Reposição Volêmica. Paulo do Nascimento Junior. Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu

Transcrição

1 Paulo do Nascimento Junior Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu

2 Tipo e Quantidade de Fluido condições clínicas do paciente tipo e duração da cirurgia objetivos da reposição volêmica

3 ACT e quantidade de gordura tecido adiposo tecidos diversos água corporal total jovem idoso HOMEM jovem idosa MULHER

4 distribuição do líquido corporal LIC LEC interstício MASSA CORPORAL vascular ACT

5 Fisiologia dos Líquidos Corporais Compartimentos todos intracelular extracelular interstício % do peso corporal exemplo (70 kg) volume (L) intravascular células plasma

6 composição dos compartimentos

7 Fisiologia dos Líquidos Corporais plasma volume intracelular volume intersticial ÁGUA membrana celular membrana capilar

8 Fisiologia da Reposição Volêmica: Conceitos solutos difusíveis: não promovem movimento de água (uréia) não difusíveis: alteram a pressão osmótica, promovem movimento de água através das membranas celulares osmose movimentação de moléculas de água de uma região de baixa [ ] de solutos para uma de alta [ ]

9 Fisiologia da Reposição Volêmica: Conceitos pressão osmótica pressão que deve ser aplicada a uma solução para interromper o movimento de água em seu sentido osmolalidade [ ] de soluto (moléculas ou íons dissolvidos)

10 osmolalidade do plasma = 280 a 295 mosm.kg -1 H 2 O 2[Na + ] + [glicose]/18 + [uréia]/2,8

11 Fisiologia da Reposição Volêmica: Microcirculação transporte de nutrientes troca de gases movimento de água movimento de solutos

12 difusão de moléculas de líquido e substâncias dissolvidas entre o capilar e o espaço intersticial

13 Fisiologia da Reposição Volêmica: Microcirculação área de seção transversa aorta pequenas artérias arteríolas capilares vênulas veias pequenas veias cavas cm 2 2,

14 Fisiologia da Reposição Volêmica: Microcirculação aorta capilares velocidade do fluxo 33 cm.s -1 0,3 mm.s -1 comprimento dos capilares: 0,3 a 1 mm tempo de permanência do sangue nos capilares: 1 a 3 seg

15 permeabilidade capilar relativa substância água NaCl uréia glicose hemoglobina albumina peso molecular 18 58, permeabilidade 1 0,96 0,8 0,6 0,01 0,001

16

17 microcirculação: equilíbrio de Starling componentes hidrostático osmótico pressão capilar (P c ) pressão osmótica capilar (Π c ) pressão do fluido intersticial (P i ) pressão osmótica do fluido intersticial (Π i )

18 microcirculação: equilíbrio de Starling Q f = K[(P c P i ) σ(π c Π i )] Q f = movimento de fluido K = constante de filtração σ = coeficiente de reflexão P c = pressão hidrostática capilar P i = pressão hidrostática intersticial Π c = pressão coloidosmótica capilar Π i = pressão coloidosmótica intersticial

19 Q f = [(P c P i ) (Π c Π i )] P c = 17,3 mmhg P i = -3 mmhg Π c = 28 mmhg Π i = 8 mmhg Q f = [17,3 (-3)] (28 8) = 20,3 20 = 0,3 força de efluxo capilar = 0,3

20 Q f = [(P c P i ) (Π c Π i )] choque: P c = reabsorção transcapilar Q f = [10 (-3)] (28 8) = = 7 força de influxo capilar = 7

21 Q f = [(P c P i ) (Π c Π i )] pressão venosa P c = filtração = edema Q f = [30 (-3)] (28 8) = = 13 força de efluxo capilar = 13

22 Q f = [(P c P i ) (Π c Π i )] hipoproteinemia/hemodiluição Π c = filtração = edema Q f = [17,3 (-3)] (18 8) = 20,3 10 = 10,3 força de efluxo capilar = 10,3

23 Q f = [(P c P i ) σ(π c Π i )] queimados σ = filtração = edema Q f = [17,3 (-3)] 0,5.(28 8) = 20,3 10 = 10,3 força de efluxo capilar = 10,3

24 Osmolaridade (mosmol/l) 300 plasma ~ 3L água IC (28 L) água EC (14 L) 0 obs: 70 kg ACT (60%) = 42 L IC (40%) = 28 L EC (20%) = 14 L intra-vascular (7%) = ~5 L Ht = 40, plasma = 3 L Volume (L)

25 infusão de NaCl 0,9% (isotônico = 308 mosm/l) Osmolaridade (mosmol/l) água IC (28 L) água EC (16 L) (14 L) 2 litros Volume (L)

26 infusão de NaCl 7,5% (hipertônico = ~2.400 mosm/l) Osmolaridade (mosmol/l) água IC (28 L) água EC (14,5 L) (14 L) 6 ml.kg -1 (420 ml) H 2 O H 2 O Volume (L)

27 infusão de glicose 5% (hipotônica = 252 mosm/l) Osmolaridade (mosmol/l) 300 glicose água água água IC IC (28(29,5 IC L) L) (29,5 L) água EC água (14 (16 L) EC (14,5 L) 2 litros 0 0 H 2 O água Volume (L)

28 Reposição volêmica: metas manter adequado DO 2 manter balanço eletrolítico normoglicemia

29 Necessidade de fluidos: fatores expansão compensatória do volume intravascular reposição das perdas diárias reposição das perdas intra-operatórias redistribuição (3º espaço)

30 avaliação e mensuração do volume plasmático concentração de hemoglobina HSD 4 ml/kg LR 25 ml/kg infusão minutos

31 Cristalóides distribuição no compartimento EC razão de distribuição intra/extra vascular: 1:3 1:5

32 Cristalóides: distribuição no compartimento EC

33 Cinética da solução de Ringer acetato, Dextran 70 e NaCl 7,5% em voluntários Svensen & Hahn: Anesthesiology 1997; 87: Ringer (25 ml/kg) tempo (min) porcentagem de diluição expansão plasmática 300 ml 225 ml hemoglobina água x albumina ml (70 kg)

34 Cristalóides PRÓS barato (?) inócuo (?) CONTRAS capacidade de expansão plasmática acidose hiperclorêmica (NaCl 0,9%) edema disfunção gastro-intestinal

35 tempo (min) Ringer 25 ml/kg NaCl 7,5% 3 ml/kg porcentagem de diluição hemoglobina água x albumina Dextran 70 5 ml/kg tempo (min) permanência no leito vascular (proporção) Dextran 1 NaCl 7,5% 0,3 Ringer 0,1

36 Diluição da Hb (%) Ringer acetato: 25 ml/kg Dextran 70: 5 ml/kg NaCl 7,5%: 3 ml/kg

37 Taxa de eliminação plasmática de NaCl 0,9% em ovelhas independe do volume de administrado Svensen e col.: Anesthesiology 2004; 101: volume plasmático interstício 100 ml/kg 50 ml/kg 25 ml/kg

38 Dinâmica do volume vascular e translocação de fluidos de RL e HSD em ovelhas normovolêmicas. Tollofsrud e col.: Anesth Analg 2001; 93: Ringer lactato: 25 ml/kg NaCl 7,5% / 6% dextran 70: 4 ml/kg administração em 30 minutos expansão do volume plasmático eficiência da expansão de volume ml expandido por ml infundido infusão minutos minutos

39 Dinâmica do volume vascular e translocação de fluidos de RL e HSD em ovelhas normovolêmicas. Tollofsrud e col.: Anesth Analg 2001; 93: eficiência relativa da expansão de volume plasmático relação HSD:RL infusão minutos

40 Colóides PRÓS boa capacidade de expansão plasmática baixa distribuição extra-vascular CONTRAS caro (?) reações alérgicas distúrbios da coagulação