Sepse e Choque Séptico. Jose Roberto Fioretto

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1 Sepse e Choque Séptico Jose Roberto Fioretto

2 Introdução - Sepse Processo complexo Grupo heterogêneo de pacientes Múltiplos sítios Múltiplos patógenos Múltiplos sinais e sintomas Fioretto JR. Choque Séptico. In: UTI Pediátrica. Fioretto JR, Bonatto RC, Carpi MF, Ricchetti SMQ e Moraes MA. eds. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2013, p ISBN:

3 Choque Séptico Pediátrico Características Tipicamente associado com hipovolemia grave Ao contrário de adultos, crianças exibem maior mortalidade quando há diminuição do débito cardíaco Crianças previamente hígidas com sepse adquirida na comunidade - baixo DC e RVS aumentada Crianças hospitalizadas alto DC e RVS baixa Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

4 Choque Séptico Reconhecimento Bundles de cada instituição reconhecimento, ressuscitação, estabilização e performance no choque: Reconhecimento Triar paciente para choque séptico usando esquema institucional Avaliação clínica dentro de 15 min para pacientes com triagem positiva Iniciar ressuscitação dentro de 15 min para pacientes confirmados com o diagnóstico de choque séptico Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

5 Ressuscitação Choque Séptico Ressuscitação Obter acesso IV em 5 min Iniciar reposição volêmica em 30 min Iniciar antibiótico em 60 min Iniciar inotrópico por via periférica para choque refratário a fluido em 60 min Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

6 Estabilização Choque Séptico Estabilização e Performance Utilizar monitoração para otimizar fluidos, hormônios e terapia cardiovascular Confirmar administração apropriada de antibiótico e controle do foco Performance Medir aderência às medidas Identificar barreiras à aderência Fornecer plano de ação para superar barreiras Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

7 Sepse e Choque Séptico Caracterização Clínica Hemodinâmica Utilização de oxigênio

8 Choque Séptico - Sinais Clínicos Hipertermia ou hipotermia Alteração estado consciência Vasodilatação periférica (choque quente) ou vasoconstrição (tempo de enchimento capilar > 2 sec choque frio) Hipotensão: tardia Níveis de FC associados com mortalidade (não apenas em sepse) FC < 90 ou > 160 em lactentes FC < 70 ou > 150 em crianças Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

9 Choque Séptico Hemodinâmica Pressão de perfusão (PP = PAM- PVC) e débito cardíaco Pressão arterial invasiva mais precisa SvcO 2 (> 70%): indicador indireto da adequação do DC; se > 80 a 85% = disfunção mitocondrial, DC ou ressuscitação supranormal Débito urinário Índice de choque (shock index) = FC/PAS Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

10 Choque Séptico Variáveis de Utilização de O 2 Marcadores laboratoriais de função cardíaca e liberação de oxigênio Troponina: boa correlação com função cardíaca Lactato: utilização duvidosa em crianças Se elevado em medida inicial, pode ser útil para julgar resolução do choque Utilizar exame clínico e não testes bioquímicos Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

11 Choque Séptico - Protocolo de Identificação Paciente com infecção e/ou alt. temperatura (no PS ou em 4h da chegada) Não Excluir do protocolo Sim Continuar avaliação Paciente grave? Não Sim Transferir para sala de emergência / alerta ao time de ressuscitação Continuar triagem do choque Obter todos SS incluindo PA e temperatura Breve HMA e EF avaliando estado de consciência, pele, pulsos e TEC Choque Séptico Checklist Alteração da temperatura Hipotensão Taquicardia Taquipneia Anormalidade do enchimento capilar Alteração do estado de consciência Anormalidade dos pulsos Anormalidade da pele

12 Choque Séptico - Protocolo de Identificação Paciente hipotenso? Não Sim Iniciar/continuar protocolo de tratamento Preenche 3 ou + dos 8 critérios clínicos OU É pac. de alto risco com 2 ou + dos 8 critérios clínicos? Não Continuar triagem de rotina Sim Identificar o paciente como com critérios preenchidos, internar e alertar equipe O médico assistente concorda com a triagem? Sim Não Continuar cuidados de rotina Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

13 Choque Séptico - Protocolo de Identificação Condições de Alto Risco Oncológicos Asplênicos Transplantado de medula óssea Cateter venoso central Transplantado de órgão sólido Imunodeficiência Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

14 Tratamento Regras Gerais Melhor prática 1ª hora para reposição volêmica e terapia com inotrópicos baseada nos níveis da FC, PA e TEC + Antibioticoterapia Subsequente suporte hemodinâmico na UTI direcionado a: SvcO 2 > 70% e IC de 3,3 6,0 L/min/m 2 + ATB e controle de foco Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

15 Tratamento Tratamento da Sepse / Choque Séptico Erradicação microrganismos Neutralizar toxinas Modular resposta hospedeiro Tratamento em UTIP Foco de Infecção Invasão sangue Ativação defesas Liberação mediadores Choque / SDMOS Patogênese da Sepse / Choque Séptico

16 Tratamento Monitoração Oximetria de pulso ECG contínuo Pressão arterial Temperatura Débito urinário Glicose e cálcio ionizado

17 Medidas Iniciais 1.Reconhecer os sinais de perfusão (0 5 min) Diminuição do nível de consciência Extremidades frias Enchimento capilar prolongado Pulsos fracos, com diferencial entre centrais e periféricos Diminuição do débito urinário Hipotensão Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Crit Care Med 2013; 41 Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

18 Medidas Iniciais 2. Desconforto respiratório e hipoxemia Iniciar máscara facial O 2 100% em alto fluxo (15L) ou CPAP Estabelecer acesso vascular ou IO (fluidos e inotrópicos) Se precisar intubação e VM, haverá menor instabilidade cardiovascular depois de apropriada ressuscitação cardiovascular 3. Metas iniciais da ressuscitação do choque séptico Enchimento capilar 2 segundos PA normal para idade Pulsos normais sem gradiente central e periférico Extremidades quentes; Débito urinário > 1 ml/kg/h Consciência normal; Svc O 2 70% e IC: 3,3 e 6,0 L/min/m 2 Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Crit Care Med 2013; 41 Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

19 Medidas Iniciais 4. Estabelecer acesso intravenoso e monitorar 1. Dois acessos periféricos; se difícil IV, obter acesso IO; um acesso pode ser suficiente se não usar inotrópicos 2. Considerar avaliação laboratorial 5. Avaliações adicionais em casos refratários 1. Pneumotórax 2. Tamponamento cardíaco 3. Emergências endocrinológicas Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Crit Care Med 2013; 41 Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

20 Medidas Iniciais Decisão de Intubar Aumento de trabalho respiratório Hipoventilação Alteração consciência Estado moribundo Não esperar testes confirmatórios Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Crit Care Med 2013; 41 Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

21 Medidas Iniciais ANTES de Intubar Administrar volume Administrar inotrópico (se um segundo acesso estiver disponível) Intubar utilizando SRI (cetamina) Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Crit Care Med 2013; 41 Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

22 Medidas Iniciais - Antibioticoterapia 1. ATB empírico dentro da 1ª hora do diagnóstico 2. Culturas antes dos ATB quando possível (não atrasar ATB) 3. Levar em conta características locais e epidêmicas 4. Clindamicina deve ser utilizada em Síndrome do Choque Tóxico com hipotensão refratária 5. Realizar controle de foco precoce e agressivo Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Crit Care Med 2013; 41 Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

23 Medidas Inicias Considerações Especiais Fluidoterapia no Choque Séptico 1. Cristaloides fluido inicial 2. Contra o uso de Hidroxietilamidos 3. Albumina 4. Alícotas 20 ml/kg (continuar até melhora) 5. Cuidado com o excesso de volume!!!! Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Crit Care Med 2013; 41 Maitland K et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. NEJM 2011; 34:26.

24 DROGAS VASOATIVAS Dopamina ou Adrenalina? Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Crit Care Med 2013; 41 Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

25 DROGAS VASOATIVAS Atualmente, ADRENALINA Dopamina Promove mais taquicardia, arritmia e aumenta mais o consumo de oxigênio do miocárdio Aumenta a resistência vascular pulmonar Associa-se com maior risco de morte e infecção Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

26 Medidas Inicias Considerações Especiais Corticoterapia 1. Terapia com hidrocortisona, em tempo, deve ser administrada para crianças com choque refratário a fluido e resistente a catecolamina e insuficiência adrenal suspeitada ou comprovada 2. Dose: 1 2 mg/kg/dia até 50 mg/kg/dia Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Crit Care Med 2013; 41 Cummings BM. Pediatric Sepsis Initiative 2016

27 0 min Protocolo de Tratamento Inicial Reconhecer consciência e perfusão Iniciar cateter de alto fluxo de O 2 e estabelecer acesso IO/IV (PALS) 5 min 15 min Se NÃO hepatomegalia ou estertores = 20 ml/kg salina isotônica e reavaliar depois de cada alíquota (60 ml/kg) até melhora da perfusão. Parar se houver hepatomeg ou estertores. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Começar ATB Choque refratário a fluido? Iniciar Adrenalina 0,05-0,3 mcg/kg/min IV periférico/io, preferencialmente, Use atropina/cetamina IV/IO/IM se preciso para acesso venoso e via aérea Titular Adrenalina 0,05-0,3 µ/kg/min choque frio Titular Dopamina 5-9 µ/kg/min se não houver Epinefrina. Titular Norepinefrina central: 0,05 µ/kg/min - choque quente Titular Dopamina 10 µ/kg/min se não houver Norepinefrina 60 min Choque resistente a catecolamina Se risco de Insuficiência Adrenal Absoluta considerar Hidrocortisona Usar ultrassonografia para direcionar fluido, inotrópico, vasopressor, vasodilatador OBJETIVO: PP nl (55+1,5 x idd anos), SvcO 2 > 70% e IC entre 3,3 e 6,0 L/min/m 2 Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

28 Protocolo de Tratamento Posterior DC, PA nl e RVS Frio - SvcO 2 < 70% / Hb > 10 sob epinefrina? Começar Milrinone Adicionar Nitro-vasodilatador se IC < 3,3L/min/m 2 com RVS e/ou perfusão da pele Considerar Levosimendana se não houver sucesso Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

29 Protocolo de Tratamento Posterior PA Frio - SvcO 2 < 70% / Hb > 10 sob epinefrina? Adicinonar norepinefrina à epinefrina para obter PAD nl Se IC < 3,3 L/min/m 2 adicionar dobutamina, enoximone ou milrinone ou levosimendana Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

30 Protocolo de Tratamento Posterior PA Quente - SvcO 2 > 70% / Hb > 10 sob norepinefrina? Se euvolêmico, adicionar vasopressina, terlepressina ou angiotensiva. Mas, se IC abaixo de 3,3 L/min/m 2, adicionar epinefrina, dobutamina, enoxinone, levosimendana. Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

31 Protocolo de Tratamento Posterior Choque resistente à catecolamina persistente? Avaliar derrame pericárdico ou pneumotórax Manter pressão intra-abdominal < 12 mmhg Choque Refratário? E C M O Davis AL et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017; 45:

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