Falência Hepática Aguda. Carlos Bento Unidade de Transplantação Hepática de Coimbra

Transcrição

1 Falência Hepática Aguda Carlos Bento Unidade de Transplantação Hepática de Coimbra

2 Manutenção das funções vitais Carlos Bento Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Praceta Prof. Mota Pinto Coimbra PORTUGAL

3 ALF : Medical management? [ ] Currently, there are no specific therapies of proven benefit except for emergency liver transplantation. William M. Lee et al Hepatology 2008 [... ] However, rates of survival have improved substantially. W Bernal, J Wendon NEJM

4 Gestão Clínica da Falência Hepática Aguda N Engl J Med 2013; 369:

5 Gestão Clínica da Falência Hepática Aguda N Engl J Med 2013; 369:

6 Classificação N Engl J Med 2013; 369:

7 Falência Hepática Aguda 1. INR Ausência de doença hepática prévia 3. Doença duração 26 semanas 4. Encefalopatia grau 3 Bernal W et al., Journal of Hepatology

8 SSC Guidelines Nas primeiras 3 horas após admissão: 1. Avaliar lactatos 2. Hemoculturas antes de administrar AB 3. Antibioterapia largo espectro 4. Crist. 30 ml/kg se HIPO ou Lact > 4 mmol/l Surviving Sepsis Campaign Bundles - Revised 4/2015 8

9 SSC Guidelines (2) Nas primeiras 6h após admissão: 5. Vasopressores para manter PAM 65 mmhg 6. Se PAM < 65 mmhg, reavaliar volémia e perfusão tecidular.* 7. Reavaliar lactatos se lactatos iniciais altos *Dois dos seguintes: PVC, ScvO2, ETT, avaliação prova de volume Surviving Sepsis Campaign Bundles - Revised 4/2015 9

10 Factores de risco EH grau III/IV Idade > 35 anos Instabilidade hemodinâmica Amoniémia > 150 ummol/l Insuficiência renal Toxicidade por paracetamol Bernal W et al., Journal of Hepatology

11 Vasopressores 1. Administrar precocemente 2. Manter PAD > 50 mmhg 3. Aumento DC por aumento da pré-carga 4. Previnem sobrecarga hídrica 5. Diminuem a mortalidade J.L. Vincent (ed.) Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine

12 Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group [...] may be useful not only for the management of individual patients with acute liver failure, but also to improve the uniformity of practices across academic centers for the purpose of collaborative studies. Crit Care Med 2007; 5: ) 12

13 Moderate hypothermia to prevent ICH in ALF Conclusions: In patients with ALF at high risk of ICH, MH at 33 34º C did not confer a benefit above management at 36º C in prevention of ICH or in overall survival. This study did not confirm advantage of its prophylactic use. (ISRCTN registration number ; no funding.) Bernal W et al., Journal of Hepatology

14 OLTX super urgente Postgrad Med J. 2005;81(953):

15 Lessons from look-back in acute liver failure? A single centre experience of 3300 patients Conclusions: the nature and outcome of ALF have transformed over 35 years, with major improvements in survival and a fall in prevalence of cerebral oedema and ICH, likely consequent upon earlier illness recognition, improved ICU care, and use of ELT. Journal of Hepatology 2013 vol. 59 j

16 OLTX for ALF due to amanita phalloides: mortality in 13 years of anaesthesiologic practice giving a chance to survival Euroanesthesia 2012 (Paris, France, June 2012) 16

17 OLTX for ALF due to amanita phalloides: mortality in 15 years of anaesthesiologic practice giving a chance to survival Sexo masculino (60%) Idade média 37,7 anos ( DP 25,7; mínimo 2 anos, máximo 67 anos) Encefalopatia - grau III/IV 60%; grau I-II em 30% e grau 0 em 10% Bilirrubina média 7,01mg/dL (DP 1,9; mínimo 3 mg/dl; máximo 9,4 mg/dl) Protrombinemia todos <10% 17

18 OLTX for ALF due to amanita phalloides: mortality in 15 years of anaesthesiologic practice giving a chance to survival Creatinina sérica média - 2,7mg/dL Suporte Inotrópico - 70% dos doentes Dopamina - 100% dos casos de uso de inotrópico Vasopressores - 71,4% dos casos de uso de inotrópico Tempo médio de ingestão até sintomas - 7,8 horas Tempo médio de ingestão até transplante - 4,67 dias Mortalidade - 70% - maioria 72 horas pós-txh 18

19 OLTX for ALF due to amanita phalloides: mortality in 15 years of anaesthesiologic practice giving a chance to survival * Falecidos 19

20 OLTX for ALF due to amanita phalloides: mortality in 15 years of anaesthesiologic practice giving a chance to survival 20

21 Strategic Principles 1. Patient Centered Shared decision making Patient engagement 2. Physician Led 3. Team Based 4. Evidenced-based care 5. Coordinate Care 21

22 Conclusões 1. Estratégias preventivas e reactivas 2. Partilhar/referenciar precocemente 3. Manutenção da homeostasia 4. Rever recomendações em cada doente 5. Mortalidade elevada sem transplante 22