Desenhado com a participação dos diversos setores envolvidos no atendimento do paciente com

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1 OBJETIVO - POPULAÇÃO ALVO Desenhado com a participação dos diversos setores envolvidos no atendimento do paciente com sepse grave, a saber, Unidades de Pronto Atendimento, Unidade de Terapia Intensiva, Unidade Vila Mariana e Unidades de Internação do Hospital Israelita Albert Einstein; Critérios de Elegibilidade: Os critérios de inclusão e exclusão foram definidos de acordo com o protocolo; Serão incluídos no protocolo todos os pacientes com idade 8 anos que apresentem, em algum momento da internação hospitalar, ou na sua admissão, quadro compatível com Sepse grave ou Choque Séptico. Pacientes apenas com sepse, portanto, sem disfunção orgânica, não serão incluídos. INTRODUÇÃO Sepse é uma resposta inflamatória generalizada do organismo a um quadro infeccioso. Qualquer pessoa que desenvolva um quadro grave em reação a uma infecção (por exemplo, pneumonia, infecção urinária ou infecções após cirurgias), dá-se o diagnóstico de sepse. Atualmente, cerca de 0 a 5% dos leitos das unidades de terapia intensiva brasileiras são ocupados por pacientes com sepse, totalizando 400 mil casos da doença por ano, com taxa de mortalidade de PT.ASS.MULT.6. por Cesar de

2 60%(). Em números absolutos, o número de óbitos iguala o do infarto agudo do miocárdio e supera aqueles causados por câncer de mama e AIDS(2). Os custos hospitalares atingem a cifra de 7 bilhões de reais por ano, ou 40 mil reais por paciente, por ano(3, 4). Desta forma, pode-se afirmar que sepse é uma doença de alta prevalência, elevada taxa de mortalidade e elevados custos(5, 6). RECOMENDAÇÕES A importância dos Protocolos e a Campanha Sobrevivendo à Sepse Em 2002, durante o Congresso Europeu de Terapia Intensiva, três grandes sociedades (Sociedades americana e europeia de terapia intensiva e o International Sepsis Forum) lançaram a Campanha Sobrevivendo a Sepse ( Esta Campanha é composta por três fases: a) divulgação ampla do problema sepse; b) elaboração de diretrizes para o tratamento da sepse grave e do choque séptico; c) implantação das diretrizes em instituições hospitalares. O objetivo final da Campanha é reduzir a taxa de mortalidade da doença em 25% em 5 anos. A estratégia de implantação foi desenhada com auxílio do Institute for Healthcare Improvement ( e prevê a criação institucional de protocolos gerenciados, onde a coleta de indicadores PT.ASS.MULT.6. por Cesar de

3 assistenciais auxiliariam os profissionais a traçar políticas de atuação visando melhoria do processo assistencial. No após a implementação da Campanha a taxa de mortalidade reduziu de 54% em 2005 para 4% em 204. Entretanto é importante ressaltar que medidas para manutenção da qualidade no atendimento ao paciente com sepse grave e choque séptico, são necessárias para poder manter o desempenho da Campanha. Nos últimos anos, evidências vêm se acumulando no sentido de mostrar a eficiência destes protocolos na redução de mortalidade e/ou custos de diferentes doenças, incluindo sepse grave(7-0). FLUXOS Fluxo de Atendimento: Desenhado para cada fase do processo PT.ASS.MULT.6. por Cesar de

4 Fluxo de atendimento inicial: Bundle ª hora PT.ASS.MULT.6. por Cesar de

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6 Fluxo de atendimento: Bundle 6 horas PROTOCOLO GERENCIADO Os protocolos gerenciados buscam, por meio da instituição de diretrizes assistenciais e da monitorização contínua de indicadores de qualidade, garantir a implementação de ações específicas baseadas na melhor evidência científica disponível. O protocolo gerenciado de Sepse grave/choque Séptico conta com a participação da enfermeira gerenciadora de casos (case-manager), que monitora os seguintes indicadores de qualidade assistencial, sugeridos pela Surviving Sepsis Campaign INDICADOR INSTITUCIONAL Pacientes com suspeita de sepse grave, choque séptico ou sepse com fatores de risco (neoplasia, DPOC, insuficiência cardíaca, idosos, imunossuprimidos, transplantados) devem ser incluídos no protocolo com a coleta do pacote sepse. Indicadores de qualidade São 5 indicadores definidos pela Campanha. Coleta de lactato arterial a cada 2-3 horas nas primeiras 6 horas e após a cada 6 horas nas 24 horas subsequentes, com o objetivo de normalizar o mais rápido possível (2C); PT.ASS.MULT.6. por Cesar de

7 2. Coleta de 3 pares de hemoculturas antes do início do antibiótico (C) 3. Administração do antibiótico de amplo espectro na primeira hora, de acordo com o foco infeccioso (C) 4. Reposição volêmica inicial 30ml/Kg (C) a. Hipoperfusão lactato > 20mg/dl; b. Hipotensão arterial: pressão arterial sistólica < 90mmHg ou pressão arterial média < 70mmHg ou diminuição 40mmhg da pressão arterial sistólica; 5. Uso de vasopressores (PAM >65mmHg) (2C) São 3 indicadores definidos pelo. Tempo médio de coleta do lactato arterial (meta 30 minutos) 2. Tempo médio da administração do antibiótico (meta hora) 3. Tempo médio para normalização do lactato arterial (meta clareamento do lactato > 20% em 6 horas) A análise final compreende: Aderência ao Pacote da ª hora e de 6 horas Mortalidade por Sepse Grave/ Choque Séptico dos pacientes admitidos pelas unidades de pronto atendimento Mortalidade geral (pacientes admitidos com sepse grave ou choque séptico pelo pronto atendimento e pacientes que desenvolveram o quadro durante a internação) PT.ASS.MULT.6. por Cesar de

8 Coleta, gerenciamento e divulgação dos dados: Um formulário específico para coletar os dados e os indicadores de qualidade foi criado. Os dados são armazenados em banco de dados, do qual são gerados relatórios de monitorização. Estes relatórios são, posteriormente, divulgados para as equipes envolvidas (feedback); Ações: A partir dos resultados dos indicadores são desenhadas ações conjuntas para garantir a melhoria contínua da prática clínica. Critérios de admissão em unidade de internação: Pacientes sépticos (sem disfunção orgânica); Pacientes com sepse grave que revertem a disfunção orgânica após tratamento inicial (pacote de 6 horas); Critérios de alta da unidade de internação (alta hospitalar): Melhora ou cura clínica Critérios de admissão na Unidade Semi-intensiva: Pacientes com sepse grave que revertem parcialmente a disfunção orgânica após tratamento inicial (pacote de 6 horas). Critérios de alta da Unidade Semi-intensiva: PT.ASS.MULT.6. por Cesar de

9 Melhora ou cura clínica Critérios de admissão em UTI : Pacientes com disfunção cardiovascular caracterizada pela necessidade de vasopressor ou com hipoperfusão tecidual com valor de lactato > 20mg/dl; Pacientes com disfunção respiratória. Critérios de alta da UTI: Melhora clínica, estabilidade hemodinâmica e respiratória, sem dependência de medidas de suporte hemodinâmico ou respiratório. Pacientes atendidos nas UPAs externas O médico responsável pelo atendimento nas UPA s deverá entrar em contato com o médico da UTI para discussão do caso. Isto visa auxiliar e aumentar o sucesso na aderência ao protocolo. O contato deverá ser feito com a secretaria da UTI (Ramal 752), e solicitar o contato com um dos médicos plantonistas do CTI. A transferência do paciente com sepse grave ou choque séptico da UPA externa para a unidade Morumbi deverá ser feita o mais breve possível, após estabilização do paciente e que o mesmo esteja seguro para realizar o transporte. Nos casos com indicação para a passagem de acesso venoso central, após contato com o médico intensivista, avalia-se a possibilidade PT.ASS.MULT.6. por Cesar de

10 de realizar a inserção na unidade Morumbi de acordo com a gravidade e o tempo estimado de espera para realizar a transferência. Pacientes atendidos na UPA Morumbi O médico responsável pelo atendimento no PA deverá entrar em contato por telefone no ramal 752 (Secretaria da UTI) com o médico plantonista para discussão do caso. Isto visa auxiliar e aumentar o sucesso na aderência ao protocolo. Nos casos com indicação para a passagem de acesso venoso central nos pacientes atendidos no PA Morumbi, o médico responsável pelo atendimento terá a responsabilidade de viabilizar o acesso central. Caso o paciente seja transportado rapidamente para o CTI (tempo < 2 horas) poderá ser realizado após a transferência do mesmo. RESUMO A Sepse é uma resposta inflamatória generalizada do organismo a um foco infeccioso. Cerca de 0 a 5% dos leitos das unidades de terapia intensiva brasileiras são ocupados por pacientes com sepse. As taxas de mortalidade e os custos associados são altos. Em 2002 foi lançada a Campanha Sobrevivendo a Sepse, que tem como principal objetivo reduzir a mortalidade. PT.ASS.MULT.6. por Cesar de

11 No este protocolo demonstrou ser efetivo com ganho de 3.2 anos em vida, redução de risco absoluto 8%, redução de risco relativo 3,8% e número necessário para tratar de 5 pacientes(). São implantadas diretrizes e estratégias de tratamento baseados em evidências científicas. O hospital Israelita Albert Einstein implementou a campanha, elaborou fluxos de atendimento e diminuiu consideravelmente as taxas de mortalidade. ANEXOS (NÃO SE APLICA) DOCUMENTOS RELACIONADOS (NÃO SE APLICA) RESPONSÁVEIS PELO PROTOCOLO: Cesar Assunção Médico da Unidade de Terapia Intensiva Guilherme de Paula Pinto Schettino Gerente Médico do Departamento de Pacientes Graves Enfermeira Especialista do Departamento de Pacientes Graves REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Silva E, Pedro MdA, Sogayar ACB, Mohovic T, Silva CLdO, Janiszewski M, et al. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study). Crit Care. 2004;8(4):R Reinhart K, Kissoon NT, Daniels R, Jimenez EJ. Stop sepsis-save lives: A call to join the global coalition for the World Sepsis Day. J Crit Care. 202;27(4):40-3. PT.ASS.MULT.6. por Cesar de

12 3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 200;29(7): Sogayar AMC, Machado FR, Rea-Neto A, Dornas A, Grion CMC, Lobo SMA, et al. A multicentre, prospective study to evaluate costs of septic patients in Brazilian intensive care units. PharmacoEconomics. 2008;26(5): Angus DC, Pereira CAP, Silva E. Epidemiology of severe sepsis around the world. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2006;6(2): Beale R, Reinhart K, Brunkhorst FM, Dobb G, Levy M, Martin G, et al. Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis (PROGRESS): Lessons from an International Sepsis Registry. Infection. 2009:-. 7. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, Linde-Zwirble WT, Marshall JC, Bion J, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care Med. 200;36(2): Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, et al. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA. 2008;299(9): Ferrer R, Artigas A, Suarez D, Palencia E, Levy MM, Arenzana A, et al. Effectiveness of Treatments for Severe Sepsis: A Prospective, Multicenter, Observational Study. Am J Respir Crit Care Med. 2009;80(9): Suarez D, Ferrer R, Artigas A, Azkarate I, Garnacho-Montero J, Gomà G, et al. Cost-effectiveness of the Surviving Sepsis Campaign protocol for severe sepsis: a prospective nation-wide study in Spain. Intensive Care Med. 20;37(3): Assuncao MS, Teich V, Shiramizo SC, Araujo DV, Carrera RM, Serpa Neto A, et al. The costeffectiveness ratio of a managed protocol for severe sepsis. J Crit Care. 204;29(4):692 e-6. ( 0:45:7 PM) - Alteração do fluxo de atendimento. PT.ASS.MULT.6. por Cesar de