DIAGNÓSTICO PRECOCE EM SEPSE

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1 DIAGNÓSTICO PRECOCE EM SEPSE Daniel Ricardo Sada Koller Marina Cardoso de Souza Gustavo Barroso Machado Jéssica Willes Maria Helena Pitombeira Rigatto UNITERMOS SEPSE; DIAGNÓSTICO PRECOCE; SEPSE GRAVE; CHOQUE SÉPTICO. KEYWORDS SEPSIS; EARLY DIAGNOSIS; SEVERE SEPSIS; SEPTIC SHOCK. SUMÁRIO Sepse é uma das mais antigas e elusivas síndromes da medicina, sendo comumente associada a um elevado índice de mortalidade, além de acarretar custos elevados a hospitais e organizações de saúde. Sua identificação precoce e ágil implementação terapêutica tem mostrado melhora nos desfechos e na redução da mortalidade. SUMMARY Sepsis is one of the oldest and most elusive syndromes in medicine, and it is commonly associated with a high mortality rate, resulting in high costs to hospitals and healthcare organizations. Early identification and proper implementation of therapy has shown improvement in outcomes and reducing mortality. INTRODUÇÃO Sepse foi considerada por Hippocrates como o processo no qual a carne apodrece, o ar se torna putrefado e as feridas inflamam. Consensos atuais a definiram como a resposta sistêmica e deletéria do hospedeiro à infecção, que poderá levar à sepse grave e ao choque séptico. 1 A sepse grave e o choque séptico, por sua vez, são grandes problemas de saúde, afetando milhões de pessoas por ano ao redor do mundo, sendo fatal em um a cada quatro casos. Segundo um estudo realizado nos EUA em 2001, seu custo anual foi estimado em 16,7 bilhões de dólares, incluindo pacientes hospitalizados e pacientes com

2 comorbidades recorrente a episódios de sepse. Esse mesmo estudo mostra que a sepse grave e o choque séptico são responsáveis pela mesma quantidade de mortes que o infarto agudo do miocárdio. 2 A velocidade e a eficiência da administração terapêutica nas horas iniciais após o desenvolvimento da sepse grave estão diretamente relacionadas com um desfecho favorável, reduzindo a mortalidade consideravelmente. A terapêutica precoce (early goal-directed therapy) mostrou benefícios significantes a curto e longo prazo. 2 Para que ela seja implementada, porém, é necessária uma familiarização da equipe de saúde com a sepse, tornando rápido o reconhecimento do quadro clínico e possibilitando o diagnóstico precoce. DEFINIÇÃO A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) corresponde a um conjunto de respostas do organismo a determinado agente agressor. Suas manifestações variam de acordo com a idade do indivíduo, estado de sua imunidade, uso de medicações e comorbidades, e tem como sinais cardinais: febre ou hipotermia, leucocitose ou leucopenia, taquipnéia e taquicardia. Quando essa resposta é desencadeada por um agente infeccioso, diz-se que o paciente com SRIS tem sepse. A sepse quando associada a disfunção orgânica aguda denomina-se sepse grave. Choque séptico ocorre quando a sepse é complicada tanto por hipotensão refratária a reposição de volume, como por hiperlactatemia. As definições utilizadas nesse artigo para descrever o estado dos pacientes sépticos foram adaptadas das tradicionais definições do American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Commitee e revisadas a partir de consensos atuais. 3,4 EPIDEMIOLOGIA Nos Estados Unidos da América, a sepse grave é a causa de 2% das admissões hospitalares, sendo que metade desses paciente são tratados em unidade de tratamento intensivo (UTI), representando 10% de todas as admissões nessa ala. O número absoluto de casos nesse país supera 750mil por ano, 5 e mundialmente estima-se que supere 19 milhões. A real incidência é presumivelmente muito maior. A sepse ocorre como resultado tanto de uma infecção adquirida na comunidade como de uma infecção hospitalar. A pneumonia é a causa mais comum, sendo responsável por metade dos casos, seguida por infecção intraabdominal e do trato urinário. As hemoculturas costumam ser positivas em apenas um terço dos casos. 2 Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae são as bactérias gram-postivas mais comumente isoladas, enquanto Escherichia coli, especies de Klebsiella, e Pseudomonas aeruginosa

3 predominam entre as gram-negativas. Em um estudo de 2009 envolvendo 14mil pacientes em UTI com sepse grave em 75 países, bactérias gram-negativas foram isoladas em 62% dos pacientes que tiveram culturais positivos, grampositivos em 47% e fungos em 19%. 6 FATORES DE RISCO Existem diversos fatores de risco conhecidos para as infecções que mais comumente levam a sepse, incluindo doenças crônicas (ex: síndrome da imunodeficiência adquirida, doença pulmonar obstrutiva crônica e diversos tipos de câncer) e uso de agentes imunossupressores. Fatores de risco para sepse grave incluem o organismo causador, em conjunto com predisposições genéticas do paciente e com o tempo até que o tratamento adequado seja iniciado. Um estudo realizado nos Estados Unidos, mostrou que idade, sexo e raça ou grupo étnico também influenciam na sua incidência, que é mais alta em crianças e em idosos, em homens e em afro-descendentes. 2 Fatores de risco adicionais incluem má-nutrição, cirurgia ou hospitalização recentes, e cateteres ou outros dispositivos invasivos. 7 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS As manifestações clínicas da sepse são muito variáveis, dependendo do foco infeccioso inicial, do organismo causador, do padrão da disfunção orgânica e do estado de saúde geral do paciente. Como já mencionado anteriormente, o sistema respiratório é o sítio mais comum de sepse, porém, em pacientes maiores de 65 anos, o foco infeccioso mais comum provem do trato genitourinário. A disfunção orgânica aguda mais comumente afeta o sistema respiratório e cardiovascular. O comprometimento respiratório é classicamente manifestado pela Síndrome de Insuficiência Respiratória Aguda, que pode se apresentar por hipoxemia com infiltrado pulmonar bilateral de origem não cardíaca. Já o comprometimento cardiovascular se manifesta primariamente por hipotensão ou por um aumento dos níveis séricos de lactato. Mesmo após adequada expansão volumétrica, alguns dos pacientes evoluem para o choque séptico, sendo necessário o uso de vasopressores, e disfunção miocárdica pode ocorrer. 1 O cérebro e os rins também podem ser afetados. A disfunção do sistema nervoso central se manifesta tipicamente por obnubilação ou delírio. Exames de imagem geralmente não mostram lesões focais, e os achados no eletroencefalograma são condizentes com encefalopatia não focal. A lesão renal aguda se manifesta por baixo débito urinário e por uma elevação da creatinina sérica, sendo diversas vezes o tratamento necessário a hemodiálise. 1

4 Íleo paralítico, níveis aumentados de aminotransferases, controle glicêmico alterado, trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada, disfunção adrenal, e a síndrome do eutireóideo doente são comuns em pacientes com sepse grave. 1 DIAGNÓSTICO PRECOCE A redução do tempo do diagnóstico da sepse grave é considerada um componente crítico da diminuição da mortalidade. Um atraso no seu reconhecimento é o maior obstáculo para o início da terapia adequada. Evidências mostram que a administração de antibióticos em até 4h para pacientes com pneumonia bacteriana reduz a mortalidade em 15%, durante a internação e 30% após a alta, além de diminuir o tempo de permanência. 8 Ferramentas de screening para sepse têm sido desenvolvidas para monitorar pacientes em UTIs, e sua implementação também foi associada com uma diminuição da mortalidade. Para diagnosticar a sepse, a equipe médica deve buscar achados na hístoria, exame físico e em exames laboratoriais. A anamnese deve ser focada nos sintomas, história de cirugia ou hospitalização recentes, outras doenças de base e uso de antiobióticos nos últimos três meses. O exame físico também deve ser dirigido às queixas do paciente para que seja estabelecido o foco infeccioso inicial e se há ou não disfunção orgânica associada (caracterizando a sepse grave), sendo a coleta dos sinais vitais de extrema importância. Febre é a manifestação clínica mais comum enquanto a hipotensão costuma estar presente em até 40% dos casos. 7 Caso um foco ainda não tenha sido estabelecido, o examinador deve manter maior atenção a pele, sistema pulmonar, gatrointestinal, genitourinário, cardiovascular e neurológico. Tabela 1 - Critérios Diagnósticos. 4 Sepse: Infecção documentada ou suspeita mais duas ou mais das seguintes condições: febre (temperatura >38 C) ou hipotermia (<36 C) taquipneia (>24 respirações/min) taquicardia (frequência cardíaca >90 bpm) leucocitose (>12.000/µl), leucopenia (<4.000 µl) ou >10% de bastões Sepse grave: sepse com um ou mais sinais de disfunção orgânica, por exemplo: Cardiovasculares PAS 90mmHg ou PAM 70mmHg que responde à administração de líquidos intravenosos Renais débito urinário <0,5ml/kg/h (aprox. 35ml/h, se 70kg) durante 1h a despeito da reposição adequada de líquidos Respiratório PaO2/FiO2 250 ou, se o pulmão é o único órgão em disfunção 200 Hematológicos contagem de plaquetas < µL ou redução em 50% da contagem de plaquetas em relação ao valor mais alto registrado nos três últimos dias anteriores Acidose Metabólica Inexplicada ph 7,30 ou déficit de base 5,0 meq/l e um nível plasmático de lactato > 1,5 vez maior que o limite superior normal para o laboratório Choque séptico: sepse com hipotensão com pelo menos 1h a despeito da reposição hídrica adequada ou necessidade de vasopressores para manter a pressão arterial sistólica 90mmHg ou a pressão arterial média 70mmHg

5 O Surviving Sepsis Campaign, um consórcio internacional das sociedades envolvidas em cuidados intensivos e em tratamento de doenças infecciosas, recentemente publicou uma terceira versão dos guidelines para manejo da sepse grave e choque séptico, alterando alguns itens dos critérios diagnósticos. Tabela 2 - Critérios diagnósticos para Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico. 3 Sepse (infecção documentada ou suspeita mais um dos seguintes sinais): Variáveis gerais Febre (temperatura corporal > 38,3 0 C) Hipotermia (temperatura corporal < 36 0 C) Frequência cardíaca aumentada (>90bpm ou > 2 desvios padrão acima do limite superior do normal para a idade) Taquipnéia Estado mental alterado Edema significativo ou balanço de fluidos positivo Hiperglicemia (glicose plasmática >120mg/dl) na ausência de diabetes Variáveis inflamatórias Leucocitose (leucócitos >12mil/mm³) Leucopenia (leucócitos <4mil/mm³) Contagem de leucócitos normal com >10% de formas jovens Proteína C reativa plasmática elevada Pró-calcitonina plasmática elevada Variáveis hemodinâmicas Hipotensão arterial Saturação de oxigênio no sangue venoso <70% Índice cardíaco elevado (>3.5litros/min/m² de superfície corporal) Variáveis de disfunção orgânica Hipoxemia arterial Oligúria aguda (débito urinário <0.5ml/kg/h) Aumento da creatinina sérica em mais de 0.5mg/dl Anormalidades coagulativas (RNI >1.5, ou TP >60s) Íleo paralítico Trombocitopenia (plaquetas <100mil/mm³) Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total >4mg/dl) Variáveis de perfusão tecidual Hiperlactatemia (lactato >1mmol/l) Diminuição do enchimento capilar Sepse Grave (sepse mais qualquer um dos seguintes sinais supostamente devidos à infecção): Hipotensão induzida por sepse Lactato >4mmol/L Diurese <0.5ml/kg/h por mais de 2h apesar da ressuscitação fluida adequada Lesão pulmonar aguda com PaO2/FiO2 <250 na ausência de pneumonia como fonte de infecção Lesão pulmonar aguda com PaO2/FiO2 <200 na presença de pneumonia como fonte de infecção Creatinina >2.0mg/dL Billirrubina>2mg/dL Contagem de plaquetas < µl Coagulopatia (RNI>1,5) Choque séptico (sepse mais hipotensão [refratária a reposição de fluidos] ou hiperlactatemia) Hipotensão com pelo menos 1h a despeito da reposição hídrica adequada Necessidade de vasopressores para manter a pressão arterial sistólica 90mmHg ou a pressão arterial média 70mmHg DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Síndromes que podem simular um episódio de sepse incluem hipotensão, perda aguda de sangue, embolia pulmonar, infarto agudo do miorcárdio,

6 pancreatite aguda, reação a transfusão sanguínea, ceatoacidose diabética e insuficiência adrenal. PROGNÓSTICO Antes da introdução dos cuidados intensivos modernos, a sepse grave e o choque séptico eram geralmente letais. Mesmo com cuidados intensivos, a morte intra-hospitalar por choque séptico excedia 80% dos casos até 30 anos atrás. Hoje em dia, com avanços no treinamento, melhor vigilância e monitoramento, e prontidão no início terapêutico da infecção adjacente e do suporte mecânico, a mortalidade é de 20 a 30% para sepse grave e de 40 a 70% para o choque séptico. 2,7 Os pacientes que sobrevivem à sepse, independente da gravidade do quadro, possuem uma maior taxa de mortalidade, além de maior incidência de transtorno de estresse pós-traumático, disfunção cognitiva, deficiência física, e doença pulmonar cônica. 7 REFERÊNCIAS 1. Finfer SR, Vincent JL, et al. Severe Sepsis and Septic Chock. N Engl J Med 2013;369; Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the USA: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29: Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med 2013;41: Munford RS. Sepse grave e choque séptico. In: Fauci AS. editor et al. Harrison Medicina Interna. 18ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; p Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel RP. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS): a prospective study. JAMA 1995; 273: Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA 2009; 302: Gauer R. Early recognition and management of sepsis in adults: the first six hours. Am Fam Physician. 2013; 88(1): Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004; 164(6):