SEPSE. Camila Martins Brock Thomas Dal Bem Prates Sérgio Baldisserotto UNITERMOS KEYWORDS SUMÁRIO

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Gabriel Henrique Castilho Antas
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1 SEPSE Camila Martins Brock Thomas Dal Bem Prates Sérgio Baldisserotto UNITERMOS SEPSE; CHOQUE SÉPTICO KEYWORDS SEPSIS; SEPTIC SHOCK SUMÁRIO A sepse é uma grave complicação relacionada a quadros infecciosos, com altas taxas de mortalidade. Deve ser manejada precoce e efetivamente, conforme as referências atuais e os protocolos institucionais. Este artigo apresenta de forma prática a abordagem inicial adequada em quadros de sepse que chegam à emergência clínica. SUMMARY Sepsis is a serious complication related to infectious diseases, with high mortality rates. It demands an early and effective management, in agreement to the current guidelines and institutional protocols. This paper presents the adequate initial approach, in a practical way, of sepsis cases in clinical emergency room. INTRODUÇÃO A crescente resistência microbiana evidenciada na realidade hospitalar mundial, com suas peculiaridades locais, deixou evidente a necessidade de protocolos institucionais que vão além de um conhecimento centralizado em diretrizes mundiais ou nacionais. Este é o pensamento presente nas diretrizes atuais sobre sepse. Neste artigo abordaremos de forma prática o assunto, baseados tanto na diretriz internacional Surviving Sepsis Campaign e no Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock como no protocolo institucional do Hospital São Lucas da PUCRS, respeitando os padrões locais de sensibilidade aos antimicrobianos.

2 DEFINIÇÃO Sepse é a presença de infecção (provável ou documentada) associada a manifestações sistêmicas da mesma. Já sepse grave é definida como sepse resultando em disfunção de órgãos e sistemas ou sinais de hipoperfusão tecidual (hipotensão, oligúria ou lactato elevado). Choque séptico é definido como a hipotensão induzida por sepse sem resposta à ressuscitação volêmica adequada, requerendo vasopressor para manter PAM 65mmHg e lactato sérico < ou = 2mmol (18mg/dL). 1 Segundo o Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, de 2016, a sepse deve ser definida como uma condição ameaçadora à vida, com disfunção de órgãos e sistemas devido a uma resposta desregulada do paciente a uma infecção. 2 Este último consenso vem recebendo muitas críticas, principalmente quanto a sua aplicabilidade em países de baixa renda e a necessidade de maior deterioração clínica para o diagnóstico de sepse grave e choque séptico, sendo ainda motivo de muita polêmica na comunidade científica internacional. Segundo este consenso disfunção de órgãos estará presente se no mínimo dois dos três critérios abaixo estiverem presentes no paciente com infecção suspeitada. São estes: 2 Frequência respiratória maior ou igual à 22mrpm Nível de consciência alterado Pressão arterial sistólica menor ou igual à 100mmhg MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS É importante que a equipe assistencial seja capaz de identificar sinais de alerta quando a história é sugestiva de infecção, mesmo que o foco não possa ser identificado inicialmente. 1,3 Pelo menos dois dos sinais e sintomas abaixo, ou sinais e sintomas recentes, presentes no momento diagnóstico: 1,3 Temperatura axilar > 38ºC ou < 36ºC; Frequência cardíaca > 90bpm; Frequência respiratória > 22mrpm ou PaCO2 < 32mmHg; Pressão arterial sistólica < 100mmHg ou média < 65mmHg; Alteração do estado mental: agitação, sonolência ou confusão; Calafrios ou tremores; Cefaleia com rigidez de nuca; Leucograma com leucócitos > 12000/uL ou < 4000/uL; Mais de 10% de formas jovens no leucograma. Outros sinais importantes podem estar presentes, tais como: edema significativo; hiperglicemia na ausência de diabetes (>140mg/dL); proteína C

3 reativa ou pro-calcitonina mais do que 2 desvios-padrão acima do normal. Devese verificar ainda a presença de 1 ou mais sinais de disfunção orgânica: 1 Hipotensão (definido acima) ou queda da pressão arterial sistólica > 40mmHg da usual (principalmente em hipertensos); Saturação de oxigênio < 90% em ar ambiente ou em uso de oxigênio suplementar (ou PaO2/FiO2 < 300), ou piora aguda da função respiratória; Ausência de diurese nas últimas 6 horas ou débito urinário < 0,5mL/kg/h por 2 horas (independentemente da administração de volume adequada) ou aumento da creatinina sérica > 0,5mg/dL; Alterações da coagulação com RNI > 1,5 ou KTTP > 60s ou trombocitopenia (contagem de plaquetas < /uL); Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 4mg/dL) ou íleo adinâmico ao exame físico. As variáveis relacionadas à hipoperfusão tecidual são a hiperlactatemia e o atraso no enchimento capilar. Sendo assim, como sepse grave é a hipoperfusão tecidual ou a disfunção de órgãos relacionada a sepse, são indicadores da mesma: 1 Hipotensão induzida pela sepse; Lactato acima do limite superior da normalidade; Débito urinário < 0,5mL/kg/h por 2 horas mesmo após ressuscitação por volume; Lesão aguda pulmonar com PaO2/FiO2 < 250 se sem pneumonia ou < 200 se sepse de origem pulmonar; Creatinina sérica > 2mg/dL; Bilirrubina > 2mg/dL; Plaquetas < /uL; RNI > 1,5. MANEJO INICIAL Nas primeiras 3h: - Solicitar lactato sérico e coletar 2 hemoculturas de sítios diferentes (se paciente com acesso venoso central, coletar também uma amostra de cada via e uma periférica). 1,3 Após, administrar antibiótico conforme foco provável, adequado ao padrão de resistência, conforme protocolo institucional. 3 Tabela 1. Origem hospitalar Foco Pulmonar Cefepime OU Piperacilina + Tazobactam +ou- Vancomicina (se cocos G+ em aspirado traqueal/escarro ou

4 Foco abdominal Foco urinário Pele e tecidos moles SEM FOCO pacientes imunossupressos). *Uso prévio de ATB ou passagem pela UTI => Carbapenêmico ou Polimixina B (se uso prévio de Carbapenêmico ou uso por 48h ou mais sem resposta) Cefepima + Metronidazol OU Piperacilina/Tazobactam OU Carbapenêmico +ou- Ampicilina Cefepima OU Ertapenem (Gram- aeróbios) Vancomicina +ou- Cefepime (MRSA; Gram- aeróbios) Após revisar historia clinica e exames complementares, seguir tratamento como se foco pulmonar de origem nasocomial Tabela 2. Origem comunitária Foco pulmonar Foco abdominal Foco urinário Pele e tecidos moles Meningite Ceftriaxone + Claritromicina ou Levofloxacina OU Amoxicilina/Clavulanato + Claritromicina OU Ampicilina + Claritromicina ou Levofloxacina OU Levofloxacina isolado Ampicilina/Sulbactam OU Ciprofloxacino + Metronidazol (E. coli; B. fragilis) Ciprofloxacino (se já utilizado, ignorar) OU Cefepime ou Ampicilina/Sulbactam Oxacilina ou Penicilina G Cristalina + Clindamicina; Se pé diabético: Amoxicilina/Clavulanato OU Cefepime + Clindamicina Ceftriaxone +ou- Ampicilina - Administrar cristaloide na dose de 30ml/kg via acesso venoso periférico, se hipotensão (PAM < 65mmHg) ou se lactato 4mmol/L (36 mg/dl). Quando for necessário grande volume de cristaloide, albumina pode ser adicionada na mesma dose; 1 - Monitorar débito urinário, visando manter 0,5ml/kg/h. Controlar sinais vitais com verificação da PA de hora em hora. Solicitar Gasometria arterial e venosa central, hemograma, plaquetas, bilirrubinas, creatinina; 1 - Acesso venoso central; 1 - Solicitar vaga na UTI geral. Comunicar médico assistente; 1,3 - Coleta de secreções para cultura conforme suspeita clínica. 1,3 Nas primeiras 6h: - Solicitar novo lactato sérico em 3 horas - coletar do mesmo sítio de punção; 1,3 - Administrar vasopressor via cateter central, caso a hipotensão não responda ao cristaloide, visando manter PAM 65mmHg. Primeira opção: Noradrenalina. Alternativas: epinefrina, vasopressina, dopamina (em paciente com baixo risco de taquiarritmia ou bradicardia). Dobutamina até 20microgramas/kg/min pode ser adicionada ao vasopressor, quando paciente

5 apresenta disfunção miocárdica (baixo débito cardíaco) e sinais contínuos de hipoperfusão, apesar da volemia corrigida; 1 - Se hipotensão ainda persistente, recomenda-se hidrocortisona 200mg/dia EV em infusão contínua ou fracionada (50mg, 6/6hrs), aferição da pressão venosa central (PVC) e da saturação venosa central de O2 (SvcO2) via cateter venoso central metas: PVC 8mm e SvcO2 70%; 1 - Transfusão de hemoconcentrado de hemácias está indicada quando Hb < 7g/dL - meta: 7-9; Transfusão de hemoconcentrado de plaquetas está indicada quando plaquetas < /mm3 na ausência de sinais de sangramento, < /mm3 se paciente apresenta risco significativo de sangramento ou < /mm3 se há sangramento ativo, indicação de cirurgia ou de procedimentos invasivos; 1 - Manter débito urinário 0,5ml/kg/h; 1,3 - Verificar glicemia com 2 dosagens consecutivas de glicose. Se > 180mg/dL, iniciar infusão de insulina e seguir monitorando a glicemia a cada 1-2h até sua estabilização. Após, seguir monitorando a cada 4h; 1 - Estimular alimentação precoce, conforme for tolerado pelo paciente, sugerindo baixa ingestão calórica nos primeiros 7 dias (cerca de 500cal/dia). 1 Dentro de horas, revisar o resultado da cultura, a evolução clínica e a reversão das disfunções orgânicas. 1 CONCLUSÃO Sendo a sepse uma progressão grave de quadros infeciosos, seu reconhecimento clínico-laboratorial e manejo inicial adequado precoces compõem os principais determinantes da evolução do paciente. REFERÊNCIAS Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med Feb;41(2): doi: /CCM.0b013e31827e83af Singer M, Deutschman CS, Seymour C, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8): doi: /jama Hospital São Lucas da PUCRS. Serviço de controle de infecção e serviço de infectologia. Protocolo institucional de antibioticoterapia na sepse grave em pacientes adultos. [Porto Alegre, 2016].

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