IMPEDÂNCIA PULMONAR : É O SOMATÓRIO DAS FORÇAS OPOSTAS À EXPANSÃO PULMONAR NA FASE INSPIRATÓRIA

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1 PROPRIEDADES ELÁSTICAS DO PULMÃO Resistência Respiratória: Define-se resistência respiratória como o conjunto de forças opostas ao fluxo aéreo, pode-se conceituar resistência como a relação existente entre o gradiente de pressão e o fluxo. FATORES QUE ALTERAM A RESISTÊNCIA AÉREA: BRONCOESPASMO E ACÚMULO DE SECREÇÃO. IMPEDÂNCIA PULMONAR : É O SOMATÓRIO DAS FORÇAS OPOSTAS À EXPANSÃO PULMONAR NA FASE INSPIRATÓRIA Complacência Pulmonar: É o conjunto de forças que se opõem à distensão na fase inspiratória, esta importante definição é uma relação existente entre a alteração do volume gasoso pulmonar conseqüente a um determinado valor máximo de variação na pressão das vias aéreas. FATORES QUE ALTERAM A COMPLACÊNCIA PULMONAR: AUMENTO DA PRESSÃO VENOSA PULMONAR E INGURGITAMENTO SANGUÍNEO NO PARÊNQUIMA, EDEMA PULMONAR, ATELECTASIAS, FIBROSE E ENFISEMA. Elasticidade pulmonar: Denomina-se elasticidade à propriedade de um determinado material( pulmão) retornar ao seu estado morfológico de repouso após ter sofrido deformação causada por uma força externa. VENTILAÇÃO MECÂNICA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: É a incapacidade dos pulmões realizarem a troca gasosa para suprir as necessidades orgânicas metabólicas, a partir de um história clínica patológica de uma PaCO2 > 50mmhg e uma PaO2< 60mmhg. DIAGNÓSTICO DA I.R.A Critérios Clínicos: Hipoxemia: Alteração do comportamento, excitabilidade, insônia, convulsões, coma, vasoconstricção periférica, aumento da pressão arterial pulmonar, cianose. Nas hipoxemias severas ocorrera vasodilatação, diminuição do débito cardíaco e hipotensão arterial Critérios Clínicos: Hipercapnia: Sonolência, torpor, coma, hipertensão endocraniana, vasodilatação encefálica, vasoconstricção periférica, aumento do débito cardíaco, sudorese e hipertensão pulmonar.

2 Exame Físico: Cianose, sudorese, taquipnéia ou apnéia, utilização da musculatura acessória respiratória, respiração paradoxal e batimento de asa de nariz. Critérios Laboratoriais: A gasometria arterial revela uma PaO2 < 60 mmhg ( em ar ambiente), PaCO2 > 50 mmhg( pacientes não pneumopatas) INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CLASSIFICAÇÃO AGUDA CRÔNICA CRÔNICA AGUDIZADA ETIOLOGIA DA I.R.A Lesões do sistema nervoso central Lesões raquimedulares Doenças neuromusculares Alterações da parede torácica Inalação de ar pobre em oxigênio Lesões do parênquima pulmonar Patologias vasculares pulmonar FORMAS DE APRESENTAÇÃO DA I.R.A COM FADIGA TRATAMENTO:VENTILAÇÃO MECÂNICA 24 À 48 HORAS, SEDAÇÃO, CURARIZAÇÃO SE NECESSÁRIO E TRATAR A CAUSA BÁSICA. FORMAS DE APRESENTAÇÃO DA I.R.A SEM FADIGA TRATAMENTO: CPAPTERAPIA, EVITAR SEDAÇÃO, FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA, TRATAR A CAUSA BÁSICA. VENTILAÇÃO MECÂNICA Entende-se por ventilação mecânica, a substituição total ou parcial da atividade ventilatória espontânea. INDICAÇÃO: Na Insuficiência Respiratória Aguda. OBJETIVOS:Reverter a hipoxemia e a fadiga muscular; tratar a acidose respiratória; aliviar o desconforto respiratório. Histórico: 1530: Uso de fole manual ( Paracelso ) 1834: Poliomielite pulmão de aço 1934: Descoberta da VM controlada Brasil: 1950 Ventilação manual 2º Guerra: Bird Mark 7

3 Anos 70: PeeP e VMI 1980: ventiladores microprocessados ( PCV, PSV) Ciclagem do ventilador: Tempo: a transição da fase insp/exp ocorre após um período de tempo pré fixado Os ventiladores ciclados a tempo são normalmente limitados a pressão Volume: o final da fase insp é determinado por um valor de Volume corrente pré fixado Pressão: o final da fase insp é determinada pela pressão alcançada nas Vas Fluxo: o final da fase inspiratória é determinado quando o fluxo cai abaixo de níveis críticos (25% o pico de fluxo inspiratório). MODALIDADES VENTILATÓRIAS Controlado ou Mandatório:Cada ciclo é disparado, ciclado e limitado pelo ventilador mecânico sem que o paciente participe. Desvantagens: -Hipotrofia e incordenação da musculatura respiratória -Comprometimento hemodinâmico -Assincronia Volume controlado: Vantagens: - volume garantido - cálculo de complacência e resistência de vias aéreas Desvantagens: - pressão de vias aéreas variável - na presença de auto peep risco de barotrauma Pressão controlada: Pressão constante nas vias aéreas durante toda fase inspiratória. Ciclagem: tempo Fluxo livre e decrescente Volume variável Tempo inspiratório e freqüência determinam relação I:E Modo: Assistido, Controlado ou SIMV Pressão Controlada: Vantagens: -Controle da pressão nas vias aéreas -Melhor estabilização alveolar (pressão constante) -Fluxo livre desacelerado -Pausa dinâmica -Segurança em realizar relação invertida Desvantagens:

4 - Volume variável - Impossibilidade de cálculo de complacência dinâmica e resistência VENTILAÇÃO MECÂNICA Assistido:Disparado pelo paciente,ciclado e limitado pelo aparelho. Sensibilidade: Pressão ou fluxo. MODALIDADES VENTILATÓRIAS Suportado( pressão de suporte):o paciente inicia e termina a fase inspiratória e o ventilador limita a pressão. Suportado( suporte pressórico): Vantagens: - Controle da pressão - Fluxo livre e desacelerado - Melhora hemodinâmica - Facilita desmame Desvantagens: - Volume corrente não é garantido Espontâneo: Todo o ciclo respiratório é feito pelo paciente( a CPAP é um modo espontâneo). FLUXO INSPIRATÓRIO: Define-se como o deslocamento de um volume de gás num período de tempo Fluxo : V = Volume ( litros) Tempo ( minutos ) Fluxo constante: Varia de 01 a 39 l/min, usado em pediatria e na relação inversa. É um fluxo que promove uma pressão de via aérea baixa e um tempo inspiratório alto. Fluxo desacelerado ou decrescente: Varia de 41 a 60 l/min, usado na maioria dos pacientes ventilados sejam pneumopatas ou não. É um fluxo que promove uma pressão média das vias aéreas e uma ralação I/E mais próxima da fisiológico. Fluxo acelerado: Varia de 61 a 120 l/min, usado nas crises de bronco espasmo severo. Pois é o único fluxo que consegue vencer a resistência das vias aéreas, promovendo uma pressão alta nas vias aéreas por um tempo inspiratório baixo. COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NA INTUBAÇÃO TRAQUEAL. TRAUMA. Lesões labiais Condrite da Orelha

5 Dentárias Paralisia da corda vocal Nasais Intubação seletiva Amigdalianas Estenose e malacia Extubação não Programada COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA ASPIRAÇÃO/ MICROASPIRAÇÃO INFECCIOSAS: Sinusite. Traqueobronquite. Pneumonia. CARDIOVASCULARES: do volume sistólico( Hipotensão Arterial). da volemia e edema( PEEP). Isquemia da mucosa brônquica. Isquemia cerebral. Embolia gasosa sistêmica e cerebral. NEUROLÓGICAS: da pressão intracraniana e do fluxo sangüíneo cerebral. NEUROMUSCULARES: Polineuromiopatia(hipotrofia muscular). da força de contração diafragmática. Incoordenação muscular respiratória. METABÓLICAS: Alcalemia. Acidemia. do fator natriurético atrial e da aldosterona. da secreção de vasopressina com do débito urinário. BAROTRAUMA E VOLUTRAUMA: Enfisema intersticial pulmonar. Pneumotórax unilateral e bilateral. Pneumomediastino. Pneumoperitônio. Edema pulmonar(sdra). BENEFÍCIOS DA PEEP EM DIFERENTES CONDIÇÕES PEEP Fisiológica ( ou PEEP mínima pós intubação traqueal): Impedir o colabamento alveolar em pacientes intubados(valor a ser utilizado: 5 cmh2o). Distensão de alvéolos normais: do diâmetro alveolar com PEEP 10 cmh2o Prevenção de colapso alveolar: manutenção da CRF

6 Reabertura de alvéolos colapsados: da ventilação colateral MARINI,1988 BENEFÍCIOS DA PEEP EM DIFERENTES CONDIÇÕES Água pulmonar extra-vascular: Não há diminuição da água pulmonar mas sim redistribuição de líquidos do alvéolo para o espaço perivascular. Circulação pulmonar: Redistribuição do fluxo sanguíneo pulmonar BENEFÍCIOS DA PEEP EM DIFERENTES CONDIÇÕES Oertel, 1878: Estudou voluntários com pulmões hígidos Bunnel, 1912: 1º aplicação de PEEP com anestesia Barach, 1935: Descreveu o uso da PEEP no EAP 1940: PEEP utilizado em pilotos da 2º guerra Frumin, 1957: Uso da PEEP em VM Asbaugh,1967: Uso da PEEP na SDRA BENEFÍCIOS DA PEEP EM DIFERENTES CONDIÇÕES NA SDRA E LPA: Melhora da oxigenação. da lesão pulmonar causada pelo ventilador. NA DPOC: do trabalho ventilatório imposto pela PEEP-intrínseca. NA ASMA: da resistência das vias aéreas. do trabalho ventilatório imposto pela PEEP-intrínseca. NO EDEMA AGUDO DE PULMÃO: do retorno venoso. da pressão intra-alveolar. da pressão transmural do VE. EFEITOS INDESEJÁVEIS DA PEEP do retorno venoso, podendo. comprometer o débito cardíaco. Risco de hiperinsuflção pulmonar. da força dos músculos inspiratórios. CONTRA INDICAÇÕES: Hipertensão craniana. Fístula broncopleural ativa. Instabilidade hemodinâmica. ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS PNEUMOPATAS ou não PNEUMOPATAS MODO: Controlado VC: 8 a 10 ml/kg fr: < 22 ipm FLUXO: Decrescente 40 à 60 L/ min

7 PEEP: 5 cmh2o I/E: 1:2 FiO2: Iniciar com 100% e corrigir com a gasometria ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS NA DPOC(COM FADIGA) MODO:CONTROLADO 48 HORAS VC: 8ml/kg fr:<12ipm(propiciar tempo expiratório prolongado) FLUXO: Alto entre 50 e 60L/min PEEP:85% da PEEP intrínseca FiO2:: Iniciar com 50% NA ASMA SEVERA: MODO: CONTROLADO(48 HORAS) VC: 8ml/kg FLUXO: Alto(>60 l/min) PEEP: Zero na fase inicial FiO2: Iniciar c/ 50% NA HIPERTENSÃO CRANIANA: Modo: Controlado VC: 8 ml / Kg Objetivo: Manter PaCO2em torno de 25 a 30 mmhg para diminuir a pressão intracraniana PeeP:< 5 para não diminuir o retorno venoso do sangue ao SNC FiO2: De acordo c/ a gasometria NA SDRA: MODO: Controlado VC: 4 a 7 ml/kg fr: < 22 ipm PLATÔ: à 35 mmhg PEEP: Recrutativa( monitorizada) FiO2: Até 65% Recrutamento alveolar Objetivo: melhorar as condições mecânicas e ventilatórias, de troca gasosa e evitar lesões conseqüentes à VM. áreas de shunt e a FiO2 para níveis não tóxicos. ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS Critérios: Pcte sedado e curarizado Hemodinamicamente estável Não haver vazamento no sistema

8 Pcte não deve ter contra-indicação de hipercapnia ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS Métodos de recrutamento: PEEP Variações de decúbito: prona do Vol corrente do tempo inspiratório O recrutamento ocorre por abertura progressiva de ductos e sacos alveolares até o nível da CPT AVALIAÇÃO FUNCIONAL PULMONAR Pressão Inspiratória Máxima -Pimax: Avaliar a capacidade de pressão inspiratória do paciente.( normal : -80 a -120 cmh2o) Pressão Expiratória Máxima-Pemax: Avaliar a capacidade de pressão expiratória do paciente - Testa a capacidade de tosse.( normal : +80 a +120 cmh2o) Shunt: Sangue que entra no sistema arterial sem atravessar áreas ventiladas do pulmão (curto-circuito direito-esquerdo). Valores normais de Shunt: 5 a 7% Formula: Qs/Qt= D(A-a) O2 x 0,0031 x100 D(A-a)O2x0, CaO2-CvO2 Espaço Morto Anatômico: Vias aéreas superiores, traqueia, brônquios principais. Espaço Morto Alveolar: Tem a função de manter a pressão alveolar. Espaço Morto Fisiológico: É o somatório do espaço morto anatômico e o espaço morto alveolar. AVALIAÇÃO FUNCIONAL PULMONAR RAW: Padm - Pplatô x 60 Fluxo Insp N: 0,6 a 4,0 cmh2o/l/s AVALIAÇÃO FUNCIONAL PULMONAR Resistência Expiratória: Sua monitorização permite: Detecção de Auto-Peep Identificar mudança na função das VAS Monitorar eficácia do Beta2 Avaliar o trabalho muscular respiratória

9 A Complacência Pulmonar do sistema respiratório é definida como a variação do volume em relação à pressão. Geralmente os valores das complacências dinâmica e estática são semelhantes quando o paciente não apresenta doença obstrutiva das vias aéreas. Formulas: Cdyn(Sr) VC n: 50 a 80 ml/cmh2o Padm - PeeP Cest(Sr) VC n: 60 a 100 ml/cmh2o Pplatô - PeeP AVALIAÇÃO FUNCIONAL PULMONAR Monitoração da troca gasosa: D(A - a) O2= ( Pb - PH2O )x FiO2 - PaCO2 - PaO2 n: < 350 Qr Qs/Qt = D(A-a) O2 x 0,0031 x 100 (CaO2 - CvO2) + D(A-a) O2 x 0,0031 n: 5 a 7% PaO2/FiO2 = > 350 mmhg DESMAME DEFINIÇÕES: Desmame: Processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea. Interrupção: Rápida transição à ventilação espontânea, e autonomia ventilatória por 24 horas. DESMAME DEFINIÇÕES: Desmame Gradual: Processo que envolve a instituição de intervenções terapêuticas apropriadas( correção de impedimentos funcionais e psicológicos) para reassumir a autonomia ventilatória. Desmame difícil: Planejamento apropriado para cuidados da retirada da ventilação mecânica por período prolongado. CRITÉRIOS P/ SE CONSIDERAR O DESMAME: Controle da causa determinante Estabilidade hemodinâmica Temperatura corpórea <38oC Hemoglobina > 10g% Ausência de perspectiva de cirurgias próximas VENTILOMETRIA SIMPLES MENSURAR OS VALORES VENTILATÓRIOS PRÓPRIOS DO PACIENTE COM O OBJETIVO DE AVALIAR AS CAPACIDADES PULMONARES

10 VALORES NORMAIS DA VENTILOMETRIA SIMPLES: VC: 5 a 7 ml/kg FR: 12 a 16 ir/min VM: 6 a 8 l/min CV: 4 a 6 l PROGNÓSTICO DO DESMAME: Frequência respiratória: < 35 ipm PaO2 > 60 mmhg em FiO2 < 40% PaO2/ FiO2 > 200 VC: > 5ml/kg VM: <10 l CV: > 15ml/kg Pimáx: > - 25 cmh2o Pemáx: > + 25 cmh2o IRRS: < 100 ( fr / vc em litros) TIPOS DE DESMAME: Peça T SIMV+ PSV PSV+ PeeP CPAP/ PeP TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO Objetivos: Aumentar a coordenação e eficiência dos músculos respiratórios. Indicação: Desmame difícil. Protocolo: Carga: 40% da Pimáx. Frequência: três vezes ao dia. Duração: Iniciar c/ 5min e progredir até 20 min por sessão. PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP). Definição: Consiste na aplicação terapêutica da PEP em respiração espontânea, onde é mantido um elevado débito de fluxo( pressão) com uma mistura gasosa na fase inspiratória e níveis de PEP na fase expiratória. Na CPAP, todo o ciclo respiratório é realizado com um sistema pressurizado positivo e constante. Objetivos Manutenção das trocas gasosas. (hipoxemia e hipercapnia). Facilitar a ventilação alveolar. Diminuir o trabalho respiratório. Diminuir a dispnéia (conforto).

11 Histórico: Década de 20: (epidemia de pólio) pulmão de aço Década de 30: Barach cols: 1º trabalho com P. positiva em máscara. Década de 40: (Poulton) Edema Pulmonar Década de 60: Estudos apresentando lesões traqueais das próteses ventilatórias: do uso da VNI. Década de 80: Sullivan e cols, Sucesso no tto da apnéia do sono. Década de 95: Brochard e cols, VNI mortalidade hospitalar. Indicações Clínicas: Profilaxia da I.R.A. Hipoxemia( PaO2< que 60 mmhg). Dispnéia. Shunt direito e esquerdo. Hipoventilação alveolar. Colapso alveolar. Microatelectasias. PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP). CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas). Mais útil em pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda cardiogênica (EAP) e distúrbios de troca gasosa Efeitos fisiológicos da CPAP : gradual da freqüência respiratória espontânea. da PaO2. da SAO2. Desaparecimento do shunt direito ou esquerdo. da CRF. da complacência pulmonar. Reabsorção da água extravascular pulmonar. da ventilação colateral. Contra-Indicações da CPAP: Enfisema pulmonar avançado. Hipovolemia. Hipotensão arterial. Pneumotórax não drenado. Cardiopatia severa. Insuficiência renal. PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP). Contra-indicações: Absolutas: Glasgow < 10 Parada respiratória Instabilidade hemodinâmica

12 Pcte não colaborativo P.O. recente de cirurgia: facial, esofágica e gástrica Trauma ou queimadura facial Risco de aspiração Alterações anatômicas da nasofaringe Contra-indicações Absolutas: Arritmias Angina Instável IOT- para proteger VA Rebaixamento do nível de consciência Relativas: Ansiedade extrema Obesidade mórbida Secreção abundante SDRA com hipoxemia grave PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP). Vazamentos: Pressão de fixação Lesões de pele Ressecamento de córnea Máscaras nasais x faciais PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP). Complicações: Necrose facial; Distensão abdominal (aerofagia). Aspiração de conteúdo gástrico. Hipoxemia transitória. Ressecamento nasal, oral e de conjuntivas. Barotrauma (menos comum). PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP). Causas de falência da CPAP: Necessidade de FiO2 maior 60%. Queda ph e/ou aumento PaCO2. Aumento da freqüência respiratória ou persistência acima de 35. Diminuição do nível de consciência ou agitação. Instabilidade hemodinâmica. Arritmias graves. Isquemia miocárdica. Distensão abdominal severa. Intolerância à máscara.

13 Máscaras nasais são mais bem toleradas, porém tem a desvantagem de permitir vazamento pela boca e o aumento da resistência das vias aéreas superiores. Também podem ser utilizados bocais. Máscaras faciais são a interface paciente/ ventilador, permite correção eficiente nas trocas gasosas em pacientes mais dispneicos que respiram com a boca aberta. Tem a desvantagem do espaço morto no interior. PRESSÃO POSITIVA BIFÁSICA NAS VIAS AÉREAS( BIPAP ) Definição: É a combinação da respiração espontânea ciclada a tempo e ventilação controlada a pressão. Indicação: Distúrbios de mecânica ventilatória. PRESSÃO POSITIVA BIFÁSICA NAS VIAS AÉREAS( BIPAP ) Efeitos fisiológicos da BiPAP : gradual da freqüência respiratória espontânea. da PaO2. da SAO2. Diminuição do trabalho muscular expiratório. da CRF. da complacência pulmonar. Reabsorção da água extravascular pulmonar. da ventilação colateral. Vazamentos: Pressão de fixação Lesões de pele Ressecamento de córnea Máscaras nasais x faciais PRESSÃO POSITIVA BIFÁSICA NAS VIAS AÉREAS( BIPAP ) Causas de falência da BiPAP: Necessidade de FiO2 maior 60%. Queda ph e/ou aumento PaCO2. Aumento da freqüência respiratória ou persistência acima de 35. Diminuição do nível de consciência ou agitação. Instabilidade hemodinâmica. Arritmias graves. Isquemia miocárdica. Distensão abdominal severa. Intolerância à máscara. Distúrbio de mecânica ventilatória. PRESSÃO POSITIVA BIFÁSICA NAS VIAS AÉREAS( BIPAP ) Complicações: Necrose facial; Distensão abdominal (aerofagia).

14 Aspiração de conteúdo gástrico. Hipoxemia transitória. Ressecamento nasal, oral e de conjuntivas. Barotrauma (menos comum). VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA VPNI( Ventilação com pressão negativa intermitente). Definição: Consiste em aplicar uma pressão negativa intermitente ao redor do tórax e do abdome superior, possibilitando assim que seja estabelecido um gradiente pressórico entre o gerador de vácuo e os alvéolos, deslocando o ar e tornando possível as trocas gasosas. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA INDICAÇÕES:A VPNI tem sido aplicada tradicionalmente em alguns pacientes seletivos portadores de doença. neuromuscular tais como: Cifoescoliose grave. Poliomielite. Distrofias musculares. Lesão raquemedular alta. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA Indicações não-convencionais da VPNI. Alterações morfodinâmicas na caixa torácica. Disfunção muscular, miopatias, lesão do nervo frênico. Obesidade e mal de Ondine. Fibrose intersticial difusa, fibrose cística e displasia brônquica. Na DPOC. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA Critérios clínicos: Doença pulmonar grave irreversível. Doença em que ocorrem agudizações frequentes. Distúrbios do sono. Dispnéia crônica grave. Respiração paradoxal ou assincrônica. Cor pulmonar refratária ao tratamento convencional. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA Critérios da função pulmonar: Capacidade vital < que 25% da prevista. VEF1 < que 25% do previsto. VMV < que 25% da prevista. Pimax < - 50 cmh2o em DPOC, e < -25 cmh2o para pacientes neuromuscular. Pemax < 40 cmh2o. PaCO2 > 45 mmhg. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

15 Vantagens: Método não-invasivo não necessitando de V.A.A. Preserva a fala do paciente. Fácil manuseio dos equipamentos. Fácil desconexão quando usado intermitente. Preserva a independência do paciente. Baixo custo econômico. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA Desvantagens: Volume corrente variável. Limitado uso em terapia intensiva. Modo assistido não e encontrado nesses ventiladores. Inadequada regulagem do fluxo inspiratório. Vazamento de pressão quando mal adaptado. Incomoda o paciente durante a aplicação. Difícil controle das vias aéreas superiores. Inadequada regulagem do ciclo respiratório.