SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO

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1 SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO ROTINA: NÚMERO TÍTULO: PNEUMONIA COMUNITÁRIA FLUXOGRAMA IMPLANTAÇÃO: SETOR: EMERGÊNCIA EXTERNA HIJG VERSÃO: 01 RESPONSÁVEL: DR EDUARDO PIACENTINI ALTERADA: PÚBLICO ALVO: MÉDICOS, EQUIPE DE ENFERMAGEM, FISIOTERAPEUTAS OBJETIVO: O objetivo deste protocolo é reduzir a taxa de mortalidade e morbidade da pneumonia adquirida na comunidade em crianças sugerindo manejo clinico e tratamento para uso racional da antibióticoterapia. REFERÊNCIA: Braley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of Community-Adquired pneumonia in infants and Children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infections Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis (2011)- August 30,2011. Paiva MAS, Reis FJC, Fisher GB, Rozov T.1º. Consenso Brasileiro de Pneumonia J.Pneuml 24(2) mar-abr, Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria. J Bras Pneumol. 2007;33(suppl 1): S 31-S 50 DEFINIÇÃO: Infecção do trato respiratório baixo.

2 - Criança menor de 2 meses com tosse ou dificuldade para respirar : Sem tiragem subcostal ou sem taquipnéia ( < 60) não é pneumonia. Com tiragem subcostal e/ou FR >=60 é pneumonia grave com necessidade de internação. - Criança de 2 meses a 5 anos com tosse ou dificuldade para respirar: sem tiragem e sem aumento da FR não é pneumonia; sem tiragem e FR> 50( 2 a 12 meses) ou FR40(12meses a 5 anos) é pneumonia ambulatorial; com tiragem e/ou FR > 50 ou FR > 40 é pneumonia grave necessitando internação. SINAIS CLINICOS: Os sinais e sintoma mais frequentemente presentes nas pneumonias são: tosse, febre, taquipnéia, dispneia, tiragem intercostal e subcostal e batimento da asa de nariz. A frequência respiratória é o sinais mais simples para suspeitar-se do diagnóstico de pneumonia, devendo ser avaliada com a criança tranquila, se possível dormindo, durante um minuto e por duas vezes. Se há broncoespasmo associado recomenda-se medicação broncodilatadora na unidade de atendimento, seguida de reavaliação da FC. São sugestivas de pneumonia: IDADE FREQUENCIA CARDÍACA < 2 MESES FR > 60 2 MESES A 12 MESES FR > 50 1 A 5 ANOS FR > 1 A 5 ANOS A ausculta pulmonar pode detectar estertores creptantes localizados ou generalizados, sendo sempre mais difícil localizar um processo pneumônico nas crianças menores. Alguns sinais indicadores de maior gravidade da pneumonia das crianças, implicando abordagem terapêutica mais intensiva, internação hospitalar e exames complementares, devem ser cuidadosamente observados: aspecto toxemico, presença de tiragem, gemidos, prostração ou agitação acentuadas, cianose, palidez, convulsões, apneias, vômitos ou dificuldade de ingerir líquidos, hipotermia, desidratação e sinais semiológicos de condensação extensa ou comprometimento pleural. A dor pleural limita os movimentos respiratórios na inspiração, que se torna curta, com gemidos, e a criança procura decúbito do lado do derrame, com as pernas flexionadas. A dor pode irradiar-se para o abdome, simulando abdome agudo, e para os ombros e pescoço como meningismo. Fatores relacionados as condições basais do paciente também devem ser considerados como, idade menor de 2 meses, desnutrição importante e outros comorbidades.

3 ETIOLOGIA: O diagnostico etiológico da pneumonias é difícil, o que justifica o tratamento geralmente empírico dessa patologias. A infecção inicial, na maioria das vezes, é de etiologia viral, estabelecendo condições favoráveis para invasão bacteriana, pelo comprometimento das vias respiratórias e da criança, sistematicamente. IDADE AGENTE ETIOLÓGICO ATÉ 3 MESES STREPTOCOCCUS DO TIPO B* GRAM NEGATIVOS: ESCHERICHIA COLI, KLEBSIELA SP, PROTEUS SP* LISTERIA MONOCYTOGENES* STAPHILOCOCCUS AUREUS E EPIDEMIDES CHLAMYDIA TRACOMATIS** UREOPLASMA UREALYTICUM** VSR** 3 A 6 MESES VSR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE HAEMOPHILUS INFLUENZA TIPO B STAPHYLOCOCCUS AUREUS CHLAMYDIA TRACOMATIS MYCOPLASMA PNEUMONIAE 6 MESES A 5 ANOS STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE HAEMOPHYLUS INFLUENZAE STAPHYLOCOCCUS AUREUS VSR MAIORES DE 5 ANOS STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE MICOPLASMA SP CHLAMYDIA SP * Mais comuns nos primeiros 3 dias após o nascimento ** Agentes da pneumonia viral do lactente

4 ***Nos pacientes imunodeprimidos, devido a diversidade etiológico e a possibilidade de progressão rápida da pneumonia, o conhecimento preciso do agente é muito importante para a terapêutica específica. CRITÉRIOS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO EM CRIANÇAS COM PNEUMONIA: 1. Taquipneia: Idade de 0 a 2 meses: > 60 Idade de 2 a 12 meses: > 50 Idade 1 a 5 anos: > 40 Idade > 5 anos: > Dispnéia 3. Retrações (supraesternal, intercostal, ou subcostal) 4. Gemidos 5. Batimento de asa de nariz 6. Apneia 7. Alteração da consciência 8. Oximetria de pulso < 90% em ar ambiente CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR: 1. Crianças ou lactentes que tenham moderada a severa pneumonia comunitária definida por diversos fatores, incluindo o desconforto respiratório e hipoxemia (saturação > 90% em ar ambiente) 2. Lactentes menores de 3 a 6 meses de idade com suspeita de pneumonia comunitária bacteriana podem ter benefício com a internação. 3. Crianças e lactentes com suspeita de pneumonia comunitária suspeita ou documentada causada por patógeno com virulência aumentada, como Staphilococcus methicilin resistente 4. Crianças que não se possa garantir que fará o adequado tratamento domiciliar ou que não conseguirá retornar para reavaliação. CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM UTI: 1. Em caso de necessidade de Ventilação Invasiva por via aérea artificial não permanente

5 2. Falência respiratória 3. Taquicardia persistente, PA sanguínea inadequada ou necessidade de uso de medicação para manutenção da PA e da adequada perfusão 4. Oximetria de pulso <92% com oferta de fração de O2 >= 0,5 5. Alteração da consciência por hipercarbia ou hipoxemia como resultado da pneumonia EXAMES COMPLEMENTARES: 1. Hemocultura: - não deve ser rotina se o paciente não estiver toxemiado ou com alteração da imunidade - crianças que falhem em demonstrar melhora clinica e naqueles que tenham sintomas progressivos ou deterioração clinica após inicio de antibióticoterapia - todos os pacientes que forem internados - culturas de repetição para demonstrar melhora clinica não são necessárias 2. Hemograma: - não há necessidade para os pacientes que quando avaliados não necessitam internação - pacientes com pneumonia severa 3. Proteínas de fase aguda (PCR, procalcitonina, etc) - não podem ser usadas isoladamente para diferenciar doença bacteriana de viral - não deve ser rotineiramente dosada em pacientes que não tem indicação de internação se não tem sinais de doença grave - paciente com doença mais grave que necessitem internação ou com complicações de pneumonia 4. Oximetria de pulso: deve ser realizada em todos os pacientes com pneumonia e suspeita de hipoxemia. 5. Radiografia de tórax: As consolidações alveolares, segmentares ou lobares, com broncogramas aéreos, são geralmente de etiologia bacteriana e mais frequentemente causadas por S. pneumoniae ou outras bactérias como H. influenzae. Os infiltrados intersticiais com acentuação dos feixes broncovasculares, geralmente com graus

6 variáveis de hiperinsuflaçao e/ou faixas de atelectasias, estão presentes nas pneumonias virais ou por Mycoplasma - Não necessitam ser rotina nos pacientes que não necessitam internação - Deve ser realizada em pacientes com suspeita ou documentação de hipoxemia ou desconforto respiratório importante e naqueles pacientes com falência de antibióticoterapia para verificar a presença de complicações da pneumonia - Deve ser realizada em todos os pacientes que necessitarem internação - Repetição de radiografia para seguimento não é necessária se a evolução do paciente esta dentro do esperado - Repetição de radiografia é indicada nos pacientes que não estão apresentando melhora clinica ou a melhora esperada dentro de 48-72hs de tratamento. - Deve ser repetida radiografia em 4 a 6 semanas após o diagnostico de pneumonia em pacientes com pneumonia de repetição envolvendo sempre o mesmo lobo e em pacientes com colapso lobar, suspeita de malformação anatômica, massa torácica ou aspiração. TRATAMENTO: - Terapia anti-microbiana não é rotina em pacientes em idade pré-escolar pois a etiologia geralmente é viral - Amoxacilina deve ser usada com primeira linha para crianças previamente hígidas, crianças apropriadamente imunizadas e pré-escolares com pneumonia leve a moderada com suspeita de ser bacteriana - Amoxacilina deve ser usada como primeira linha em crianças em idade escolar e adolescentes imunizados adequadamente com pneumonia leve a moderada. Bactérias atípicas devem ser consideras (M. pneumoniae) - Macrolidios devem ser prescritos para crianças em idade escolar ou adolescentes previamente hígidas com suspeita de bactérias atípicas. - Tratamento empírico com ceftriaxone deve ser realizado somente para crianças hospitalizadas e não completamente imunizadas - Agentes não beta-lactamicos, como a vancomicina, não mostraram ser mais efetivos do que as cefalosporinas de terceira geração no tratamento de pneumonia pneumococcica - Tempo de tratamento deve ser de 10 dias

7 PATOGENO TERAPIA PARENTERAL TERAPIA ORAL Streptococcus pneumoniae com MICs para penicilina <= 2,0 mcg/ml Ampicilina mg/kg/dia a cada 6 horas ou penicilina a U/kg/dia a cada 4 a 6 horas * Amoxacilina 90mg/kg/dia dividida em 2 tomadas ou 45mg/kg/dia em 3 doses Streptococcus pneumoniae, com MICs >= 4 mcg/ml Ceftriaxone 100mg/kg/dia Levofloxacino 16 a 20 mg/kg/dia em 2 doses para crianças entre 6 a 5 anos e 8 a 10mg/kg/dia uma vez por dia em crianças entre 5 a 16 anos ou linezolida oral 30mg/kg/dia em 3 doses em crianças menores de 12 anos e 20mg/kg/dia em 2 doses para maiores de 12 anos Streptococcus do grupo A Penicilina a U/kg/dia a cada 4 a 6 horas ou ampicilina mg /kg /dia a cada 6 horas Amoxacilina 50 a 75mg/kg/dia dividida em 2 tomadas ou penicilina V 50 a 75mg/kg/dia em 3 a 4 doses Staphilococcus meticilina sensível aureus Cefazolina 150mg/kg/dia a cada 8 horas ou oxacilina 150 a 200mg/kg/dia a cada 6/8hs Cefalexina 75 a 100mg/kg/dia em 3 a 4 doses Staphilococcus aureus meticilina resistente sensível a clindamicina Staphilococcus aureus meticilina resistente resistente a clindamicina Vancomicina 40 a 60mg/kg/dia a cada 6 a 8 horas ou clindamicina 40mg/kg/dia a cada 6 a 8 horas Vancomicina 40 a 60mg/kg/dia a cada 6 a 8 horas Clindamicina oral 30 a 40mg/kg/dia em 3 a 4 doses Linezolida oral 30mg/kg/dia em 3 doses para < 12 anos e 20mg/kg/dia em 2 doses para crianças >= 12 anos * Antibióticos alternativos: ceftriaxone 50 a 100mg/gk/dia ou cefotaxima 150mg/kg/dia dividida em 3 doses. Pode ser efetiva clindamicina 40mg/kg/dia dividida em 3 a 4 tomadas e vancomicina 40 a 60mg/kg/dia dividida em 4 tomadas

8 PACIENTE NÃO INTERNADO INFECÇÃO POR BACTÉRIA BACTÉRIA ATIPICA PRESUMIDA INFECÇÃO PRESUMIDA POR INFLUENZA <5 anos Amoxacilina oral 90mg/kg/dia em 2 doses *** segunda opção acetil-cefuroxima 30mg/kg/dia em 2 a 3 tomadas Azitromicina 10mg/kg/dia primeiro seguida 5mg/kg/dia mais 2 a 5 dias no dia por por Oseltamivir >= 5 anos Amoxacilina oral 90mg/kg/dia em 2 tomadas ****** segunda opção acetil-cefuroxima 30mg/kg/dia em 2 a 3 tomadas Azitromicina 10mg/kg/dia primeiro seguida 5mg/kg/dia mais 2 a 5 dias* no dia por por Oseltamivir PACIENTE INTERNADO INFECÇÃO POR BACTÉRIA BACTÉRIA ATIPICA PRESUMIDA INFECÇÃO PRESUMIDA POR INFLUENZA Totalmente imunizado em qualquer idade Ampicilina penicilina cristalina ou Azitromicina Oseltamivir Não completamente imunizado Ceftriaxone cefotaxima ou Azitromicina Oseltamivir * Claritromicina oral 15mg/kg/dia em 2 doses, eritromicina, doxicilina para crianças > 7 anos DERRAME PLEURAL: - A duração do antibiótico depende da drenagem adequada e da resposta clinica de cada paciente. Na maioria das crianças, o tratamento antibiótico pode ser entre 2 a 4 semanas. CRIANÇAS COM TRATAMENTO ADEQUADO DEVEM DEMONSTRAR MELHORA CLINICA DE HORAS. DERRAME PLEURAL DEVE SER INVESTIGADO INICIALMENTE COM RADIOGRAFIA DE TORAX, SE ESTA FOR DUVIDOSA PODE-SE FAZER ULTRASOM DE TORAX OU TOMOGRAFIA DEVE-SE SOLICITAR NO LIQUIDO PLEURAL: GRAM E CULTURA (ANÁLISE DE PH, NIVEIS DE GLICOSE, PROTEINA E LDH RARAMENTE MUDAM O MANEJO DO PACIENTE)

9 DERRAMES PLEURAIS SEM COMPLICAÇÕES E PEQUENOS NÃO NECESSITAM DRENAGEM DERRAME PLEURAL MODERADO ASSOCIADO À DESCONFORTO RESPIRATÓRIO OU EFUSÃO PURULENTA DOCUMENTADA DEVE SER DRENADO. PODENDO SER USADO FIBRINOLÍTICO DEBRIDAMENTO COM DECORTICAÇÃO DEVE SER REALIZADO QUANDO PERSISTÊNCIA DE EFUSAO MODERADA E SE MANTENHA O COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO APESAR DE 2-3 DIAS DE DRENAGEM E USO DE FIBRINOLÍTICO. O DRENO DE TÓRAX DEVE SER RETIRADO NA AUSÊNCIA DE AR INTRATORÁCICO OU QUANDO A DRENAGEM PLEURAL FOR MENOR QUE 1 ML/KG EM 24 HORAS. CRITÉRIOS DE ALTA: - Melhora clinica incluindo nível de atividade, apetite e ausência de febre por pelo menos 12 a 24 horas - Oximetria de pulso em ar ambiente > 90% nas ultimas 12 a 24horas - Estado mental adequado - Não podem receber alta aqueles que tenham piora do trabalho respiratório ou taquipneia sustentada ou taquicardia sustentada. - Após remoção de dreno de tórax por 12 a 24 horas se não ocorrer piora clinica após a retirada do dreno ou alterações radiológicas na radiografia de controle FLUXOGRAMA MANEJO DERRAME PLEURAL: DIAGNOSTICO DE DERRAME PLEURAL DERRAME PEQUENO: < 10 MM OU ¼ DA OPACIDADE TORÁCICA DERRAME MODERADO: ENTRA ¼ E ½ DO TORAX DERRAME IMPORTANTE: > ½ TORAX TRATAR COM ANTIBIÓTICOS GRAU DO COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO US OU TC PARA PLANEJAR A DRENAGEM PACIENTE ESTA RESPONDENDO AO TRATAMENTO? MANTER ANTIBIOTICO VERIFICAR O TAMANHO DO DERRAME NOVAMENTE TRATAR IV OU TORACOCE NTECE SEGUIR TRATAME NTO DO DERRAME IMPORTAN TE OBTER LIQUIDO PLEURAL PARA CULTURA E DRENAGEM DO ESPAÇO PLEURAL

10 O derrame segue pequeno Se piora clinica IV procedim ento DPM Derrame sem septação Derrame septado Se a infusão seguir pequena, então continue o antibiótico e não realizar drenagem pleural Se ocorreu aumento do derrame deve ser drenado Drenagem pleural Drenagem pleural com fibrinolítico ou decortic. FLUXOGRAMA TRATAMENTO PARA PNEUMONIA COMUNITARIA SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇAO: PACIENTE COM PNEUMONIA AMOXACILINA 90ML/KG/DIA REAVALIAÇAO EM 48 A 72HS MELHORA CLINICA = MANTER ANTIBIOTICO PIORA CLINICA = RADIOGRAFIA DE TORAX PIORA POREM ACEITANDO VO E QUANDO SEM FEBRE MELHORA ESTADO GERAL = CEFUROXIMA 30MG/KG/DIA E REAVALIAÇAO PIORA SEM ACEITAÇAO ORAL E QUANDO SEM FEBRE NÃO MELHORA ESTADO GERAL = FLUXOGRAMA INTERNAÇAO 48 A 72HS

11 FLUXOGRAMA TRATAMENTO PARA PNEUMONIA COMUNITÁRIA: PACIENTE COM PNEUMONIA EM TRATAMENTO DOMICILIAR PENICILINA CRISTALINA OU PROCAINA SE NÃO MELHORA OU PIORA EM 48HS = RX MELHORA EM 48HS = MANTER ANTIBIOTICO DERRAME PLEURAL = SEGUIR FLUXOGRAMA ANTERIOR SEM DERRAME PLEURAL MELHORA = MANTER ANTIBIOTICO NÃO MELHORA = TROCAR ANTIBIOTICO PARA OXACILINA OU CEFALOTINA OU CLORANFENICOL *** TROCAR ANTIBIOTICO PARA CLORANFENICOL OU CEFUROXIMA OU CEFTRIAXONE ** CASOS GRAVES OXACILINA + CLORANFENICOL OU CEFTRIAXONE FLUXOGRAMA TRATAMENTO PNEUMONIA COMUNITÁRIA EM MENORES DE 2 MESES INTERNADOS MENOR DE 1 SEMANA PENICILINA CRISTALINA+AMICACINA AMPICILINA+AMICACINA MAIOR DE 1 SEMANA PENICILINA CRISTILINA+AMICACINA AMPICILINA+AMICACINA *OXACILINA+AMICACINA **CEFALOSPORINA DE TERCEIRA GERAÇAO SE ASSOCIADO A MENINGOTE * Segunda escolha ** Terceira escolha