INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE

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1 CAMPANHA DE SOBREVIVÊNCIA A SEPSE PROTOCOLO CLÍNICO PEDIÁTRICO Atendimento ao paciente pediátrico com sepse grave ou choque séptico 1. Considerações Esse protocolo é baseado nas recomendações internacionais vigentes, a saber, Surviving Sepsis Campaign 1, American College of Critical Care Medicine 2 e as definições para sepse da Society of Critical Care Medicine e da World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies 3. O atendimento gerenciado a sepse pediátrica aqui descritovisa orientar a condução no atendimento em unidades de urgência/emergência, unidades regulares de internação e unidades de terapia intensiva (UTI) pediátricas, e se aplica a população na faixa de 1 mês até 18 anos. No entanto, cada instituiçãodeve definir, de acordo com a rotina institucional, se o tratamento de adolescentes e jovens adultos seguem o protocolo pediátrico ou ode adultos. Este protocolo aborda a sepse pediátrica de acordo com as faixas etárias descritas no quadro 1. Quadro 1 - Faixas etárias pediátricas abordadas no protocolo Classificação Idade Lactente Pré escolar Escolar Adolescente e adulto jovem 1 mês a 1 ano >1 a 5 anos >5 a 12 anos >12 a < 18 anos A importância da implementação de protocolos gerenciados se deve a elevada prevalência, elevada taxa de morbidade e mortalidade da sepse, além dos elevados custos. 2. Definições desíndrome de resposta inflamatória sistêmica, infecção, sepse, sepse grave e choque séptico na pediatria A despeito dos conceitos existentes para sepse em população adulta, seguiremos as definições para pacientes pediátricos de De modo geral, as definições de sepse, sepse grave e choque séptico na pediatria, assim como de disfunções orgânicas, são semelhantes às definições em adultos, porém dependem dos valores de normalidade para os critérios de SIRS nas faixas etárias específicas (Quadro 2). Quadro 2 Parâmetros de normalidade para os critérios de SIRS e pressão arterial de acordo com as faixas etárias Idade FC (bpm) Leucócitos FR Temperatura ( o C) PAS (mmhg) (*10 3 /mm 3 ) (ipm) 1m-1a >180 ou < 90 >17,5 ou < 5,0 >34 > 38,5 ou < 36 < 75

2 >1-5a > 140 >15,5 ou < 6,0 >22 > 38,5 ou < 36 < 74 >5-12a >130 >13,5 ou < 4,5 >18 > 38,5 ou < 36 < 83 >12-18a >110 >11,0 ou< 4,5 >14 > 38,5 ou < 36 < 90 FC: frequência cardíaca, FR: frequência respiratória, PAS: pressão arterial sistólica, bmp: batimentos por minuto, ipm: inspirações por minuto. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) em pediatria é definida como presença de pelo menos dois dos seguintes critérios: Alteração de temperatura corpórea - hipertermia ou hipotermia. Taquicardia - frequência cardíaca (FC) > 2 desvios padrões (DP) acima do normal para idade na ausência de estímulos externos; ou outra elevação inexplicável por um período de tempo 0,5 a 4 horas OU para criança <1 ano, bradicardia, definida como FC < percentil 10 para idade na ausência de estímulos externos, drogas β-bloqueadoras ou doença cardíaca congênita; ou outra redução inexplicável por um período de tempo de 30 minutos. Taquipnéia - frequência respiratória (FR)>2DP acima do normal para idade OU ventilação mecânica para um processo agudo não relacionado à doença neuromuscular de base ou necessidade de anestesia geral. Alteração de leucócitos leucocitose ou leucopenia não secundárias à quimioterapia, ou desvio à esquerda. De forma a aumentar a sensibilidade da identificação de SIRS desencadeada por infecção, a criança deve apresentarobrigatoriamente alteração da temperatura e/ou alteração na contagem de leucócitos. 3 Recomenda-se que a temperatura corpórea seja avaliada pela via retal, vesical, oral ou ainda via cateter central. Temperaturas mensuradas por outras vias (por exemplo, axilar) não tem acurácia adequada. Ademais, presença de febre nas últimas 4 horas antes da apresentação do paciente no hospital deve ser considerada e documentada como critério de SIRS. 3 Infecçãoé a doença suspeita ou confirmada causada por qualquer patógeno infeccioso ou a síndrome clínica associada com alta probabilidade de infecção. Pode ser confirmada com base em culturas positivas, anatomia patológica, testes de amplificação de RNA ou ainda por exame clínico, de imagem ou testes laboratoriais. Sepse se caracteriza pela presença de dois ou mais sinais de SIRS concomitantemente à presença de quadro infeccioso confirmado ou suspeito. Na sepse pediátrica, portanto, a presença apenas de taquicardia e taquipnéia não devem ser consideradas como sinais de SIRS para diagnóstico de sepse, a menos que venham acompanhadas de hipertermia/hipotermia e/ou alteração de leucócitos, de forma aaumentar especificidade de reconhecimento da mesma. 3 Sepse graveem pacientes pediátricos caracteriza-se pela presença de sepse e disfunção cardiovascular ou respiratória ou duas ou mais entre as demais disfunções orgânicas, como pode ser visto no quadro 3. 3

3 Quadro 3 Critérios para definição de disfunção orgânica Sistemas Disfunções Apesar da administração de fluídos endovenosos 40mL/kg em uma hora, presença de: - hipotensão arterial (pressão arterial sistólica (PAS)< percentil 5 para idade ou PAS < 2 desvios padrão abaixo do normal para a idade (quadro 2) OU - necessidade de medicação vasoativa para manter a PAS dentro dos valores normais (exceto dopamina 5g/Kg/min)OU Cardiovascular - dois dos seguintes parâmetros de perfusão orgânica inadequada: tempo enchimento capilar (TEC) prolongado (> 5 segundos); diferença entre a temperatura central e a periférica > 3C; oligúria (débito urinário < 0,5 ml/kg/h) acidose metabólica inexplicável: déficit de bases 5,0mEq/L; lactato acima de 2 vezes o valor de referência. - PaCO 2 > 20 mmhg acima da PaCO 2 basal OU Respiratória Neurológica - PaO 2 /FiO 2 < 300 na ausência de cardiopatia cianótica ou doença pulmonar pré-existente OU - Necessidade FiO 2 > 50% para manter SatO 2 92% OU - necessidade de ventilação não invasiva (VNI) ou ventilação mecânica (VM). - Escala de coma de Glasgow (ECG) 11 OU - alteração aguda do nível de consciência com queda 3 do nível anormal da ECG basal. - Aumento significativo de bilirrubinas totais ( 4 mg/dl) OU Hepática - ALT/TGP 2 vezes maior que o limite superior para idade. - Creatinina 2 vezes que o limite superior para idade OU Renal - creatinina aumentada em 2 vezes em relação ao basal. - Plaquetas < /mm³ ou redução de 50% no número de Hematológica plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias OU - alteração significativa de INR (> 2). PAS: pressão arterial sistólica, TEC: tempo enchimento capilar,ecg: escala de coma de Glasgow), PaCO 2 : pressão parcial de CO 2 em sangue arterial, PaO 2 :pressão parcial de O 2 em sangue arterial,fio 2 :Fração inspirada de O 2, SatO 2 : Saturação de O 2, VNI: ventilação não invasiva, VM: ventilação mecânica, ALT: alanina aminotransferase, TGP: enzima transaminase glutâmico pirúvica,inr: Razão Normalizada Internacional. Choque sépticoé definido na população pediátrica como a presença de disfunção cardiovascular (conforme quadro2) apesar da ressuscitação com fluidos ( 40mL/kg de fluídos na primeira hora). Em pediatria, a hipotensão é um sinal tardio de choque já na sua fase descompensada, ocorrendo muito tempo após a instalação do choque séptico (quadro 2), uma vez que a pressão arterial é mantida até que o organismo esteja gravemente comprometido. Assim, a presença de hipotensão não se faz necessária para o diagnóstico de choque séptico em crianças (embora sua ocorrência seja confirmatória). 2 Ademais, é fundamental que o choque séptico seja reconhecido antes da ocorrência de hipotensão. 1

4 Pacientes pediátricos apresentam critérios de SIRS, principalmente taquicardia e taquipnéia, mesmo em infecções benignas e/ou outras comorbidades não infecciosas. Assim, os hospitais podem optar por abrir o protocolo de sepse a partir da disfunção orgânica na presença ou não de SIRS, de forma a priorizar de fato os casos graves de sepse grave e choque séptico. Atenção especial deve ser dada a todos os pacientes com algum sinal de deterioração dos parâmetros clínicos que diferencie infecções benignas e malignas, principalmentealteração da perfusão tecidual e/ou alteração no estadomental. 2 A equipe multidisciplinar deve estar atenta à presença destes sinais e de outrasdisfunçõesorgânicas, que definem o diagnóstico de sepse grave e choque séptico. O reconhecimento precoce e a instalação do tratamento agressivo em tempo adequadosão cruciais para o bom prognóstico. Acada hora de atraso na restauração da pressão arterial normal para a idade e da perfusão adequada, há aumento de duas vezes no risco de morte. 2 Assim, na presença de um desses sinais, sem outra explicação plausível, pense em sepse e inicie as medidas preconizadas nos pacotes. Caso seja comprovado posteriormente não se tratar de sepse, sempre poderemos suspender os antimicrobianos. 3. Rotina para atendimento O protocolo de sepse pediátrico deve ser aberto para crianças com infecção (suspeita ou comprovada) que apresentem disfunção orgânica (descritas no quadro 3), na presença de SIRS ou não (a critério do hospital). Alguns dos principais sinais de alerta para sepse grave e choque séptico são: TEC muito rápido ( flash ) ou TEC lentificado (>3 segundos); alteração do estado mentalmanifestado por irritabilidade, agitação, choro inapropriado, interação pobre com familiares, sonolência, letargia ou coma; outros sinais de diminuição de perfusão; pulsos periféricos diminuídos em comparação com os pulsos centrais; extremidades frias ou livedo; diurese diminuída (<0,5 ml/kg/h); hipotensão (sinal muito tardio, comum em choque descompensado) Após a identificação do paciente pediátrico com SUSPEITA de sepse graveou choque séptico, os seguintes passos devem ser cumpridos. 1. Registre seu diagnóstico no prontuário ou na folha especifica de triagem do protocolo institucional. Todo o sistema de coleta de dados está baseado no registro em prontuário. Lembre-se:o que não estiver documentado é considerado não realizado.

5 2. Lembre-se que as horas contam a partir do momento do registro feito acima. Ou seja, seu paciente deverá a partir de agora ser tratado com urgência médica. 3.1 Pacote da primeira hora Alvos terapêuticos da 1ª hora - Normalização da pressão arterial para a idade, normalização da FC, diurese>1ml/kg/h, perfusão periférica (TEC 2 seg), pulsos periféricos palpável sem diferença do pulso central, extremidades aquecidas, níveis de cálcio e glicemia dentro dos parâmetros fisiológicos e estado mental normal. 1,2 Pacote de exames sugeridos: Nova coleta de exames para reavaliação -lactato se hiperlactatemia inicial e nova SvO2 se aplicável 1. Na admissão do paciente pediátrico, é recomendado sua monitorizaração. Ofereça O 2 (máscara de oxigênio, ventilação não-invasiva ou invasiva, se necessário); obtenha acesso periférico ou intraósseo para ressucitação volêmica inicial e administração de inotrópicos, caso necessário, visando sua estabilização até a passagem de acesso venoso central (se necessário). 1,2 Observação - Devido a baixa capacidade residual funcional, a intubação precoce em crianças pequenas com sepse grave pode ser necessária Colha os exames sugeridos no pacote. Todos os pedidos devem ser identificados como parte do protocolo de sepse de forma a garantir o atendimento diferenciado pelo laboratório. Observação - O lactato deve ser imediatamente encaminhado ao laboratório por quem estiver disponível. O objetivo é ter esse resultado em menos que 30 minutos.entretanto, ao contrário dos adultos, crianças com choque séptico têm comumente níveis normais de lactato. Portanto, na pediatrianão se trata de um bom indicador precoce de diminuição de perfusão Colhaa(s) hemocultura(s) (1 vidro de hemocultura para crianças lactentes escolares,pelo pouco volume de sangue, e 2 para adolescentes e adultos jovens) conforme rotina específica do hospital. Prescreva essa coleta, colocando horário, pois o momento da mesma deve ficar registrado no prontuário. Colha culturas de todos os outros sítios pertinentes para investigação do foco Prescreva e administre antimicrobianos por via endovenosade amplo espectro visando o foco sob suspeita, dentro da primeira hora da identificação da sepse. 1 Coloque o horário em que a mesma foi prescrita. Entregue a precrição ao enfermeiroresponsável, que tem 30 minutos para administrar a medicação. O fluxo para o antimicrobiano da primeira hora deverá permitir a administração em tempo

6 hábil. Na escolha da antibioticoterapia empirica, consulte o protocolo desenvolvido pela Comissão de Epidemiologia Hospitalar. Observação - Uma vez que acesso venoso periférico é mais difícil de ser obtido em crianças pequenas (lactentes e pré-escolares), antimicrobianos podem ser administrados por via oral (se tolerado) ou intramuscular até que o acesso intravenoso esteja disponível Pacientes com critérios parahipoperfusão tecidual (principalmente com TEC lentificado e/ou alteração nível de consciência)independente da ocorrência de hipotensão,têm indicação de ressuscitação hemodinâmica, conforme recomendações descritas abaixo e fluxograma em anexo. 1 Ressuscitação volêmica (para 1ª hora e pós estabilização) O atendimento de emergência deve objetivar o restabelecimento dapressão arterial normal para a idade, dos níveis de FC, melhora da diurese, perfusão periférica, pulsos distal palpável e do estado mental. 1,2 1. Iniciar imediatamente reposição volêmica agressiva (40-60mL/kg de cristaloides ou coloidesna primeira hora). 1 Podem fazer parte dessa reposição inicial cristaloides (solução salina ou ringer lactato) e coloides (gelatinas?,albumina, ou soro albuminado 5%). Esse volume deve ser infundido o mais rápido possível, em bolus de 20 ml/kg de solução cristaloide ou coloidenão proteico (ou o equivalente para albumina), infundida em 5 a 10 minutos, com reavaliação da resposta hemodinâmica (veja tabela 4) entre cada expansão. Em casos de hipotensão ameaçadora a vida, deve-se iniciar inotrópicos mesmo antes da reposição volêmica. Observação - É recomendado verificar a presença de sinais de hipervolemia (desenvolvimento de hepatomegalia, estertoração na ausculta pulmonar e/ou ganho maior que 10% do peso corporal) antes e durante a ressuscitação volêmica. 1 Na ausência destes sinais, a administração de fluídos deve ser iniciada com 20 ml/kg titulada conforme a resposta clínica. A estabilização do paciente usualmente ocorre com administrações entre ml/kgpodendo ser feita com até 200 ml/kg. 2 Na presença de hipervolemia comperfusão adequada restabelecida, recomenda-se suspender fluídos. Caso o choque persista, recomenda-se substituir os fluídos por inotrópicos. Para a reversão da hipervolemia em ambos os casos, recomenda-se administrar diuréticos ou realizar diálise intermitente de forma a evitar ganho maior que 10% do peso corporal. Observação - Em crianças com anemia hemolítica grave que não estejam hipotensas, a transfusão sanguínea é considerada superior à administração de cristaloides ou albumina. 1

7 2. Reavaliação do estado de perfusão do paciente após ressuscitação volêmica adequada. Os métodos recomendados para avaliação e os alvos terapêuticos desejáveis estão colocados no quadro 4. 2 Quadro 4 Métodos para reavaliação do estado de perfusão e alvos terapêuticos na sepse pediátrica. Método de avaliação Alvos terapêuticos desejáveis da 1ª hora Tempo de enchimento capilar 2 segundos Pressão arterial sistólica Normal para a faixa etária Avaliação de pulso Ausência de diferença entre pulso central e periférico Presença de diurese >1mL/kg/h Extremidades Aquecidas Estado neurológico Estado mental normal Saturação venosa central* SvcO 2 70% Índice cardíaco* 3,3-6,0 L/min/m 2 Pressão de perfusão Normal para a faixa etária *Se paciente em uso de cateter venoso central ou monitorização invasiva 3. Em caso de persistência de disfunção orgânica cardiovascular (sinais de choque) mesmo após a infusão de volume inicial recomendada (choque resistente a fluídos), iniciar drogas vasoativas. Recomenda-se iniciar o tratamento com inotrópicos, dopamina (5-10 µg/kg/min), dobutamina ou adrenalina, por via periférica até que o acesso central seja obtido, assim como iniciar monitorização de pressão arterial de forma invasiva. 1,2,4 Observação - A adrenalina (0,05-0,3µg/kg/min) pode ser usada como droga de primeira escolha para choque frio/hipodinâmico, idealmente administrada por via venosa central, e recentemente foi observado que sua administração precoce via periférica ou intraóssea está associada a aumento de sobrevida nos pacientes pediátricos, quando comparado com dopamina 4. No entanto, esta droga possui efeitos na resistência periférica vascular e na resposta endócrina ao estresse (aumento dos níveis glicêmicos e dos níveis de lactato independente de alterações na perfusão), que pode resultar em outros problemas e dificultar a interpretação de parâmetros na criança com choque séptico Em caso de não sucesso com a dopamina (choque refratário a fluídos e resistente à dopamina), a droga de escolha dependerá da avaliação física do paciente (veja tabela 5). Pacientes que apresentam choque frio/hipodinâmico (60-80% dos casos) tem como droga de escolha a adrenalina. Pacientes que apresentam choque quente/hiperdinâmico tem indicação de vasopressores (adrenalina ou noradrenalina). A droga vasoativa deve ser iniciada até o final da primeira hora nos pacientes em que ela está indicada. É fundamental garantir pressão de perfusão enquanto se continua a reposição volêmica. 1 Observação - Crianças com pressão arterial normal e monitoramento invasivo, que apresentem baixo débito cardíaco e alta resistência vascular sistêmica a despeito da ressuscitação volêmica e suporte com inotrópicos, tem indicação de terapia com

8 vasodilatadores (amrinona, milrinona, enoximone, levosimendana, nitrovasodilatadores, prostaciclina, entre outros) em adição aos inotrópicos para ajudar na reversão do choque. 1 Tabela 5 Drogas vasoativas Droga Doseµg/kg/min Ações Indicação Dopamina 5-15 Inotrópico (5-10 µg/kg/min), Droga de escolhano choque vasoconstritor (> 10 µg/kg/min) frio Adrenalina 0,01-1 Inotrópico (0,01-0,3 µg/kg/min), Choque frio choque vasoconstritor (> 0,3) µg/kg/min resistente a dopamina Noradrenalina 0,01-1 Inotrópico (0,01-0,2 µg/kg/min), Choque quente choque vasoconstritor (> 0,2 µg/kg/min) resistente a dopamina Dobutamina 5-20 Inotrópico e vasodilatador Choque cardiogênico sistêmico e pulmonar relacionado Milrinona 0,2-1 Inotrópico e vasodilatador Choque cardiogênico sistêmico e pulmonar relacionado Observação - O atraso no tratamento com inotrópicos está associado àmaior risco de mortalidade e, de modo geral, o atraso se deve a dificuldades para obter acesso central. Portanto, recomenda-se iniciar inotrópicos por via periférica. Importante salientar que o guia American CollegeofCriticalCare Medicine de 2007 recomenda não administrar vasopressores em vias periféricas até que o acesso central seja obtido, uma vez que há possibilidade de danos vasculares periféricos e teciduais. Em casos de dificuldade para obter acesso central em tempo adequado, para não retardar o tratamento do choque, recomenda-se manter o uso de inotrópicos periféricos (não de vasopressores) até que seja possível obter o acesso venoso central. 2 Ademais, terapia com inotrópicos/vasopressores pode ser necessária para dar suporte a pressão de perfusão, mesmo que a hipovolemia ainda não tenha sido corrigida, de acordo com o estado hemodinâmico do paciente Somente em paciente com choque séptico refratário a fluídos, vasopressor (catecolaminas) em dose crescente (>0,6 ug/kg/min) e com fatores de risco para insuficiência adrenal suspeita ou confirmada (púrpura fulminans, síndrome de Waterhouse-Friderichsen, doença hipofisária previamente conhecida e/ou uso crônico de corticosteróides), pode-se avaliar a prescrição de hidrocortisona em dose de estresse (50 mg em lactentes e mg em crianças maiores e adolescentes, com manutenção de 100 mg/m 2 /dia, 6/6 horas). 1 Dose máxima: 200 mg/dia contínuo. A medicação pode ser suspensa após 5 dias ou mantida se o paciente ainda estiver em uso de vasopressor (até suspensão do mesmo) ou se houver procedimento cirúrgico programado (iniciar desmame após 24hs do procedimento). Observação - Não usar rotineiramente essa medicação. 3 Aproximadamente 25% das crianças com choque séptico apresentam insuficiência adrenal absoluta. A avaliação do nível de cortisol sérico pode ser útil e auxiliar durante a administração empírica de hidrocortisona. 1

9 6. Em caso de persistência do choque a despeito do tratamento instituído, sugereseinvestigar outras possíveis comorbidades ocultas, tais como presença de efusão pericárdica, pneumotórax, hipoadrenalismo, hipotireoidismo, hemorragia, aumento da pressão intra-abdominal, presença de tecido necrótico, fonte inapropriada do controle da infecção, uso excessivo de imunossupressores ou comprometimento imunológico. 1,2 Correção de distúrbios metabólicos e eletrolíticos 1. Correção de distúrbios metabólicos e eletrolíticos, caso necessário, com especial atenção à correção de hipocalcemia e hipoglicemia. Sugere-se controlar a hiperglicemia objetivando o alvo 80mg/dL e 180 mg/dl). Crianças apresentam maior risco de desenvolver hipoglicemia durante infusão de fluídos intravenosos e a hipoglicemia pode causar danos neurológicos. A administração de glicose 4-6 mg/kg/min em crianças e deglicose 2 mg/kg/min em adolescentes, ou ainda fluídos contendo solução salina com dextrose 10% são recomendadas. A infusão de glicose em crianças deve ser acompanhadas de insulinoterapia, uma vez que hiperglicemia também é fator de risco de mortalidade em crianças sépticas. 1,2 Crianças com insuficiência hepática podem requerer infusão maior de glicose (até 16mg/kg/min) Pacoteapós 1ª hora Após a 1ª hora, é recomendado que o paciente pediátrico em sepse grave ou choque séptico seja transferido para UTI. Alvos terapêuticospós estabilização inicial - Perfusão periférica (TEC 2 seg), PA normal para a idade, FC normal para a idade, diurese> 1mL/kg/h, pulsos normais (sem diferença de qualidade entre pulsos periférico e central), extremidades aquecidas, estado mental normal,pressão de perfusão (pressão venosa central ou pressão intra abdominal) normal para a idade, SvcO 2 > 70%, IC entre 3,3-6 L/min/m 2, e INR, intervalo aniônico e lactato normal. 1,2 Pacote de exames sugeridos - Gasometria e lactato arterial, hemograma completo,glicemia, NA/K, creatinina e coagulograma. Caso paciente esteja com acesso venoso central ou tenha apresentado hiperlactatemia, colher também gasometria venosa central. 1. Reavaliação do estado de perfusão do paciente - Rever necessidade de troca ou associação de outras drogas vasoativas (dobutamina, milrinona), conforme recomendações do item ressuscitação volêmica, descrito neste documento.

10 2. Cristaloides são os fluidos de escolha em pacientes com hemoglobina > 10,0 g/dl. Considerar necessidade de transfusão sanguínea em pacientes pediátricos com hemoglobina < 10,0 g/dl, se houver sinais de hipoperfusão tais como SvcO 2 < 70%. Após estabilização do choque e hipoxemia, o alvo de hemoglobina deve ser > 7,0 g/dl Considerar a necessidade de melhorar a oferta de oxigênio e a utilização de glicose para tratar hiperlactatemia e intervalo aniônico Caso não haja melhora dos parâmetros de perfusão após as manobras, considerar intubação e sedação para redução do consumo de oxigênio. A temperatura corporal deve ser normalizada. ANEXOS TIPOS DE CHOQUE SÉPTICO De acordo com o American CollegeofCriticalCare Medicine 2, as definições hemodinâmicas para o choque são: - Choque frio (60-80% dos casos) - Diminuição da perfusão tecidual, manifestada por alteração do nível de consciência, Tempo de enchimento capilar > 2 segundos (vasoconstrição periférica), pulsos periféricos diminuídos, extremidades frias, diminuição do débito urinário < 1 ml/kg/h. - Choque quente - Diminuição da perfusão tecidual, manifestada por alteração do nível de consciência, ou enchimento capilar muito rápido - flash (vasodilatação periférica), ou pulsos periféricos amplos, extremidades aquecidas ou diminuição do débito urinário <1mL/kg/h. - Choque refratário a fluído e resistente à dopamina - Choque persistente apesar de reposição volêmica 60 ml/kg e dopamina 10 µg/kg/min. - Choque resistentea catecolaminas - Choque persistente apesar do uso de catecolaminas de ação direta (adrenalina e noradrenalina). - Choque refratário -persistente apesar do uso de agentes dirigidos por metas, tais como: inotrópicos, vasopressores, vasodilatadores e manutenção da homeostase metabólica (cálcio e glicose) e hormonal (tireóide, hidrocortisona e insulina). 4Referências 1. Dellinger R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: CritCareMed 2013 Vol 41, No. 2

11 2. Brierley J, et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No Goldstein B, et al. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatric. PediatrCrit Care Med 2005 Vol. 6, No Ventura AMC, et al. Double-Blind Prospective Randomized Controlled Trial of Dopamine Versus Epinephrine as First-Line Vasoactive Drugs in Pediatric Septic Shock. Crit Care Med 2015 Vol43, No. 11