São Paulo, 26 de agosto de Asma. Paula Meireles

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1 São Paulo, 26 de agosto de 2010 Asma Paula Meireles

2 Doença inflamatória crônica Hiper-responsividade Limitação variável ao fluxo aéreo ASMA Definição Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos

3 Impacto da asma Asma: Doença crônica comum Afeta mais de 300 milhões de pessoas Prevalência aumentando

4 MORBIDADE HOSPITALAR - MUNICÍPIO:SÃO PAULO/SP Distribuição Percentual das Internações por Grupo de Causas 2005 Doenças do aparelho respiratório 10,10% Doenças do aparelho cardiovascular 10,30% Gravidez, parto e puerpério 24,10% Fonte SIH/SUS

5 Alta Morbidade Freqüentes visitas aos hospitais / PS / consultórios Hospitalizados no último ano Japão Europa Ásia-Pacífico EUA América Latina Visitas ao PS no último ano Visitas de Urgência não agendadas no último ano % de pacientes Rabe, Eur Respir J, 2000 Adams, J Allergy Clin Immunol, 2002 Lai, J Allergy Clin Immunol, 2003

6 AIRLA: Qualidade de Vida: Significativa Limitação de Atividades % de pacientes Japão Europa Ásia-Pacífico EUA América Latina Atividades sociais Escolha de carreira Atividade física normal Sono Esportes Rabe, Eur Respir J, 2000 Adams, J Allergy Clin Immunol, 2002 Lai, J Allergy Clin Immunol, 2003

7 Classificação da gravidade - GINA 2007 Persistente grave Persistente moderada Persistente leve Intermitente

8 Bateman ED. GINA Eur Resp Journal 2008; 31: Bateman ED. GINA Eur Resp Journal 2008; 31: Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave Sintomas diurnos <1x/semana Sintomas diurnos >1x/semana <1x/dia Sintomas diários Sintomas diários contínuos Exacerbações leves Exacerbações podem Exacerbações podem afetar atividade e sonoafetar atividade e sono Exacerbações frequentes Sintomas noturnos <2x/mês Sintomas noturnos >2x/mês Sintomas noturnos >1x/semana Sintomas noturnos frequentes VEF1 ou PFE 80%p VEF1 ou PFE 80%p VEF1 ou PFE 60-80%p VEF1 ou PFE 60% Variabilidade VEF1 ou PFE<20% Variabilidade VEF1 ou PFE<20-30% Variabilidade VEF1 ou PFE>30% Variabilidade VEF1 ou PFE>30%

9 Nem tudo que sibila é asma... Rinosinusite crônica Refluxo gastroesofágico Infecções virais recorrentes DPOC ICC Fibrose cística Displasia broncopulmonar Tuberculose Mal formação congênita Aspiração de corpo estranho Imunodeficiências Doenças cardíacas congênitas

10 Manejo da Asma O objetivo fundamental do manejo da asma é a OBTENÇÃO DO CONTROLE

11 Antigamente... Ópio para asma Líquido volátil colocado em uma panela e aquecido por um lampião de querosene

12 Apesar do aumento do arsenal terapêutico... A asma está sem controle

13 Qual eu uso?????

14 Controle da Asma AIRLA: Somente 2,4% dos pacientes atingem os critérios de controle da asma 2,3% entre adultos 2,6% entre crianças 2,4%

15 Níveis de controle da asma Característica Controlada (todos os abaixo) Parcialmente controlada ( 1 na semana) Não controlada Sintomas diurnos Nenhum (<2x/semana) 2x/semana Limitação das atividades Nenhum (<2x/semana) Alguma Sintomas noturnos Nenhum Algum 3 ou mais achados da parcialmente controlada Medicação de resgate Função pulmonar (VEF1 ou PFE) Nenhum (<2x/semana) Normal (>80%p) 2x/semana <80%p Exacerbações Nenhuma 1x/ano 1x/semana Bateman ED. GINA Eur Resp Journal 2008; 31:

16 Medicamentos controladores Corticosteróide inalatório Beta-2 agonista de longa duração Montelucaste Teofilina Omalizumabe Corticosteroide oral

17 Corticóides inalatórios Medicamentos de primeira escolha no tratamento de manutenção da asma persistente Redução dos sintomas Redução da necessidade de medicação de resgate Redução do número de hospitalizações Melhora na função pulmonar Diminuição da hiperresponsividade das vias aéreas Monitorização dos possíveis efeitos colaterais

18 O QUE FALTA? INFORMAÇÃO

19 Estamos fazendo bem nosso trabalho?

20

21 Principais causas do não controle da asma Prescrições inadequadas Uso incorreto dos dispositivos inalatórios Não adesão Má relação médico/paciente Diagnóstico incorreto

22 Aderência ao tratamento É essencial para um resultado positivo OMS: 50% dos pacientes não aderem a qualquer tratamento proposto Asma: 30-70%. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

23 Motivos da não aderência Não intencional: Esquecimento Má compreensão / barreira de linguagem Incapacidade física Intencional: Não usar / usar de outra maneira Sobreposição Habilidade x motivação J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474

24 Implicações da não-aderência Não aderência Controle inadequado ou sub-ótimo Morbidade Consultas e emergência Internações Absenteísmo Mortalidade > 50 % em não-aderentes Custos Por maior uso de recursos

25 Manuseio dos dispositivos inalatórios Se houver uma deposição pulmonar inadequada devido a uma técnica incorreta, mesmo os melhores medicamentos podem ser inefetivos A inalação correta é um dos fatores essenciais para o sucesso no manejo da asma Respir Care 2008; 53:

26 Spray: Deposição pulmonar 10 a 40%

27 Espaçadores Fluxo linear Menor deposição na orofaringe Possibilidade de utilização com máscara Menor necessidade de coordenação Deposição de partículas não respiráveis

28 Deposição pulmonar dos pmdi 56% 80% 16% 10-15% 21%

29 Quais as medicações disponíveis rede pública? Beclometasona spray 250 mcg Salbutamol spray 100 mcg Formoterol + Budesonida 12/400 mcg

30 O papel da enfermagem na asma Fundamental! Orientar sobre o que é a doença e suas complicações Checar se peak flow esta dentro do predito Checar e estimular a aderência Checar técnica no uso de dispositivos

31 Equipe multidisciplinar Enfermeiro Médico Psicólogo Controle da asma

32 Asma / Rinite Alérgica 80% dos asmáticos têm RA Pacientes portadores de asma Adaptado de Bousquet J y cols. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S147 S334; Sibbald B. Thorax. 1991;46: ; Leynaert B y cols. J Allergy Clin Immunol. 1999;104: ; Brydon MJ. Asthma J. 1996:29 32.

33 Similaridades Asma / Rinite Alérgica Rinite alérgica Asma Mucosa nasal Mucosa brônquica Infiltração eosinofílica Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S148 S149.

34 Caso clínico 1 RAP, 20 anos, procedente de Ribeirão Preto Refere chiado na infância até os 5 anos. Assintomático desde então. Iniciou há 8 meses com episódios de opressão torácica e sibilância a cada 2 meses aproximadamente. Refere um episódio de despertar noturno desde o retorno dos sintomas. Apresenta sintomas de rinite o ano todo, porem sem tratamento.

35 Caso clínico 1 Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 13, MV sem RA. Peak flow 400 (predito de 350) HD: Asma Classificação? Rinite persistente leve

36 Caso clínico 1 RAP, 20 anos, procedente de Ribeirão Preto Refere chiado na infância até os 5 anos. Assintomático desde então. Iniciou há 8 meses com episódios de opressão torácica e sibilância a cada 2 meses aproximadamente. Refere um episódio de despertar noturno desde o retorno dos sintomas. Apresenta sintomas de rinite o ano todo, porem sem tratamento.

37 Caso clínico 1 Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 13, MV sem RA. Peak flow 400 (predito de 350)

38 Bateman ED. GINA Eur Resp Journal 2008; 31: Bateman ED. GINA Eur Resp Journal 2008; 31: Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave Sintomas diurnos <1x/semana Sintomas diurnos >1x/semana <1x/dia Sintomas diários Sintomas diários contínuos Exacerbações leves Exacerbações podem Exacerbações podem afetar atividade e sonoafetar atividade e sono Exacerbações frequentes Sintomas noturnos <2x/mês Sintomas noturnos >2x/mês Sintomas noturnos >1x/semana Sintomas noturnos frequentes VEF1 ou PFE 80%p VEF1 ou PFE 80%p VEF1 ou PFE 60-80%p VEF1 ou PFE 60% Variabilidade VEF1 ou PFE<20% Variabilidade VEF1 ou PFE<20-30% Variabilidade VEF1 ou PFE>30% Variabilidade VEF1 ou PFE>30%

39 Caso clínico 1 Asma intermitente Rinite persistente leve Prescrição: Salbutamol spray 100mcg - inalar 2 puff 6/6h se crise Beclometasona nasal 50mcg aplicar 1 jato em cada narina 12/12 h

40 Caso clínico 2 AJ, 35 anos, natural do Rio de Janeiro Refere início na adolescência de sibilos, dificuldade para dormir e tosse. Já realizou inúmeros tratamentos com bombinhas por alguns meses sem sucesso. Atualmente apresenta sibilos 1 a 2 vezes na semana durante o dia e de 15 em 15 dias acorda a noite com falta de ar. Tosse seca principalmente pela manha. Apresenta crises pelo menos uma vez ao mês com falta no trabalho.

41 Caso clínico 2 Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 15, MV sem RA no momento. Peak flow 300 (predito de 350) HD: Asma Classificação?

42 Caso clínico 2 AJ, 35 anos, natural do Rio de Janeiro Refere início na adolescência de sibilos, dificuldade para dormir e tosse. Já realizou inúmeros tratamentos com bombinhas por alguns meses sem sucesso. Atualmente apresenta sibilos 1 a 2 vezes na semana durante o dia e de 15 em 15 dias acorda a noite com falta de ar. Tosse seca principalmente pela manha. Apresenta crises pelo menos uma vez ao mês com falta no trabalho.

43 Caso clínico 2 Exame físico na consulta: BEG, eupneico, FR 15, MV sem RA no momento. Peak flow 300 (predito de 350)

44 Bateman ED. GINA Eur Resp Journal 2008; 31: Bateman ED. GINA Eur Resp Journal 2008; 31: Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave Sintomas diurnos <1x/semana Sintomas diurnos >1x/semana <1x/dia Sintomas diários Sintomas diários contínuos Exacerbações leves Exacerbações podem Exacerbações podem afetar atividade e sonoafetar atividade e sono Exacerbações frequentes Sintomas noturnos <2x/mês Sintomas noturnos >2x/mês Sintomas noturnos >1x/semana Sintomas noturnos frequentes VEF1 ou PFE 80%p VEF1 ou PFE 80%p VEF1 ou PFE 60-80%p VEF1 ou PFE 60% Variabilidade VEF1 ou PFE<20% Variabilidade VEF1 ou PFE<20-30% Variabilidade VEF1 ou PFE>30% Variabilidade VEF1 ou PFE>30%

45 Caso clínico 2 Asma persistente leve Prescrição: Beclometasona 250 mcg - 2 puff ao dia contínuo Salbutamol spray 100mcg - inalar 2 puff 6/6h se crise Retorno em 3 meses com prova de função

46 Bateman ED. GINA Eur Resp Journal 2008; 31:

47 Caso Clínico 3 Mulher, 60 anos, do lar, procedente de SP Asma grave na infância, com diversas internações. Desenvolveu rinite e apresentou melhora da asma após os 12 anos. Há 3 anos iniciou episódios de chiado, tosse seca, opressão torácica e dispnéia, acompanhados de crises de rinite. Sintomas diurnos 3x/semana, com melhora após salbutamol; acorda à noite pelos sintomas 2 a 3 vezes por semana. Exame físico na consulta: BEG, eupneica, FR 18, Sat 97%, sibilos expiratórios na ausculta.

48

49 Caso Clínico 3 Mulher, 60 anos, do lar, procedente de SP Asma grave na infância, com diversas internações. Desenvolveu rinite e apresentou melhora da asma após os 12 anos. Há 3 anos iniciou episódios de chiado, tosse seca, opressão torácica e dispnéia, acompanhados de crises de rinite. Sintomas diurnos 3x/semana, com melhora após salbutamol; acorda à noite pelos sintomas 2 a 3 vezes por semana. Exame físico na consulta: BEG, eupneica, FR 18, Sat 97%, sibilos expiratórios na ausculta.

50 Classificação da asma quanto à gravidade antes do tratamento Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave Sintomas diurnos <1x/semana Sintomas diurnos >1x/semana <1x/dia Sintomas diários Sintomas diários contínuos Exacerbações leves Exacerbações podem Exacerbações podem afetar atividade e sonoafetar atividade e sono Exacerbações frequentes Sintomas noturnos <2x/mês Sintomas noturnos >2x/mês Sintomas noturnos >1x/semana Sintomas noturnos frequentes VEF1 ou PFE 80%p VEF1 ou PFE 80%p VEF1 ou PFE 60-80%p VEF1 ou PFE 60% Variabilidade VEF1 ou PFE<20% Variabilidade VEF1 ou PFE<20-30% Variabilidade VEF1 ou PFE>30% Variabilidade VEF1 ou PFE>30% Bateman ED. GINA Eur Resp Journal 2008; 31:

51 Caso Clínico 3 Diagnóstico: Asma Classificação: Persistente grave Prescrição: Formoterol-budesonida 12/400mcg inalar 1 medida 12/12h Salbutamol spray 100mcg - inalar 2 puff 6/6h se crise Beclometasona nasal 50mcg aplicar 1 jato em cada narina 12/12 h

52 Esquema simplificado para o tratamento da asma baseado no estado de controle Estado de controle Controlado Parcialmente controlado Não controlado Exacerbação Conduta Manter o paciente na mais baixa etapa de controle Considerar aumento da etapa de controle Aumentar a etapa até obter o controle Condutas apropriadas para a ocorrência Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma (GINA), 2006.

53 Programa de manejo da asma: Identificar e reduzir exposição a fatores de risco Exposição ambiental Tabagismo Obesidade Estresse

54 Metas: manejo a longo prazo Obter e manter o controle dos sintomas Prevenir crises Manter a função pulmonar o mais próximo possível do valor normal Manter nível normal de atividades, incluíndo o exercício Evitar efeitos adversos do tratamento da asma Prevenir o desenvolvimento de limitação irreversível ao fluxo aéreo Prevenir mortalidade devido a asma

55 Programa de manejo da asma: parceria Educação médico/paciente Estabelecer metas comuns Auto-monitoração: combinação da avaliação do controle com interpretação dos sintomas Visitas médicas regulares Plano escrito de ação: medicação de uso regular e de resgate Como proceder em caso de exacerbações

56 Atingindo e Mantendo o Controle da Asma Educação em asma Avaliação e Monitoramento Paciente Controle de co-morbidades e fatores ambientais Medicações NAEPP EPR 3, 2007

57 Obrigada!

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