Síndrome Gripal Diretriz de atendimento nas UPAs

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1 Síndrome Gripal Diretriz de atendimento nas UPAs

2 Características Influenza A influenza é caracterizada por infecção aguda das vias aéreas que cursa com febre (temperatura 38ºC), com a curva febril declinando após 2 a 3 dias e normalizando em torno do 6º dia de evolução. Os demais sintomas são habitualmente de inicio súbito, como calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgia, artralgia, dor de garganta, prostração, rinorréia e tosse seca. Podem ainda estar presentes, com menor frequência: diarreia, vômito, fadiga, rouquidão e hiperemia conjuntival. O período de incubação é de 1 a 4 dias, e a transmissibilidade ocorre 24hs antes do início dos sintomas, até 5 dias da doença. Em crianças até 10 dias, e em imunossuprimidos mais tempo. Tosse, fadiga e astenia duram em média 2 semanas, podendo chegar a 6 semanas.

3 Definição de Caso Síndrome Gripal Febre de início súbito (mesmo que referida) acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaléia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico. Para menores de 2 anos Febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico.

4 Fatores de risco para deteriorização clínica Gestação e puerpério até 14 dias após o parto. Idosos 60 anos. Crianças <2 anos. População indígena aldeada. Indivíduos > 19anos em uso prolongado de ácido acetilsalicílico. Obesidade com IMC > 40. Imunossupressão relacionada a medicamentos, neoplasias ou HIV/AIDS. Doença sistêmica com repercussão clínica significativa: Pneumopatia incluindo asma; Cardiopatias exceto hipertensão arterial; Hepatopatias; Nefropatias; Diabetes Mellitus; Doenças Hematológicas (incluindo anemia falciforme). Doença neuromuscular que aumente o risco de aspiração.

5 Os principais sinais e sintomas de má evolução são: Dispnéia ou hipoxemia (SatO 2 < 95%) Alteração do Sensório Exacerbação de doença crônica pré-existente (principalmente cardiopatia ou doença pulmonar). Persistência de febre por mais de três dias Disfunção orgânica aguda (insuficiência renal, miocardite etc.). Desidratação. Miosite com elevação de CPK > 2 a 3 vezes os valores normais.

6 Definição de Caso Síndrome Respiratória Aguda Grave Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal e que apresente dispnéia ou os seguintes sinais de gravidade: Saturação de SatO 2 < 95% em ar ambiente; Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com idade; Piora das condições da doença de base; Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. Em crianças observe também o batimento de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. Atenção!

7 Diagnóstico O diagnóstico baseado somente em dados clínicos não é possível, uma vez que outros agentes infecciosos se manifestam com sintomas muito semelhantes, como adenovírus, vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza, M.pneumoniae e Legionella pneumophila. Sendo assim, dados epidemiológicos (períodos de surtos e/ou história de exposição a um caso confirmado da doença) associados aos testes diagnósticos são fundamentais para o tratamento adequado dos casos. Testes de pesquisa viral: - Principal ferramenta para auxílio diagnóstico. -Esfregaço de nasofaringe ou lavado broncoalveolar podem ser utilizadas para análise. - No HIAE dispomos de diferentes métodos de análise, que dependendo da situação clínica podem ser utilizados na UPA.

8 Testes de pesquisa viral Exame Método Características Tempo Custo Identifica Influenza A e B PESQUISA RÁPIDA DE INFLUENZA A E B Imunocromatografia Sensibilidade 50-70%, Especificidade 95%. Menor sensibilidade para Influenza A 1h R$ 531,51 H1N1 Identifica Influenza A e B INFLUENZA A E B POR IMUNOFLUORESCÊNCIA Imunofluorescência Sensibilidade 70% Especificidade 80% Menor sensibilidade para Influenza A 24h R$ 355,59 H1N1 TRIAGEM DE VÍRUS RESPIRATÓRIOS Imunofluorescência Mesmo método anterior Identifica outros vírus respiratórios 24h R$ 695,83 PCR PARA H1N1 Reação de Polimerase em cadeia (PCR) Identifica Influenza A sazonal e H1N1 72hs R$ 263,98 PAINEL DE VÍRUS PCR seguida por Identifica 19 tipos de vírus respiratórios, RESPIRATÓRIOS POR identificação de array dentre os quais Influenza A, B e C, além 72hs R$ 1200,00 PCR de baixa densidade dos Influenza A H1N1 e H3N2

9 Que exame pedir e para quem? Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e/ou paciente internado Internação em semi-intensiva ou UTI e imunossuprimidos: preferir realizar painel de vírus respiratórios por PCR. 2ª opção: triagem de vírus respiratórios + PCR para H1N1 (se triagem for negativa). Internação em apartamento: triagem de vírus respiratórios + PCR para H1N1 (se triagem for negativa). Síndrome Gripal COM fator de risco Oferecer o exame diagnóstico após discussão com família, principalmente se for paciente imunossuprimido. Sugestão do exame: pesquisa rápida de influenza A e B + PCR para H1N1 (se pesquisa for negativa). Síndrome Gripal SEM fator de risco Considerar a necessidade de coleta do exame, se interferir na conduta. Sugestão do exame: pesquisa rápida de influenza A e B PCR para H1N1 (se pesquisa for negativa e outro episódio de Síndrome Gripal tratado com oseltamivir esse ano ou contactante próximo de risco). Em situações de epidemias ou surtos o diagnóstico clínico associado à situação epidemiológica pode dispensar a realização de testes de diagnóstico viral, sobretudo nos pacientes de tratamento ambulatorial e sem fatores de risco. Em períodos de menor incidência de influenza (no Brasil, nos meses mais quentes, entre dezembro e março) colher pesquisa rápida dos pacientes com fatores de risco (exceto para pacientes recém chegados do hemisfério norte). Atenção!

10 Tratamento O tratamento precoce leva a menor tempo de sintomas. Os antivirais levam a redução do risco de complicações (otite, pneumonia, insuficiência respiratória), de morte e do tempo de hospitalização. Deve-se iniciar o tratamento o mais precoce possível após o início dos sintomas, idealmente nas primeiras 48 horas. Lembre-se: em pacientes com fatores de risco ou SRAG, o antiviral ainda apresenta benefício mesmo se iniciado após as 48hs do início dos sintomas. Não aguardar o resultado dos exames para iniciar o tratamento. *Entre os meses de dezembro a março, tratar pacientes com síndrome gripal ou síndrome gripal com fatores de risco apenas se o resultado do teste for positivo (exceto para pacientes recém chegados do hemisfério norte)

11 Quem deve receber o tratamento? Síndrome Respiratória Aguda Grave e/ou paciente internado A terapia antiviral deve ser iniciada independente da data de início dos sintomas. Prescrever o dobro da dose recomendada. Síndrome Gripal COM fator de risco A terapia antiviral deve ser iniciada independente da data de início dos sintomas. Síndrome Gripal SEM fator de risco A terapia antiviral pode ser considerada, baseada no julgamento clínico, se iniciada nas primeiras 48hs do surgimento dos sintomas. Também considerar a sazonalidade da circulação do vírus Entre os meses de dezembro e março, iniciar o tratamento em pacientes com síndrome gripal ou síndrome gripal com fatores de risco apenas se o resultado do teste diagnóstico for positivo (exceto para pacientes recém chegados do hemisfério norte). Atenção!

12 Considerações sobre o tratamento Para o paciente com pneumonia adquirida na comunidade, durante a temporada de influenza, considerar o diagnóstico de pneumonite primária por influenza e pneumonia bacteriana secundária: Introduzir antibioticoterapia seguindo diretriz de pneumonia. Introduzir terapia antiviral + teste de pesquisa viral. A terapia antiviral pode ser suspensa se a pesquisa rápida ou triagem de vírus respiratórios e o PCR para H1N1 forem negativos, e se o paciente está clinicamente bem. Se houver piora clínica, o mesmo deve ser reavaliado. Lembre-se: a história de vacinação para gripe não afasta a possibilidade de infecção pelo vírus influenza.

13 Tratamento Antivirais (inibidores de neuraminidases): Oseltamivir (Tamiflu )- cápsula ou pó para suspensão via oral. Zanamivir (Relenza )- não disponível em nossa farmácia: medicação inalatória; contraindicada em crianças menores de 5 anos e em pacientes com patologias pulmonares pelo risco de broncoespasmo; usada apenas em situações onde há impossibilidade de uso de oseltamivir; não pode ser utilizada em pacientes em ventilação mecânica.

14 Tratamento Medicação Faixa etária Esquema de tratamento Oseltamivir Zanamivir Adultos 75mg 12/12hs por 5 dias Menos de 15kg 30mg 12/12hs por 5 dias Crianças maiores de 1 15 a 23kg 45mg 12/12hs por 5 dias ano 23 a 40kg 60mg 12/12hs por 5 dias Mais de 40kg 75mg 12/12hs por 5 dias Menos 3 meses 12mg 12/12hs por 5 dias Crianças menores de 1 3 a 5 meses 20mg 12/12hs por 5 dias ano 6 a 11 meses 25mg 12/12hs por 5 dias Adultos 10mg: duas inalações de 5mg Crianças maiores de 7 anos 12/12hs por 5 dias

15 Tratamento Pacientes que apresentam vômitos até 1 hora após a ingestão do medicamento devem receber dose adicional. Pacientes com gastroenterites associadas podem ter menor absorção da medicação. Possível benefício com dose dobrada de medicação e tempo mais prolongado de tratamento em casos graves e imunossuprimidos. Correção para função renal: Clearence de creatinina menor que 30 ml/min: dose reduzida à metade (75mg 24/24hs). Pacientes em hemodiálise: dose complementar de 30mg após cada sessão. Em diálise peritoneal: dose complementar de 30mg uma vez por semana.

16 Tratamento Síndrome Respiratória Febril aguda + dados epidemiológicos É Síndrome Gripal? Apresenta dispneia ou os seguintes sinais de gravidade? SatO 2 <95%, sinais de desconforto respiratório Hipotensão arterial; Descompensação de doença crônica; Alteração do sensório, letargia, coma. Sim Síndrome Respiratória Aguda Grave Internação em semi-intensiva ou UTI Realizar coleta de exames: Semi-intensiva/ UTI: painel de vírus respiratórios por PCR; Apartamento: triagem de vírus respiratórios + PCR para H1N1 (se triagem negativa. Não - Terapia antiviral, independente da data de início dos sintomas (prescrever o dobro da dose recomendada) - Medidas de suporte (oxigênio, hidratação) - Notificação pela unidade de internação Sim Avaliar fatores de risco para deterioração clínica Não Sim Não Tratamento ambulatorial Considerar terapia antiviral se início de sintomas < 48hs Considerar coleta de exames 1 : pesquisa rápida de influenza; PCR para H1N1 (se pesquisa negativa e uso prévio oseltamivir nesse ano, ou contactante de risco) Medicações sintomáticas, repouso e hidratação Avaliar outro diagnóstico Idade 60 anos ou < 2 anos Gestação ou puerpério 15 dias IMC > 40 Doença pulmonar crônica Outras doenças crônicas com repercussão sistêmica importante Doença ou sequela neurológica com risco aumentado de aspiração Imunossupressão Tratamento ambulatorial/ internação apto Medicações sintomáticas, repouso e hidratação Prescrição de terapia antiviral Oferecer coleta de exames 1 : 1ª opção: pesquisa rápida de influenza + PCR para H1N1 (se pesquisa negativa) Se internado: triagem de vírus respiratórios + PCR para H1N1 (se triagem negativa)

17 Necessidade de coleta do teste rápido de influenza Estes exames podem ser utilizados para auxiliar no diagnostico e na decisão de prescrever antiviral. Mas pela sensibilidade limitada e VPN resultados negativos não excluem este diagnóstico em pacientes com sinais e sintomas sugestivos. Por isso, procure fazer estas duas perguntas antes de coletar este exame: 1. O resultado deste exame pode mudar a minha conduta diante deste paciente? Exemplos: tratamento prévio e recente com oseltamivir (diagnóstico prévio e recente de influenza); períodos de menor circulação deste vírus (meses mais quentes). 2. Influenciar a conduta em relação a outros pacientes? Exemplos: presença de familiares imunossuprimidos para os quais há necessidade da prescrição de profilaxia; para identificação de surto.

18 PCR para H1N1 para pacientes sem fatores de risco e acompanhados ambulatorialmente Pode ser indicado especialmente para pacientes com pesquisa rápida de influenza negativa, ainda com suspeita de síndrome gripal e que já tiveram outros episódios de síndrome gripal e submetidos a tratamento empírico com oseltamivir. Objetivo desta conduta: evitar múltiplos tratamentos antivirais durante a mesma estação de maior circulação do vírus. Importante: como o laudo deste exame é disponibilizado em 72h, é necessário que o paciente tenha um médico que o acompanhe e que realize a adequação da conduta, se necessário, de acordo com este resultado.

19 Quimioprofilaxia A recomendação da quimioprofilaxia é ser iniciada com no máximo 48hs da exposição (contato com pessoa ou amostra suspeita ou confirmada de influenza). As indicações são: Pessoas com risco elevado de complicações, não vacinadas ou vacinadas há menos de duas semanas; Crianças com menos de 2 anos de idade, ou crianças com comorbidades, expostas a caso suspeito ou confirmado com menos de duas semanas após a segunda dose da vacina; Imunodeficientes; Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que tenham manipulado amostras clinicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI; Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI; Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na instituição. Nessa situação indica-se a profilaxia por pelo menos 2 semanas, até 1 semana após a identificação do último caso. Alternativamente, a avaliação precoce e frequente do indivíduo exposto pode evitar o uso de antivirais. Se iniciar sintomas, avaliar o inicio do tratamento.

20 Quimioprofilaxia Medicação Faixa etária Adultos Esquema de tratamento 75mg/dia por 7-10 dias Menos de 15kg 30mg/dia por 7-10 dias Oseltamivir Crianças maiores de 1 ano Crianças menores de 1 ano Adultos 15 a 23kg 45mg/dia por 7-10 dias 23 a 40kg 60mg/dia por 7-10 dias Mais de 40kg Menos 3 meses 75mg/dia por 7-10 dias Indicado apenas em caso crítico 3 a 5 meses 3mg/kg/dia por a 11 meses dias 10mg: duas inalações Zanamivir Crianças maiores de 7 anos de 5mg ao dia por 7-10 dias

21 Recomendações preventivas Frequente higienização das mãos, principalmente antes de consumir algum alimento; Utilizar lenço descartável para higiene nasal; Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir; Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca; Higienizar as mãos após tossir ou espirrar; Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas; Manter os ambientes bem ventilados; Evitar contato próximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza; Evitar sair de casa em período de transmissão da doença; Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados); Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos.

22 Precaução no atendimento Atendimento de caso suspeito: Estabelecer precauções para gotículas, além das precauções padrão; Uso de máscara cirúrgica ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente (substituí-la a cada contato com o paciente); Higienização das mãos antes e depois de cada contato com o paciente (água e sabão ou álcool gel); Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte; Limitar procedimentos indutores de aerossóis (intubação, sucção, nebulização); Uso de dispositivos de sucção fechados. Para os casos de produção de aerossóis (intubação, nebulização, sucção): Uso de Equipamentos de Proteção Individual EPI (avental e luvas, óculos e máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3) pelo profissional de saúde durante o procedimento de assistência ao paciente; Manter paciente preferencialmente em quarto privativo; Uso de máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo profissional de saúde ao entrar no quarto.

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