Diagnóstico e Manejo da Criança com Sepse

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1 Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina Departamento de Pediatria Diagnóstico e Manejo da Criança com Sepse Importância Definição Critério diagnóstico Avaliação diagnóstica Tratamento

2 Fonte: Ministério da Saúde, DATASUS, 1999, CID-10 (http: //tabnet.datasus.gov.br) Indivíduos com idade entre 5 e 14 anos: segunda (32,2%) causa de morte; sexta (4,0%) causa de hospitalização; Idade entre 1 e 4 anos: quarta (27,5%) causa de morte; letalidade 7,2%; Idade < 1 ano: letalidade 8,8%, com pico na região Norte do país (17,8%). C M C Nascimento-Carvalho

3 Sepse está entre as mais freqüentes condições que evoluem para óbito nos hospitais pediátricos (10 a 60%), de modo independente do desenvolvimento econômico do país (Jafari and McCracken. Pediatr Infect Dis J 1992; 11:739-49; Sáenz-Llorens et al. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: ). Sobrevida prolongada de pacientes gravemente enfermos e em estágios terminais favorece o aumento na freqüência de Sepse (Murray and Lopez. Lancet 1997; 349: ). Diminuição marcante da letalidade por Sepse entre crianças em comparação com a letalidade por sepse em adultos, nos EUA (Angus et al. Crit Care Med 2001; 29: ).

4 Definição Sepse: síndrome complexa causada pela resposta inflamatória sistêmica descontrolada do indivíduo, de origem infecciosa, caracterizada por manifestações múltiplas, e que pode determinar disfunção ou falência de um ou mais órgãos ou mesmo a sua morte (Carvalho e Trotta, J Ped 2003; 79 (Supl 2): S ).

5 Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica: Presença de pelo menos dois dos seguintes critérios: Febre ou hipotermia; Taquicardia; Taquipnéia; Leucocitose ou leucopenia ou > 10% de neutrófilos imaturos. (Bone et al. Chest 1992; 101: ).

6 Infecção: Fenômeno microbiológico caracterizado por uma resposta inflamatória deflagrada pela presença de microorganismos ou pela invasão, por estes microorganismos, de tecidos normalmente estéreis. SEPSE INFECÇÃO + SIRS (Bone et al. Chest 1992; 101: ).

7 Objetivos do consenso padronizado para o diagnóstico de SEPSE: aumentar a detecção precoce; permitir intervenção precoce; diminuir as elevadas taxas de óbito; permitir comparação entre estudos. (Bone et al. Chest 1992; 101: ).

8 O critério proposto em 1992 foi ratificado em 2001 (Levy et al. Intensive Care Med 2003; 29: 530-8). Diversas versões com adaptações foram realizadas para a Pediatria.

9 International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 530-8). A presença de pelo menos dois dos quatro critérios previamente eleitos, sendo obrigatoriamente um dos critérios temperatura anormal ou anormalidade leucocitária.

10 International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Parâmetros de anormalidade por idade Faixa etária Taquicardia Taquipnéia Leucometria Global PA sistólica O dias a 1 sem > 180 > 50 > 34 < 65 1 sem a 1 mês > 180 > 40 > 19,5 ou < 5 < 75 1 mês a 1 ano > 180 > 34 > 17,5 ou < 5 < a 5 anos > 140 > 22 > 15,5 ou < 6 < 94 6 a 12 anos > 130 > 18 > 13,5 ou < 4,5 < a < 18 anos > 110 > 14 > 11 ou < 4,5 < 117 (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 530-8).

11 International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 530-8). SEPSE GRAVE: sepse e disfunção cardiovascular OU síndrome da angústia respiratória aguda OU mais pelo menos duas outras disfunções orgânicas.

12 International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 530-8). Disfunção cardiovascular: apesar da infusão de fluidos isotônicos EV > 40mL/kg em 1 hora: hipotensão OU necessidade de droga vasoativa para manter a PA (dopamina > 5 microg/kg/min ou dobutamina ou epinefrina ou norepinefrina em qualquer dose)

13 International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 530-8). Disfunção cardiovascular: OU dois dos seguintes ítens: acidose metabólica inexplicada aumento do lactato arterial > 2 vezes o limite superior oligúria: débito urinário < 0,5mL/kg/hora enchimento capilar prolongado: > 5 segundos diferença entre temperatura central e periférica > 3 o C

14 International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 530-8). Disfunção respiratória: necessidade de ventilação mecânica; OU necessidade de FiO 2 > 50% para saturação > 92%; OU PaCO 2 > 20mmHg da PaCO 2 de base; OU PaO 2 /FiO 2 < 300 na ausência de cardiopatia cianótica ou doença pulmonar pré-existente.

15 International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 530-8). Disfunção neurológica: Escala de Coma de Glasgow < 11 OU mudança aguda no estado mental com queda na Escala de Coma de Glasgow > 3 pontos da linha de base. Disfunção hematológica: plaquetas < /mm 3 ou queda de 50% da contagem plaquetária a partir do valor mais alto registrado nos 3 dias prévios. C M C Nascimento-Carvalho

16 International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 530-8). Disfunção renal: Creatinina sérica > 2 vezes o valor superior de normalidade para idade ou com aumento de 2 vezes na creatinina de base. Disfunção hepática: Bilirrubina total > 4mg/dL (não é válido para Recém-nascidos). ALT: valor 2 vezes acima do limite superior para idade.

17 International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 530-8). Choque séptico: taquicardia com sinais de perfusão diminuída incluindo pulsos periféricos diminuídos em comparação com pulsos centrais, alteração do estado de alerta, enchimento capilar > 2 segundos, extremidades frias ou débito urinário diminuido (Carcillo et al. J Pediatr (Rio J) 2002; 78: ). Não Não há necessidade de hipotensão para fazer o diagnóstico de choque séptico em crianças.

18 International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. (Goldstein B, Giroir B, Randolph A and the Member of the Internationsl Consensus Conference on Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 530-8). Choque séptico: SEPSE GRAVE + DISFUNÇÃO CÁRDIOVASCULAR HIPOTENSÃO APENAS CONFIRMA O CHOQUE EM UMA CRIANÇA COM INFECÇÃO

19 Avaliação diagnóstica do paciente com SEPSE Busca do agente causal: exames diretos e culturas Identificação de alterações metabólicas ou da homeostasia indicativas de comprometimento sistêmico e de órgãos específicos (Carvalho e Trotta, J Pediatr (Rio J): 2003; 79 (Supl 2): S ).

20 Avaliação diagnóstica do paciente com SEPSE Hemograma com plaquetas Proteína C Reativa, VHS Coagulograma Lactato sérico Glicemia Na, K, Ca, P, Mg Uréia, creatinina TGO, TGP, FA, bilirrubinas Gasometria arterial Rx de tórax PA e perfil Ultrassonografia Tomografia computadorizada Ressonância Nuclear Magnética Ecocardiograma (investigar derrame pericárdico) etc.

21 Tratamento do paciente com SEPSE hipovolemia, vasodilatação periférica,depressão miocárdica, aumento da permeabilidade endotelial e hipermetabolismo; correção da pré-carga, pós-carga e da contratilidade miocárdica; atender a relação oferta/demanda de oxigênio aos tecidos, manter a perfusão celular e prevenir a disfunção de órgãos. (Carvalho e Trotta, J Pediatr (Rio J): 2003; 79 (Supl 2): S ). C M C Nascimento-Carvalho

22 Tratamento do paciente com SEPSE ressuscitação volumétrica vigorosa (PVC entre 8 e 12 mmhg); vasopressores se PAM < 65mmHg; vasodilatadores se PAM > 90mmHg; concentrado de hemácias se SvO 2 < 70% para atingir Hematócrito > 30%; dobutamina se SvO 2 < 70%. (Carvalho e Trotta, J Pediatr (Rio J): 2003; 79 (Supl 2): S ). C M C Nascimento-Carvalho

23 Tratamento do paciente com SEPSE: Terapia orientada por METAS normalização da SvO 2 ; normalização do lactato arterial; normalização do déficit de base; normalização do ph. (Hotchkiss and Karl. N Engl J Med 2003; 348: ; Vicent et al. Crit Care 2002; 6 Suppl 3: 1-18; Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345: ).

24 Tratamento do paciente com SEPSE infusão de grandes volumes de soluções cristalóides isotônicas nas primeiras horas do atendimento é mandatória; dopamina é a primeira droga de escolha de terapia inotrópica na criança, ao invés da dobutamina. Carcillo et al. J Pediatr (Rio J) 2002; 78:

25 Tratamento do paciente com SEPSE: Antimicrobianos origem da infecção: comunitária ou hospitalar; foco de origem identificado ou indefinido; doença de base; tratamento prévio; falência de algum órgão que comprometa a farmacocinética da droga.

26 Tratamento do paciente com SEPSE: Antimicrobianos Infecção comunitária: foco de origem indefinida: ceftriaxone foco de origem definida: pele: oxacilina trato respiratório: oxacilina e ceftriaxone trato gastrointestinal ou genitourinário: ceftriaxone associado ou não a aminoglicosídeo. C M C Nascimento-Carvalho

27 Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina Departamento de Pediatria Diagnóstico e Manejo da Criança com Sepse Importância Definição Critério diagnóstico Avaliação diagnóstica Tratamento