João Miguel Ribeiro. Intensive Care Medicine, CHLN, Lisbon on behalf of General Health Directorate Team

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1 João Miguel Ribeiro Intensive Care Medicine, CHLN, Lisbon on behalf of General Health Directorate Team

2 on behalf of: General Health Directorate (Filipa abino Quality Department) José Artur Paiva (cientific Coordinator) Jorge Pimentel Rui Moreno José Júlio Nóbrega Paula Coutinho João Miguel Ribeiro Paulo Mergulhão Paulo Figueiredo Teresa Cardoso Helena Ramos António armento António Tábuas (INEM) Maria Helena Lucas

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4 PRINCIPLE TRATEGIE sepsis is a time dependent disease make diagnosis easy process definition could improve rapid assessment and treatment define the process / education early treatment can improve outcome define interventions

5 multiple education sessions increase use of sepsis terminology local evidence for awareness improvement but low rates of effective implementation A Lisboa audits are poor!!! Açores

6 TRIAGE (HOPITAL) INFECTION DIAGNOI UPICION ymptoms and igns of Infection + IR Criteria Heart rate > 90 cpm Respiration > 20 cpm Temperature > 38ºC or < 36ºC INFECTION DIAGNOI CONFIRMATION + HYPOPERFUION CRITERIA Hypoperfusion Criteria ystolic arterial pressure < 90 Lactate > 4,0 mmol/l TRANFER FOR N2 HOPITAL + EARLY TREATMENT PROTOCOL REUCITATION TREATMENT PROTOCOL

7 N Engl J Med 2001;345:

8 N Engl J Med 2013;369: Mayo Clin Proc. 2014;89(11): JAMA. 2015;314(7): doi: /jama

9 N Engl J Med 2015;372:

10 PROCE Trial N Engl J Med 2014; 370: ARIE Trial N Engl J Med 2014; 371: PROMIE Trial N Engl J Med 2015; 372:

11 Crit Care Med 2011; 39: Critical Care 2015; 19:251

12 Crit Care 2014; 18: 532

13

14 Crit Care Med 2015; 43: Annals AT 2013; 10:

15

16 What to keep? vs. What to change?

17 TRIAGE (hospital) INFECTION DIAGNOI UPICION ymptoms and igns of Infection + IR Clinical Criteria Heart rate > 90 cpm Respiration > 20 cpm Temperature > 38ºC or < 36ºC INFECTION DIAGNOI CONFIRMATION + HYPOPERFUION CRITERIA Hypoperfusion Criteria ystolic arterial pressure < 90 Lactate > 4,0 mmol/l TRANFER FOR N2 HOPITAL + EARLY TREATMENT PROTOCOL REUCITATION TREATMENT PROTOCOL

18 I. epsis diagnostic criteria should be revised II. epsis cases should be identified earlier (prehospital level) III. More emphasis on organ dysfunction IV. Revision of advanced resuscitation measures V. Promote the access/referral to intensive care VI. Promote and facilitate local implementation

19 PREHOPITAL OR TRIAGE INFECTION? CLINICAL CRITERIA + INFLAMMATION CRITERIA confusion or altered mental status respiration > 22 cpm heart rate > 90 cpm and capillary refill > 2s EPI TEAM N2 HOPITAL

20 EPI TEAM / N2 EPI ORGAN DYFUNCTION yst AP < 90 mmhg PaO 2 < 60 or P:F < 300 lactate > 2 mmol/l INTENIVE CARE MEDICINE EARLY TREATMENT PROTOCOL in First Hour ORGAN DYFUNCTION TREATMENT PROTOCOL in 4 to 6 Hours

21 GUIDANCE FOR FIRT DOE ANTIBIOTIC

22 ORGAN DYFUNCTION TREATMENT PROTOCOL TAM < 65 e sinais de hipoperfusão *** Não im ECDs secundários Exames e Técnicas para Introdução de cateter arterial diagnóstico e controlo do foco Responsividade Não a fluídos* im Introdução de cateter venoso Cristaloides** central sim Noradrenalina TAM < 65 e sinais de hipoperfusão Não *** Monitorização MI (nível II ou III) Não Depuração de TAM <65 Não lactato 2 im lactato 10% Não a cada 2h * Critérios de responsividade a fluídos em doente não ventilado: passive leg raising com im im Δ de volume de ejeção>12% ou índice de colapsibilidade da VCI 40% * Critérios de responsividade a fluídos em doente ventilado: TOTE com aumento > 5% na PPA ou DC ou ID da VCI 18% Considerar: **não devem ser ultrapassados os 30 ml/kg Procedimentos Considerar: sem introdução de vasopressores edação e ventilação de controlo de Aumento noradrenalina ***Critérios de hipoperfusão Dobutamina foco Adrenalina Alteração estado consciência Transfusão de (se necessário) Corticoide Diminuição do débito urinário eritrócitos Tempo de preenchimento capilar >2s Pele fria e marmoreada referral to intensivist always determine fluid responsiveness; avoid fluids (maximum ml/kg); early perfusion of vasopressors monitor physiologic condition (diuresis, perfusion, oxygenation, ) evaluate lactate clearance at 4 hours restrict transfusions and dobutamine restrict corticosteroids

23 OPERATIONAL CONCEPT Hospital Administration duties Emergency Department Process Organization (Referral Network in Intensive Care Medicine) Audits and Process Benchmarking

24 epsis Fast-track: Final Remarks

25 General Health Directorate (Filipa abino Quality Department) José Artur Paiva (cientific Coordinator) Jorge Pimentel Rui Moreno José Júlio Nóbrega Paula Coutinho João Miguel Ribeiro Paulo Mergulhão Paulo Figueiredo António armento Teresa Cardoso Helena Ramos António Tábuas (INEM) Maria Helena Lucas EPI VOLCANO

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