RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

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1 Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 04 Dra. Letícia Sandre

2 CURSO PREPARATÓRIO PARA TÍTULO DE ESPECIALISTA EM MEDICINA INTENSIVA ADULTO - TEMI CHOQUE Estados de Choque Reposição Volêmica Drogas Vasoativas OFERTA O2 CONSUMO Desequilíbrio entre a oferta e consumo de oxigênio, resultando em perfusão orgânica inadequada e sofrimento celular, caracterizado por grave alteração do metabolismo. Dra Letícia Sandre Vendrame AERÓBIO ANAERÓBIO ATS/ESICM, 1996 Classificação dos Tipos de Choque Manifestações Clínicas Choque distributivo Séptico Neurogênico Anafilático Insuficiência Adrenal Choque cardiogênico Choque hipovolêmivo Choque obstrutivo SCCM,1992 Sinais de hipoperfusão tecidual Hipotensão Taquicardia Pulso fino e taquicárdico Pele fria e pegajosa Sudorese abundante Mucosas descoradas e secas Palidez Cianose Enchimento capilar lento Oligúria Diurese < 0,5 ml/kg/h Resfriamento das extremidades Hipotermia Respiração superficial, rápida e irregular Sede Náuseas e vômitos Alterações neurossensoriais Alteração do nível de consciência Volume sangüíneo diminuído Choque Hipovolêmico Fisiopatogenia do Choque Teoria do Conteúdo e Continente Choque Hipovolêmico Retorno venoso diminuído Volume sistólico diminuído Débito cardíaco diminuído Perfusão tecidual diminuída 1

3 CHOQUE HIPOVOLÊMICO PADRÃO HEMODINÂMICO PADRÃO PERFUSÃO FC TECIDUAL PAM SvO2 ou ScvO2 IRVS pco2-gap DC e IC níveis séricos de Pressões de enchimento: lactato POAP DO2 PAD ou PVC TEO2 pp >13% Choque Distributivo Vasodilatação Resistência vascular sistêmica diminuída Falha dos mecanismos compensatórios com hipotensão Má distribuição do volume sangüíneo Perfusão tecidual diminuída Fisiopatogenia do Choque Teoria do Conteúdo e Continente Choque Distributivo Fisiopatogenia do Choque Teoria do Conteúdo e Continente Choque Distributivo CHOQUE SÉPTICO Questões 2009 PADRÃO HEMODINÂMICO FC PAM IRVS DC e IC Pressões de enchimento: POAP nl ou após PAD / PVC nl ou se alt. complacência VD Se miocardiopatia séptica: IC, IS PADRÃO PERFUSÃO TECIDUAL SvO 2 / ScvO 2 evolutivamente CO 2 lactato arterial TEO 2 evolutivamente 2

4 CHOQUE CARDIOGÊNICO Questões 2009 Contratilidade cardíaca diminuída Débito cardíaco e volume sistólico diminuídos Fisiopatogenia do Choque Teoria do Conteúdo e Continente Choque Cardiogênico Perfusão diminuída da artéria coronária CHOQUE CARDIOGÊNICO PADRÃO HEMODINÂMICO FC PAM IRVS DC e IC Questões 2008 Perfusão tecidual sistêmica diminuída Congestão pulmonar Resposta correta: B PADRÃO PERFUSÃO TECIDUAL Pressões de enchimento: SvO2 ou ScvO2 pco2-gap níveis séricos de lactato POAP DO2 PAD ou PVC TEO2, na tentativa de manter o VO2 IS ITSVE e ITSVD Questões 2008 Resposta correta: B 3

5 CHOQUE OBSTRUTIVO PADRÃO HEMODINÂMICO PADRÃO PERFUSÃO FC PAM SvO2 / ScvO2 TECIDUAL IRVS CO2 DC e IC lactato arterial Pressões de enchimento TEO2 discrepantes: POAP ou nl (pressões relativamente baixas em VE e AE) PAD / PVC (pressões altas em VD e AD pela obstrução) Estados de Choque Questões 2010 Questões 2010 Resposta correta: B 4

6 Questões 2012 Questões 2012 Resposta correta: D Functional hemodynamic monitoring CHOQUE Sinais Clínicos Microcirculação Macrohemodinâmica Mehrnaz Hadian and Michael R. Pinsky Variáveis de Perfusão tecidual Current Opinion in Critical Care 2007, 13: Objetivos do Tratamento do Choque VOLEMIA CHOQUE BOMBA Assegurar adequada perfusão tecidual Melhorar a oferta de oxigênio aos tecidos Restaurar o metabolismo aeróbico Restaurar o DC Restaurar fluxo sanguíneo Re-oxigenação tecidual OXIGENAÇÃO PERFUSÃO 5

7 Fluidos CHOQUE Inotrópicos REPOSIÇÃO VOLÊMICA QUANDO INICIAR? VOLEMIA BOMBA COMO? QUAL TIPO DE FLUIDO? PERFUSÃO QUANTO? OXIGENAÇÃO QUAIS PARÂMETROS MONITORIZAR? Ventilação / O 2 / adequar Hb Vasopressores / Outros QUANDO PARAR? VARIÁVEIS Reposição Volêmica Variáveis Hemodinâmicas PAS > 90 mmhg PAM > 65 mmhg Volume urinário > 0,5 a 1 ml/kg/h PVC 8 a 12 mmhg POAP mmhg IC > 4,5 L/m 2 /min SaO 2 94% ou PaO 2 80 ph arterial > 7,25 BE > - 5 ScvO 2 70% Lactato normal ou Clearance de lactato > 10% Medidas Estáticas: PVC POAP Volume Diastólico Final VD CAP Área Diastólica Final VE ECO TE Diâmetro veia cava inferior ECO Medidas Dinâmicas: PP e VS Alterações dinâmicas da velocidade de fluxo aórtico / VS Doppler esofágico ou ECO Índice colapsabilidade VCI ECO RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL Fazer reposição volêmica na presença de hipoperfusão induzida pela sepsis (hipotensão persistente após reposição volêmica inicial e/ou lactato > 4 mmol/l) Administrar 30 ml/kg de cristalóides em pacientes sépticos com hipotensão ou lactato > 4 mmol/l RECOMENDAÇÃO FORTE Crit Care Med 2013;41: Crit Care Med 2013;41:

8 RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL Objetivo da reposição volêmica deverá ser a normalização dos níveis séricos de lactato nos pacientes com lactato elevado, como marcador de hipoperfusão tecidual. SSC 2012 Clearance de Lactato (Lactato atual Lactato após 6 h) x 100 Lactato atual RECOMENDAÇÃO FRACA Crit Care Med 2013;41: METAS? NEJM, 2014 NEJM, 2014 NEJM,

9 SvO 2 Rivers: 49% SvO 2 ProCESS: 71% NEJM, 2014 ARISE = Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation trial (Austrália) ProMISe = Protocolised Management in Sepsis trial (Reino Unido) Metaanálise com 3 bancos de dados (ProCESS, ARISE e ProMISe) NEJM, 2014 NEJM, 2014 NEJM, 2014 NEJM,

10 Abril 2015 Abril 2015 Pressão Arterial Recomenda-se que todos os pacientes em uso de vasopressores tenham mensuração da pressão arterial de forma invasiva assim que possível, se esse recurso estiver presente. Recomendação Forte Crit Care Med 32: 858, 2004 Crit Care Med 32: S455,

11 Questões 2009 Questões 2009 Resposta correta: B 10

12 Pressão Arterial Média PPmax - PPmin PPM Pressão Arterial Média PPmax - PPmin PPM Δ PP: PPmax - PPmin >13% PPM Fluidoresponsividade Curva de Frank-Starling ΔPAM Curva de Frank-Starling ΔPAM ΔPVC ΔPVC CVP / PAOP PVC POAP Rosenthal MH, CHEST 1999;115:106S 112S Chang MC. Monitoring of the critically injured patient. New Horiz, 1999; 7:35-45 Fluidorresponsividade Variação do Volume Sistólico (SVV) Elevação Passiva das Pernas (PLR) 11 Westphal G, ISICEM-LA 2007