianose,sudorese,taquicardia. Sibilos: sugerem broncoespasmo (p. ex., asma); em pacientes mais idosos com antecedente de tabagismo importante, pensa-se em exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica; podem também indicar corpo estranho em vias aéreas, congestão pulmonar ou embolia pulmonar. Estertores crepitantes sugerem preenchimento alveolar e podem sugerir um quadro pneumônico ou congestão pulmonar. Diminuição do murmúrio vesicular localizado pode ocorrer em derrames pleurais ou pneumotórax.

11 Exames Complementares Oximetria de pulso Gasometria arterial

12 Diagnóstico diferencial Em razão da alta prevalência de hipoxemia como manifestação clínica de IRpA, a oxigenioterapia é muito importante no manejo dessa condição clínica. Oferecer oxigênio em abundância faz aumentar o gradiente para difusão da luz alveolar (PAO2) para os capilares (PaO2), com consequente tendência de correção da hipoxemia; no entanto, essa é uma maneira imediata, porém inespecífica, de resolver a situação, e a busca da causa e a consequente instituição de tratamento adequado nunca devem ser esquecidas.

13 Tratamento Cateter nasal Máscara facial Ventilação não invasiva -DPOC descompensado (BIPAP) -Edema agudo de pulmão (CPAP) -IRpA em imunodeprimido

14 Tratamento *O suporte ventilatório invasivo é indicado quando o paciente não for capaz de realizar trocas gasosas adequadamente, apesar da suplementação de oxigênio. Esse é o tratamento para os casos mais graves ou refratários de IRpA e necessita de ambiente e condutas específicas, já que a instalação da cânula orotraqueal (nasotraqueal, cricotireoidostomia ou traqueostomia) é procedimento altamente especializado e sujeito a complicações sérias.

15 SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA - SARA Hipoxemia significativa, de início abrupto, e infiltrados pulmonares difusos na ausência de insuficiência cardíaca

16 Classificação LPA: Relação PaO2/FiO2 < 300 SARA: Relação PaO2/FiO2 < 200

17 Morfologia Congestão, edema intersticial e intra-alveolar, inflamação, depósito de fibrina e lesão alveolar difusa. As paredes do alvéolo tornam-se revestidas por membranas hialinas de aspecto céreo.

18 Patogenia Membrana capilar alveolar Endotélio microvascular Epitélio alveolar Na SARA, a integridade desse espaço está comprometida por lesão endotelial ou epitelial ou, mais comumente, ambas Aumento da permeabilidade vascular e inundação dos alvéolos Perda da capacidade de difusão Avaria dos pneumócitos II: diminuição do surfactante

19 Patogenia

20 Curso Clínico Pacientes geralmente hospitalizados Dispneia profunda e taquipneia Cianose profunda e hipoxemia crescentes Insuficiência respiratória Infiltrados bilaterais difusos ao exame radiográfico

21 Ventilação Mecânica Estratégia ventilatória protetora Hipercapnia permissiva

22 Estratégias não ventilatórias Bloqueadores neuromusculares Corticoides Balanço hídrico e manuseio de fluidos - Diuréticos 1. Pressão arterial média acima de 60mmHg sem uso de vasopressor 2. Circulação periférica efetiva, avaliada pelo tempo de enchimento capilar 3. Pressão venosa central acima de 8 mmhg

23 Vias Aéreas Difíceis Situação clínica em que um indivíduo convencionalmente treinado tenha dificuldade de ventilar com máscara, intubação traqueal ou ambos American Society of Anesthesiologists (ASA)

24 Avaliação da via aérea antecipando uma via aérea difícil Acromegalia Artrite Reumatoide Cirurgia de cabeça e pescoço Diabetes melito Doenças congênitas Obesidade Trauma

25 Exame Físico Nariz: desvio de septo Cavidade oral: próteses; pacientes emagrecidos; dentes protrusos Lábios: lábio leporino e fenda palatina Língua: tamanho desproporcional Mandíbula: retrognatia e micrognatismo

26 Exame Físico CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI

27 Exame Físico CLASSIFICAÇÃO DE CORMACK

28 Preparo do material e técnica de intubação

29 Manejo da Via aérea difícil - reconhecida Sedação leve, anestesia tópica e bloqueios nervoso Paciente acordado (Ventilação espontânea)

30 Manejo da Via aérea difícil não reconhecida

31

32 Máscara laríngea Via aérea definitiva (procedimentos rápidos) Auxílio à intubação Estratégia nos casos não intubo, não ventilo

33 Fast-track Mecanismo de intubação às cegas, supraglótico e de consistência mais rígida que a ML, podendo, quando mal utilizado, lesar a via aérea superior

34 Cricotireodostomia

35 Sequência Rápida de Intubação 1. Preparação 2. Pré-oxigenação 3. Pré-tratamento 4. Paralisia com indução 5. Proteção e posicionamento 6. Posicionamento da cânula traqueal confirmada

36 Referências Bibliográficas

37 Obrigado

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