TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS ALOGÊNICAS EM PACIENTES COM LEUCEMIAS AGUDAS

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1 IBMR LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES DANIELLA SANTOS MATTOS TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS ALOGÊNICAS EM PACIENTES COM LEUCEMIAS AGUDAS Rio de Janeiro 2017

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3 DANIELLA SANTOS MATTOS TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS ALOGÊNICAS EM PACIENTES COM LEUCEMIAS AGUDAS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação, como parte dos requisitos necessários para a obtenção do Grau de Bacharel em Biomedicina. Orientadora: Profª. Drª. Angélica Dutra de Oliveira Rio de Janeiro 2017

4 DANIELLA SANTOS MATTOS TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS ALOGÊNICAS EM PACIENTES COM LEUCEMIAS AGUDAS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito para obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina do Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação Uni- IBMR. Aprovada em de Novembro de 2017 BANCA EXAMINADORA PROF. DR. CÉSAR CARRIÇO DA SILVA PROFª. DRª. GLAUCIA VILAR PEREIRA

5 AGRADECIMENTO Primeiramente a Deus, o autor e consumador da minha fé, por me permitir chegar até aqui com saúde e me dá estruturas para vencer todas as dificuldades da vida. Aos meus pais Claúdio e Dora Mattos, meus exemplos, por todo amor, apoio, carinho, cuidado e por se orgulharem de mim. Vocês são incríveis. À minha irmã Caroline Mattos por me aturar e me ajudar com palavras incentivadoras e por me deixar usar o computador, em tempo integral, para fazer esse trabalho. Aos meus amigos e amigas pelo incentivo e por compreender quando eu faltava em alguma resenha, o TCC da Dani agradece. Ao meu amigo, irmão Pedro Elias por todas as palavras, orações, apoio, e por aturar minhas reclamações sobre o TCC, sobre não ter dormido e sobre meus estresses com o trabalho, obrigada! Ao Ben Hur por me emprestar o computador para que eu conseguisse terminar de escrever este trabalho de maneira digna, já que meu computador não ajudou. Sou muita grata por isso! E por fim, agradeço a professora Angélica Dutra, que aceitou orientar essa monografia, mesmo com vários outros alunos para orientar, muito obrigada!

6 RESUMO A Leucemia consiste na proliferação anormal de células leucocitárias oriundas da medula óssea que posteriormente invadem a corrente sanguínea. Segundo os estudos, o índice de mortalidade em 2012 em pacientes com leucemia no mundo foi de 265 mil. E em 2016, novos casos de leucemia em homem e em mulheres foram estimados no Brasil. As leucemias agudas apresentam rápida evolução, entretanto, há chance de cura para os pacientes acometidos. A quimioterapia, alternativa base do tratamento, geralmente é incapaz de controlar a doença a longo prazo, desta forma, o transplante de células tronco hematopoético alogênico é o tratamento eficaz na consolidação da remissão das leucemias agudas. Diferentes estudos apontam que o transplante de células tronco alogênico pode curar entre 50% a 60% dos pacientes, que não alcançaram tal resultado somente com a quimioterapia. Essa revisão bibliográfica apresenta a importância do transplante de células troncos hematopoiéticas alogênicas como um potencial tratamento curativo para doenças leucêmicas de característica aguda. Indicando os principais critérios para o sucesso do tratamento e as complicações pós transplante, como no caso da doença de enxerto conta o hospedeiro (DECH). Palavras-chave: Transplante, Leucemias agudas, Transplante de Medula Óssea.

7 ABSTRACT Leukemia consists of the abnormal proliferation of leukocyte cells from the bone marrow that later invade the bloodstream. According to the studies, the mortality rate in 2012 in patients with leukemia in the world was 265 thousand. And in 2016, 5,540 new cases of leukemia in men and 4,530 in women were estimated in Brazil. Acute leukemias present a fast evolution, however, there is a chance of cure for the affected patients. Chemotherapy, the alternative treatment base, is usually unable to control the disease in the long term, thus, allogeneic Hematopoietic stem cell transplantation is the effective treatment in the consolidation of the remission of acute leukemias. Different studies indicate that allogeneic Hematopoietic stem cell transplantation can cure between 50% and 60% of the patients, who did not reach this result solely with chemotherapy. This literature review presents the importance of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation as a potential curative treatment for acute characteristic leukemic diseases. Indicating the main criteria for treatment success and posttransplant complications, as in the case of graft-versus-host disease (GVHD). Keywords: Transplantation, Acute leukemias, Bone marrow transplantation.

8 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1. Diagrama mostrando a célula multipotente da MO e as linhagens celulares oriunda FIGURA 2. Blastos na Leucemia mielóide aguda FIGURA 3.. LINFOBLASTOS FIGURA 4. Esquema de hierarquia e diferenciação das células-tronco hematopoiética FIGURA 5. Representação de punção da região medular FIGURA 6. Complexo de Histocompatibilidade Humano ancorada na membrana celular...47 FIGURA 7. Complexo HLA. Cromossomo humano 6 amplificado na região HLA FIGURA 8. Processo do transplante de células tronco hematopoético alogenico... 53

9 LISTA DE TABELAS TABELA 1. Classificação EGIL para LMA, LLA-B e LLA-T TABELA 2. Classificação FAB para as Leucemias Mielóides Agudas TABELA 3. Classificação da OMS (2008) para as Leucemias Mielóides Agudas TABELA 4. Classificação da OMS (2008) para as Leucemias Linfóides Agudas TABELA 5. Classificação das Leucemias Agudas de linhagem ambígua pela OMS TABELA 6. Principais parâmetros atualizados pela OMS TABELA 7. Anormalidades genéticas associadas ao prognóstico de LMA TABELA 8. Tipos de transplante de células-tronco hematopoiéticas TABELA 9. Critérios de indicação de TCTH alogenico em LLA e LMA... 51

10 LISTA DE QUADROS QUADRO 1. Marcadores comuns nas Leucemias Agudas... 28

11 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1. TCTH segundo a fonte celular entre os anos de nos Estados Unidos... 43

12 LISTA DE ABREVIATURAS ANAE - Alfa-naftilacetatoesterase ANBE - Alfa-naftilbutirato esterase CSF-G - Fatores estimuladores de colônia granulocítica CTH - Células-tronco hematopoiéticas CTH-CP - Células-tronco hematopoiéticas de curto prazo CTH-LP - Células-tronco hematopoiéticas de longo prazo DECH - Doença do enxerto-contra-hospedeiro DECHa - Doença do enxerto-contra-hospedeiro aguda DECHc - Doença do enxerto-contra-hospedeiro crônica FAB - Grupo Franco-Americano-Britânico FISH - Hibridação in situ por fluorescência HLA - Antígeno Leucocitário Humano (do inglês Human leukocyte antigen) LA - Leucemia Aguda LLA - Leucemia Linfoblástica Aguda ou Leucemia Linfoide Aguda LLC - Leucemia Linfoblástica crônica ou Leucemia Linfoide Crônica LMA - Leucemia Mieloblástica Aguda ou Leucemia Mieloide Aguda LMC - Leucemia Mieloblástica Crônica ou Leucemia Mieloide Aguda MHC - Proteína do Complexo Maior de Histocompatibilidade humano (do inglês Major Histocompatibility Complex) MO - Medula Óssea MPO - Mieloperoxidase NK - Natural Killer NSE - Esterases não específicas OMS - Organização Mundial da Saúde PAS - Reação de Ácido Periódico de Schiff PCR - Reação de polimerase em cadeia Ph - Cromossomo Filadélfia

13 SBB - Sudan Black B SCU - Sangue de Cordão Umbilical SDM - Síndromes mielodisplasias SP - Sangue Periférico TCR - Receptor de células-t TCTH - Transplante de células-tronco hematopoiético TdT- Terminal desoxinucleotidil-transferase TMO - Transplante de Medula Óssea

14 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA DESENVOLVIMENTO LEUCEMIA Incidência Etiologia Tipos de leucemias LEUCEMIAS AGUDAS Leucemia Mieloide Aguda Leucemia Linfoide Aguda DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hemograma Mielograma Citoquímica Imunofenotipagem Marcadores leucêmicos Classificações FAB e OMS para as Leucemias agudas Prognóstico TRATAMENTO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIETICO Células-Tronco hematopoiéticas Fonte das células troncos... 43

15 Seleção de doadores Compatibilidade HLA TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO ALOGÊNICO Doença do enxerto contra hospedeiro CONCLUSÃO REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA... 57

16 14 1. INTRODUÇÃO A Leucemia representa o processo de proliferação anormal de células leucocitárias provenientes da medula óssea que posteriormente invadem a corrente sanguínea (CIPOLAT; PEREIRA; FERREIRA 2011). As leucemias são classificadas considerando o grau de maturação celular (agudas e crônicas) e a linhagem de células envolvidas (mieloide ou linfoide) (MONTENEGRO; DOS SANTOS; VEITH, 2008). Esta classificação é definida após o diagnóstico final realizado por distintas metodologias que envolvem a morfologia, imunofenotipagem e citogenética molecular que são recomendadas em conjunto pela Organização Mundial de Saúde (MOC, [2017]). As leucemias agudas (LAs) separam-se nas categorias: Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) e a Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA). A LMA é causada pela proliferação de precursores mieloides, ocasionando o acúmulo de formas imaturas de blastos na medula óssea e consequentemente uma diminuição na formação de outras linhagens celulares maduros (CARDARELLI e cols., 2016). E a LLA é caracterizada pelo aumento de blastos linfoides ou linfoblastos na medula óssea e no sangue periférico (LORENZI, p.367, 2006). As deficiências da hematopoese na medula óssea, geram um efeito de insuficiência funcional da medula óssea que se apresenta clinicamente como anemia, sangramento, infecções e síndrome de hiperviscosidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). Segundo estudo anual do INCA, o índice de mortalidade em 2012, nos pacientes com leucemia, mundial foi de 265 mil. E em 2016, mil novos casos de leucemia em homem e mil em mulheres foram estimados no Brasil (INCA, 2016). Informações apontam que a leucemia é o tipo mais comum entre crianças e adolescentes (0-19 anos) no mundo, indicando cerca de 30% dos tumores que surgem abaixo dos 15 anos, e 20% dos que surgem abaixo dos 20 anos. No primeiro ano de vida há uma prevalência de LMA, porém a LLA tem maior incidência na primeira infância (crianças menores de 5 anos) (COOK, e cols., 2014; HOWLADER e cols., 2014). Em adolescentes e adultos jovens (de 15 a 29 anos) no Brasil, a leucemia representa 8% de todas as neoplasias que atingem esse público. A taxa de incidência de LMA aumenta conforme a idade, enquanto a incidência de LLA diminui gradualmente com a idade (INCA, 2015).

17 15 O transplante com células-tronco hematopoiético (TCTH) é amplamente usado no tratamento de pacientes com neoplasias hematológicas, uma série de doenças malignas e para várias doenças congênitas e adquiridas de origem hematopoiética, genética ou imunológica (MASTROPIETRO e cols, 2010; PASSWEG e cols, 2013). É uma modalidade que consiste na infusão intravenosa de células-tronco hematopoiéticas (CTH) do próprio paciente (autólogo) ou de um doador da mesma espécie (alogênico), com a finalidade de restabelecer a função da medula óssea e imune do transplantado (LIMA; BERNADINI, 2014; HAMERSCHLAK, p 299, 2010). O transplante de células-troncos hematopoiéticas alogênicas é um tratamento com efeito curativo para uma gama de doenças hematológicas malignas e benignas. Inicialmente foi considerado uma abordagem para resgatar pacientes dos efeitos colaterais ocasionado por altas doses de radiação e quimioterapia usadas para tratar várias patologias através do TCTH com a capacidade de reconstruir a hematopoese (GYURKOCZA; REZVANI; STORB, 2010). O TCTH alogênico possuem duas categorias: aparentados, quando o doador é irmão ou parente próximo compatível com o paciente; e o não-aparentado, doador sem vínculo sanguíneo com o paciente (SBTMO; 2014). Apesar da sua rápida evolução, existe uma possibilidade de cura para os pacientes com leucemias agudas. A quimioterapia, alternativa base do tratamento, geralmente é incapaz de controlar a doença a longo prazo, desta forma o TCTH alogênico é o tratamento eficaz na consolidação da remissão das leucemias agudas (LAMEGO e cols; 2010). Em muitos casos o TCTH alogênico apresenta-se como melhor opção terapêutica para cura de paciente com leucemias de alto risco e para os pacientes que sofrem recaídas, exibindo resultados bastante satisfatórios (LIMA; BERNADINO, 2014; MACMILLAN e cols, 2008). Diferentes estudos apontam que o TCTH alogênico pode curar entre 50% a 60% dos receptores, que não alcançaram tal resultado somente com a quimioterapia (MACMILLAN e cols, 2008). As complicações relacionadas com o TCTH aumentam na proporção da diferença de compatibilidade, que inclui o risco de rejeição, de desenvolvimento tardio ou incompleto do enxerto e de Doença do Enxerto-Contra-Hospedeiro (DECH) (INCA, 2012).

18 16 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GERAL Analisar os principais efeitos do uso de células-tronco hematopoiéticas alogênicas no tratamento de pacientes com leucemias agudas OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conceituar e classificar as leucemias agudas (LAs); Indicar as principais análises laboratoriais envolvidas no diagnóstico das LAs; Relacionar a leucemia com o Transplante de Células-Troncos Hematopoiéticas (TCTH); Verificar os critérios que indicam que tipo de paciente pode ser submetido ao TCTH; Descrever os principais eventos envolvidos no TCTH alogênico; Citar as possíveis complicações envolvidas entre os pacientes com leucemias submetidos ao TCTH alogênico.

19 17 3. METODOLOGIA Nesse estudo adotou como estratégia metodológica, a revisão bibliográfica, optando em utilizar o método de revisão narrativa, que é um dos tipos de revisão de literatura que possibilita o acesso aos trabalhos de autores que já pesquisaram sobre o assunto. A revisão bibliográfica, segundo Fogliato (2007), permite reunir ideias derivadas de diferentes fontes, visando uma nova forma de apresentação para um assunto já abordado. E a ideia de revisão narrativa para Noronha (2000), evidencia novas ideias, métodos e subtemas que tem recebido maior ênfase na literatura.na elaboração desse projeto buscou-se dados da literatura nacional e internacional sobre o Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas Alogênicas como tratamento para pacientes com leucemias agudas, indicando as características que envolve a terapêutica, a morfologia e o biologia celular das LAs, seguido de uma descrição geral. Sabendo que esta revisão possibilita reunir as pesquisas já finalizadas e obter conclusões a partir desse tema. Para elaboração da pesquisa, o instrumento de coleta de dados utilizado como ferramenta embasadora foram livros, artigos científicos, arquivos na Internet disponíveis nos bancos de dados do PubMed e Scielo (Scientific Eletronic Library OnLine) e publicações periódicas, a partir dos seguintes descritores: Leucemias Agudas; LMA; LLA; TCTH alogênico; DECH aguda; DECH crônica; Hematopoietic stem cells; Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; acute leukemia; GVHD. Foram priorizados estudos realizados a partir de 2008 até 2017.

20 18 4. DESENVOLVIMENTO 4.1. LEUCEMIA Leucemia é uma doença monoclonal e progressiva, resultante de uma mutação cancerígena nas células precursoras hematopoiéticas, provocando uma produção clonal descontrolada dessas células na medula óssea e consequente acúmulo celular. Isso acontece pois há perda do controle na proliferação celular (HALL, p. 403, 2011; MANISHA, 2012; ANVISA, 2014). As células leucêmicas possuem capacidade de mobilização para a corrente sanguínea. Essas células sanguíneas precursoras desenvolvem, através de mutações genéticas, grande capacidade de crescimento e metástase (WHITEHEAD e cols., 2016). O desenvolvimento normal da produção de células sanguíneas, chamado de hematopoese, envolve o controle da expressão gênica que direciona a progressão das células progenitoras sanguíneas e hematopoiéticas. O processo inicia-se com uma célula-tronco hematopoiéticas pluripotente capaz de se autorrenovar ou dar origem a células progenitoras multipotentes, podendo se diferenciar em progenitor mieloide (precursor de células granulocíticas) e progenitor linfóide (precursor de células B, T e Natural Killer (NK)) (LENTO e cols., 2013). As células precursoras são capazes de responder à fatores de crescimento hematopoiéticos que, após divisão e diferenciação, permitem a célula alcançar um estágio maduro (eritrócitos, granulócitos, monócito, megacariócitos e linfócitos) (Figura 1) (HOFFBRAND; MOSS, p. 4, 2013). Na doença leucêmica, os processos de autorrenovação, diferenciação e expansão das células progenitoras são interrompidos, levando ao acumulo de células imaturas e não funcionais (GREENBLATT; NIMER,2014). A leucemia é dividida em duas categorias, a primeira baseia-se no tipo de célula afetada pela desordem (linfoide ou mieloide) e a segunda se baseia na característica da doença (aguda ou crônica) (MANISHA, 2012). Caracteriza-se como Leucemias Agudas (LAs) o aumento rápido de células precursoras sanguíneas imaturas, fazendo com que a medula óssea (MO) não produza células saudáveis. Entretanto na forma crônica, esse aumento excessivo é formado por células maduras anormais e a progressão da doença é lenta (INCA, 2015).

21 19 FIGURA 1. Diagrama mostrando a célula multipotente da MO e as linhagens celulares oriunda. BFU, unidade formadora explosiva; CFU, unidade formadora de colônia; E, eritróide; Eo, eosinófilia; GEMM, granulocítica, eritróide, monocítica e megacariocítica; GM, granulócito, monócito; Meg, megacariócito; NK, natural killer (HOFFBRAND; MOSS, p. 3, 2013). Os sintomas principais são oriundos do acúmulo dessas células na MO, prejudicando a produção de glóbulos vermelhos, dos glóbulos brancos e das plaquetas o que causa, respectivamente, anemia, infecções e hemorragias (INCA, [2017]) Incidência Segundo publicação do INCA, em 2016, foi estimado para o Brasil, cerca de mil novos casos de leucemia em homens e mil em mulheres. Esse fato foi associado a um risco de 5,63 casos novos de leucemia a cada 100 mil homens e 4,38 para cada 100 mil mulheres. Em 2012, foram estimados 352 mil novos casos de leucemias, correspondendo a 2,5% de todos os casos de novos cânceres. Neste mesmo ano a estimativa mundial para mortalidade foi de 265 mil óbitos (INCA, 2015). Atualmente as malignidades hematopoiéticas representa cerca de 6% a 8% dos novos cânceres diagnosticados (MANISHA, 2012).

22 20 Outros estudos mostram um padrão de distribuição entre a leucemia e os seus subtipos (linfoides e mieloides) com relação a idade dos pacientes. Existe um domínio da LMA no primeiro ano de vida. A LLA é mais frequente na primeira infância (menores de 5 anos), além de apresentar uma frequência em meninos. Após essa idade, a leucemia apresenta uma frequência de estabilidade até os 19 anos (COOK e cols., 2014; HOWLADER e cols., 2014; METAYER e cols., 2013). Já a LMA representa 80% de todas as leucemias agudas em adultos. Em estudos nos Estados Unidos e Europa, a estimativa aproximada é de 3 a 5 caos de LMA por 100 mil habitantes, onde a idade média de apresentação da doença é de 65 anos (FUENTES e cols., 2015). A incidência da maioria das neoplasias malignas hematológica, aumentam com a idade exceto LLA. Provavelmente essa incidência está relacionada ao acúmulo de mutações na replicação de células tronco (TOMASETTI; VOGELSTEIN, 2015) Etiologia A etiologia da doença ainda é desconhecida e provavelmente multifatorial, porém acredita-se que alguns fatores genéticos e ambientais são potenciais causadores do acometimento com risco de alta letalidade. Dentre os fatores ambientais associados estão: exposição a irradiação ionizante, exposições oriundas do ambiente, principalmente o do trabalho, e consumo de produtos nocivos, idade, infecção por certos vírus (QUIXABEIRA; SADDI, 2008; HOWE, 2007; KLIEGMAN; MACDANTE, cap. 155, 2017). Em relação aos fatores genéticos, existem inúmeras translocações não randômicas identificadas nas células leucêmicas. Uma translocação pode levar à produção gênica, cuja expressão pode, consequentemente, formar uma nova proteína com propriedades transformadoras. Por exemplo, na leucemia linfoide aguda uma translocação entre cromossomos 9 e 22, produz um gene que agrega parte de outros dois genes, BCR e ABL, cuja proteína formada executa relevante papel no desenvolvimento das leucemias. Indivíduos com síndromes geneticamente herdadas, como a Síndrome de Down, possuem um risco maior de desenvolver leucemia aguda que um indivíduo sem síndrome. Nesse caso ainda não se sabe o

23 21 motivo pelo risco ser elevado (KLIEGMAN; MARCDANTE, cap. 155, 2017) Tipos de leucemias As leucemias são classificadas em leucemias mieloide aguda (LMA), leucemia linfoide aguda (LLA), leucemia mieloide crônica (LMC) e leucemia linfoide crônica (LLC). Normalmente as células mais diferenciadas podem estar participando de um processo crônico, e quanto mais indiferenciada é a célula, mais aguda é a leucemia, geralmente levando a morte dentro de poucos meses se não for tratada (HAMERSCHLAK, 2008; HALL, p. 403, 2011). Na leucemia crônica a doença tem uma progressão lenta, geralmente encontrada em pacientes adultos de idade avançada. Há o aumento excessivo de células maduras anormais, levando meses ou anos para progredir (STONE; HUMPHRIES, p. 732, 2011; HOFFBRAND; MOSS, p. 192, 2013; BORGES-OSÓRIO; ROBINSON, p.417, 2013; INCA, 2015). Leucemias agudas são doenças onde as transformações malignas ocorrem em célulastronco da hematopoese ou células progenitoras. Acredita-se que os danos genéticos resultam em aumento da proliferação celular, diminuição da apoptose e bloqueio da diferenciação. A consequência desses eventos é um acúmulo de células progenitoras hematopoéticas, chamadas blastos (HOFFBRAND; MOSS, p.179, 2013). Entretanto, o aspecto clínico dos pacientes com leucemias agudas é inespecífico, visto que, sinais de fadiga, fraqueza, palidez, febre, hemorragias, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatia e petéquias podem surgir em outras doenças, este fato contribui para o diagnóstico tardio (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013).

24 LEUCEMIAS AGUDAS Leucemia Mieloide Aguda Leucemia Mieloide aguda é uma doença de natureza maligna de progressão rápida oriunda de células-tronco mieloide ou precursoras hematopoiéticas que dão origem a granulócitos, monócitos, hemácias e plaquetas. Caracterizada pela proliferação de precursores granulocíticos que ocupam a medula óssea, tendo como consequência a insuficiente produção de células sanguíneas maduras normais. As células leucêmicas apresentam núcleos imaturos grandes, com cromatina aberta e nucléolos proeminentes. Geralmente na LMA, como e em outras leucemias, a contagem de granulócios maduros, hemácias e plaquetas na corrente sanguínea está diminuída (MARTINS; FALCÃO, 2000; HAMMER; MCPHEE, p , 2016). No processo de diferenciação das células pluripotentes da medula óssea, ocorre parada ou dificuldade de maturação, contribuindo com o acumulo de células jovens que não amadureceram por completo. As células resultantes podem ter formatos variados, desde muito indiferenciadas, denominadas mieloblastos, até formatos diferenciados. Esse tipo de variação é a base para classificar morfologicamente os vários tipos de LMA (ODABASI e cols., 2004; LORENZI, p.304, 2006). Uma das características morfológicas das leucemias mieloides imaturas são os corpos de inclusão citoplasmático cristalino e eosinofílico, chamados de bastonetes de Auer, possuem formato semelhante a uma agulha, contudo não são visualizados em todos os casos (Figura 2) (HAMMER; MCPHEE, p , 2016). Uma LMA pode ser de origem primária, ou seja, sem uma doença tumoral hematológica antecedente ou proveniente de alguma neoplasia do tipo mieloide (mielodisplasias e neoplasias mieloproliferativas). Os principais achados laboratoriais que podem indicar uma LMA, ou LLA, independente da presença de blastos circulantes, são anemia, neutropenia e trombocitopenia, esses critérios fazem parte da tríade de base da doença (DA SILVA e cols., p. 294, 2015).

25 23 FIGURA 2. Blastos na Leucemia mieloide aguda. Apresentam grandes núcleos e eventuais bastonetes de Auer (círculo). Fonte: Melo; Silveira, Leucemia Linfoide Aguda Caracterizada como neoplasia hematológica de células linfocitária, a LLA é derivada das células indiferenciadas linfoides que estão presentes em grande número na medula óssea, no timo e nos gânglios linfáticos (LORENZI, p. 368, 2006). As células leucêmicas da LLA contêm uma certa capacidade de multiplicação, mas não chegam a se diferenciar em formas mais maduras e normais. Dessa forma, os linfoblastos acumulam-se em grande número e em etapas diferentes de maturação. As LLA podem ser de linhagem B ou linhagem T, sendo as primeiras mais frequentes. Basicamente possui característica heterogênea, núcleos redondos ou convolutos, razão núcleo-citoplasma alta, e não apresenta grânulos citoplasmáticos, entretanto existe uma ampla diversidade de aspectos clínicos e biológicos (Figura 3) (LORENZI, p. 368, 2006; ZANICHELLI; COLTURATO; SOBRINHO, 2010; LONGO, 2015).

26 24 FIGURA 3. Linfoblastos. Grande relação entre núcleo-citoplasma e não possuem grânulos citoplasmáticos. Fonte: LONGO, 2015 A Marca registrada das LLAs são as aberrações cromossômicas, porém não são suficientes para provocar leucemia. Em alguns casos de LLA, o cromossomo Filadélfia (Ph) também é observado. Esse tipo de aberração citogenética - Filadélfia t (9;2) - tem importância por apresentar maior impacto no prognóstico e tratamento da doença. A prevalência de t (9;2) na LLA em adultos encontra-se entre 15 a 50% e apresenta aumento com a idade do indivíduo. Historicamente pacientes LLA Ph-positivo possuem sobrevida de, aproximadamente, 1 ano. Porém com os avanços dos inibidores de tirosina quinase essa taxa de sobrevida obteve melhoras (TERWILLIGER; ABDUL-HAY, 2017). A maioria das manifestações clínicas de LLA são consequências do acúmulo de células linfoides malignas e indiferenciadas dentro da MO, sangue periférico e regiões extramedulares. A doença pode apresentar forma inespecífica, com uma combinação de sintomas e sinais de insuficiência da MO, como anemia, trombocitopenia e leucopenia. Em relação as regiões extramedulares, o envolvimento pode provocar linfadenopatia, esplenomegalia ou hepatomegalia em 20% dos pacientes (ALVARNAS e cols, 2015; TERWILLIGER, ABDUL- HAY, 2017).

27 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico laboratorial para leucemias agudas é baseado no exame morfológico de esfregaço sanguíneo e de medula óssea, e complementado com a observação celular através das técnicas adicionais, incluindo análises citoquímicas e imunofenotípicas e estudos de genética molecular. O quadro leucêmico é caracterizado pela contagem de blastos acima de 20% na contagem diferencial de 200 células no sangue periférico ou 500 células na medula óssea (SWIRSKY; RICHARDS, 2001; TALLMAN, 2004; ZERBINI e cols., 2011; SBP, 2016). O conhecimento e o avanço tecnológicos sobre as leucemias têm auxiliado num diagnóstico rápido e preciso com o surgimento de tratamentos que propiciam uma maior sobrevida e cura ao paciente (BARBOSA; FRANCISCO, p.15, 2007) Hemograma O primeiro exame a ser feito é o hemograma completo, que é constituído por contagem de plaquetas, leucograma e eritrograma, pois avalia a quantidade e a qualidade das células sanguíneas. Geralmente é indicado por permitir diagnosticar ou controlar a evolução da doença (FERREIRA e cols., 2013). Normalmente o hemograma de um paciente com leucemia aguda, apresenta alterações como anemia normocítica, hemácias em formato de dracriócito e eritroblastos seguidos de trombocitopenia, leucocitose com presença de neutropenia e blastos no sangue periférico (BOUZAS, CALAZANS, 2007) Mielograma O mielograma é o exame que permite quantificar e analisar os componentes da medula óssea. É feito sob anestesia local e consiste na aspiração realizada no esterno, parte posterior do osso do ilíaco e seguida de confecção do esfregaço (INCA, 2014). Na LLA o diagnóstico é estabelecido quando 25% ou mais das células nucleadas da MO são linfoblastos. Nesse caso, a medula apresenta hipercelularidade com substituição dos espaços adiposos e elementos medulares normais por células leucêmicas, com precursores mieloides e eritróides residuais de aspecto normal e megacariócitos diminuídos ou ausentes (PEDROSA; LINS, 2002). Para

28 26 diagnóstico de LMA, a porcentagem mínima de blastos na MO é de 20%. Os blastos se assemelham a células jovens normais da MO, porém na MO normal a contagem de blastos é cerca de 5% (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2014) Citoquímica Através das reações citoquímicas revela-se a diferenciação entre LMA e LLA. Uma reação citoquímica negativa é sugestiva de LLA, no entanto uma reação positiva caracteriza uma LMA. As colorações de reações citoquímicas mais usadas são a mieloperoxidase (MPO), Sudan Black B (SBB), reação de Ácido Periódico de Schiff (PAS) e esterases não específicas (NSE) (MAIA, 2014). A positividade das reações MPO e SBB caracterizam células primitivas como mieloides, diferenciando-as das linfoides. Porém a negatividade não exclui essa origem, pois os mieloblastos primitivos (M0) são negativos assim como os linfoblastos. Coloração PAS apresenta positividade para maioria dos linfoblastos leucêmicos e negatividade para mieloblastos (FAILACE, cap.28, 2015). Já a prova de esterases não específicas, envolve isoenzimas encontradas nos leucócitos que coram-se com alfa-naftilacetatoesterase (ANAE) e alfa-naftilbutirato esterase (ANBE), são positivos para os LMAs (DA SILVA e cols., p. 270, 2015). A citoquímica como complementação à coloração convencional na identificação celular teve o seu auge, entretanto está em desuso em laboratórios que despõem de testes mais recentes, como a imunofenotipagem com seus marcadores imunológicos (FAILACE, cap. 28, 2015; HOFFBRAND; MOSS, p.179, 2013) Imunofenotipagem Outra técnica utilizada no diagnóstico laboratorial é imunofenotipagem por citometria de fluxo, ferramenta importante para o prognóstico das leucemias. Tem as funções de identificar e diferenciar a população neoplásica da população normal, permitindo a detecção de vários antígenos aberrantes co-expressos, análise de clones e da heterogeneidade de células leucêmicas

29 27 definindo o número de células com seus fenótipos (GUJRAL e cols., 2008; DOUMBIA e cols., 2016). A citometria de fluxo permite o uso de anticorpos (Cluster Designations ou CD) monoclonais conjugados com fluorocromos FITC, PE e PerCP - direcionados contra antígenos de células precursoras e antígenos de células B, T ou mieloide (SILVEIRA, 2012; MARINHO e cols., 2012). Com a utilização do citômetro de fluxo é possível identificar os diversos antígenos que podem ser intracitoplasmáticos ou de membrana. (MARINHO e cols., 2012; FAILACE, cap. 28, 2015) Marcadores leucêmicos As células da LLA precursoras de células B, expressam CD19 e outros marcadores de linhagem B, como CD20, CD24, CD22, CD21 ou CD79. Dados apontam que 90% das células de LLA expressam o antígeno CD10, um marcador conhecido como CALLA (CHABNER; LONGO, p ; 2015). As moléculas CD79a e CD79b são componentes da transdução de sinal associados a imunoglobulinas e sua expressão é encontrada somente em células de linhagem B (POMBO DE OLIVEIRA e cols, 2008). Os marcadores celulares de linhagem T expressam CD7, TdT (Terminal desoxinucleotidil-transferase) e o antígeno citoplasmático CD3 e antígeno altamente característico de LLA, CD1a. As células-t (timócitos) mais diferenciadas expressam CD2 e CD5 e mais tarde, CD4 e CD8. Essas células-t maduras também expressam o receptor de células-t (TCR) funcional e o CD3 de superfície (CHABNER; LONGO, p ; 2015). Nas LMAs a Mieloperoxidase (MPO), CD13, CD33, CD117 e CD15 são os marcadores mais comuns (DÖHNER; WEISDORF; BLOOMFIELD, 2015). Apresentam mais especificidade e possuem positividade maior em 40% dos casos de LMA (POMBO DE OLIVEIRA e cols, 2008). Porém existem marcadores bem mais específicos de acordo como os subtipos, devido a heterogeneidade da doença (IKOMA e cols., 2015).

30 28 QUADRO 1. Marcadores comuns nas Leucemias Agudas. VISÃO GERAL DOS MARCADORES MAIS COMUNS DAS LEUCEMIAS AGUDAS MPO + cy, CD33, CD117 e CD15 CD3 + cy, CD7 + cy CD19 +, CD79a + LMA LLA-T LLA-B Fonte: Adaptado de IKOMA e cols, 2015 Em 1995, o Grupo EGIL, publicou uma classificação que se baseia na expressão de marcadores imunofenotípicos nas células leucêmicas, determinado por painel de anticorpos. Essa proposta ainda é aplicada na definição de marcadores leucêmicos (Tabela 1) (POMBO DE OLIVEIRA e cols, 2008; IKOMA e cols, 2015). TABELA 1. Classificação EGIL para LMA, LLA-B e LLA-T. Linhagem mielomonocítica aguda : Anti- MPO (+), CD33(+), CD65(+), e/ou CD117(+), CD14(+) Linhagem megacariocítica (M7): CD41 (+) e/ou CD61 (-) (MS/Cy), CD36 (+) LMA minimamente diferenciada (MO): definida por marcadores imunológicos Fenótipo como em LMA mielomonocítia e marcadores linfoides específicos negativos: CD3, CD79, CD22 LMA TdT (+) LMA com expressão de antígenos linfoides (LMA + LY)

31 29 LLA de linhagem B (CD19 positivo, e/ou CD79A e/ou CD22 positivo) Subdivididas em B- I a B-IV Pró-B ( B-I) Sem expressão de outros antígenos de diferenciação B; Comum (B-II) Pré-B (B-III) B maduro(b-iv) CD10 positivo; IgM citoplasmática positiva; Kappa ou lambda de citoplasma ou membrana positiva. LLA de linhagem T Todos os casos são positivos para CD3 Cy ou Ms alguns são positivos para CD10 Pró-T ( T-I) Pré - T(T-II) CD7 (+), CD2, CD5 e CD1A negativo CD2 e/ou CD5 e/ou CD8 positivo e CD1 negativo T cortical( T-III) CD1 (+), CD3 Ms (+) ou (-) T maduro(t-iv) CD3 Ms (+), CD1a (-) Grupo a Anti-TCR α β(+) Grupo b Anti-TCR γ δ (+) Cy=intracitoplasmático (a); Ms= membrana de superfície. Fonte: Adaptado de Pombo de Oliveira e Colaboradores, 2008 e Antônio Carlos Lopes, pag. 945, Classificações FAB e OMS para as Leucemias agudas Como citado anteriormente, as LAs são classificadas de acordo com o aspecto citomorfológico, citoquímico, imunofenótipo, citogenético e genético molecular. Esses dados asseguram a melhor escolha terapêutica e no acompanhamento após o tratamento (CHAUFFAILLE, p. 335, 2016). Na década de 70, o grupo Franco-Americano-Britânico (FAB) inseriu a classificação de neoplasias hematológicas para as síndromes mielodisplasias (SDM), onde representa um grupo de doenças heterogêneas que antes da classificação FAB eram chamadas frequentemente de pré-leucemias (VARDIMAN, 2012). A classificação do sistema FAB é baseada em características morfológicas e reações citoquímicas, não inclui informações de análises imunofenotípica e de genética molecular para o prognóstico do paciente e diagnóstico

32 30 diferencial, que é a principal crítica a esta classificação (Tabela 2). E hoje é mais usado para descrição dos blastos no hemograma e mielograma (SILVA, 2009). Nesta classificação são descritos oito subtipos diferentes de LMA (LMA-M0 à LMA- M7). O diagnóstico é feito quando >30% das células da MO são blastos. Esta classificação define a linhagem e o grau de maturação celular (POMBO DE OLIVEIRA e cols, 2008). Já as LLAs foram divididas em três subtipos: L1, L2 e L3. As neoplasias linfoides com blastos pequenos e uniforme são denominados L1, o subtipo L2 apresenta células maiores e de tamanhos variados, e o subtipo L3 é designado para células leucêmicas uniformes com citoplasma biofílico e, algumas vezes, pode apresentar vacuolização (LONGO, p.144, 2015). TABELA 2. Classificação FAB para as Leucemias Mieloides Agudas. MO M1 M2 M3 M4 M4Eo M5a M5b Classificação FAB para as LMA Mieloide minimamente diferenciada Mieloide sem maturação Mieloide com maturação Promielocítica hipergrandular Mielomonocítica Variante: Aumento dos eosinófilos anormais da MO Monoblástica Monocítica M6 Eritroide ( Síndrome de Di Guglielmo) M7 Megacarioblástica Fonte: Adaptado de ANVISA, 2014 e POMBO DE OLIVEIRA e cols, Para uma maior compreensão da biologia da doença, o reconhecimento das diversas anormalidades citogenéticas e moleculares, levaram a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolver uma nova classificação que envolvia características que integrasse parâmetros morfológicos, citocinéticos, imunofenotípicos e genéticos para definir doenças de significado clínico (ZERBINI e cols., 2011; WALTER e cols., 2013). Em 2001, a OMS divulgou a 3ª edição da classificação para os tumores do tecido hematopoiético e linfoide. Oriunda a está publicação, em 2008, foi divulgado a 4ª edição da classificação pela OMS, que se baseou no agrupamento de informações biológicas e clínicas

33 31 mais recentemente usadas para refinar os critérios diagnósticos e melhorar o prognóstico (SWERDLOW e cols., 2008; JAFFE, 2009; VARDIMAN, 2012). A classificação da OMS de 2008, subdivide a LMA em: LMA associada a anormalidades genéticas recorrentes; LMA com alterações relacionadas a síndrome mielodisplasica; neoplasia mieloides relacionadas a terapia; LMA sem outra especificação; Sarcoma mielóides relacionadas a Síndrome de Down e Neoplasia de células blásticas dendríticas plasmocitóides (Tabela 3). Bem como, divide a LLA em três subcategorias distintas: leucemia linfoblástica B/ linfoma com anormalidades genéticas recorrentes; leucemia/linfoma linfoblástico B sem outra especificação; leucemia/linfoma linfoblástico T (Tabela 4) (ZERBINI e cols., 2011; ANVISA, 2014).

34 32 TABELA 3. Classificação da OMS (2008) para as Leucemias Mieloides Agudas. LMA com anormalidades genéticas recorrentes: LMA com t (8;21) (q22; q22); RUNX1-RUNX1T1; LMA com inv. (16) (p13;1q22) ou t (16;16) (p13;1q22); CBFB-MYH11; LMA com t (9;11) (p22; q23); MLLT3-MLL; LMA com t (6;9) (p23; q34); DEK-NUP214; LMA com inv. (3) (q21q26.2) ou t (3;3) (q21; q26.2) RPN1-EVI1; Leucemia Promielocítica Aguda com t (15;17) (q22; q12) ou LPA-RARA; LMA megacarioblástica com t (1;22) (p13; q13); RBM15-MKL1; LMA com NPM1 mutado; LMA com CEBPA mutado; LMA com alterações relacionadas à mielodisplasia Neoplasias mieloides relacionados à terapia LMA sem outra especificação: LMA minimamente diferenciada; LMA sem maturação; LMA com maturação; Leucemia mielomonocítica aguda; Leucemia monoblástica e monocítica aguda; Leucemias eritróides agudas; Leucemia megacariocítica aguda; Leucemia basofílica aguda; Panmielose com mielofibrose aguda. Sarcoma Mieloide

35 33 Proliferações mieloides relacionadas a síndrome de Down Neoplasia de célula blástica dendrítica plasmocitóide Fonte: Adaptado de MARIA CLAUDIA NOGUEIRA ZERBINI e cols., 2011 e ANVISA, 2014 TABELA 4. Classificação da OMS (2008) para as Leucemias Linfoides Agudas. Leucemia\ Linfoma Linfoblástica B com anormalidades genéticas recorrentes: Leucemia\Linfoma Linfoblástica B com t (9;22) (q34; q11.2); BCR/ABL1 Leucemia\Linfoma Linfoblástica B com t (v;11q23); MLL Leucemia\ Linfoma Linfoblástica B com t (12;21) (p13; q22), TEL-AML1 (ETV6/RUNX1) Leucemia\Linfoma Linfoblástica B com hiperdiploidia Leucemia\Linfoma Linfoblástica B com hipodiploidia Leucemia\Linfoma Linfoblástica B com t (5;14) (q31; q32) IL3/IGH Leucemia\Linfoma Linfoblástica B com t (1;19) (q23; p13.3); TCRF3-PBX1 Leucemia\Linfoma linfoblástica B sem outra especificação Leucemia\Linfoma linfoblástica T Fonte: Adaptado de ZERBINI e cols., 2011 e MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011 As leucemias antes denominadas como Leucemia aguda bilineal e Leucemia bifenotípica, recentemente são chamadas de Leucemia aguda de fenótipo misto ou Leucemias agudas de linhagem ambígua. Este tipo de leucemia não mostra um claro indício de diferenciação ao longo de uma única linhagem. Em certos casos, a leucemia não expressa nenhum antígeno específico da linhagem, porém em outros, os blastos secretam antígenos de mais de uma linhagem em grau tão elevado que não é possível definir o tipo de leucemia. Para melhorar a definição desse grupo e simplificar o diagnóstico, a Atualização da OMS de 2008 separou as Leucemias ambíguas das LMA e LLA e alterou os seus critérios (Tabela 5) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).

36 34 TABELA 5. Classificação das Leucemias Agudas de linhagem ambígua pela OMS Leucemia aguda indiferenciada Leucemia aguda de fenótipo misto com t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 Leucemia aguda de fenótipo misto com t(v;11q23); rearranjo MLL Leucemia aguda de fenótipo misto, B-mieloide, sem outras especificações Leucemia aguda de fenótipo misto, T-mieloide, sem outras especificações Entidade provisória: leucemia linfoblástica/linfoma de células natural killer (NK) Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, Recentemente, em 2016, foi proposta uma nova atualização da publicação da OMS de 2008, com o objetivo de incorporar novos conhecimentos sobre esses distúrbios e resumir as principais mudanças na classificação da OMS. A referente atualização se diferencia pela inserção de novas informações genéticas (Tabela 6) (ARBER e cols., 2016; SBP, 2016).

37 35 TABELA 6. Principais parâmetros atualizados pela OMS LMA com anormalidades genéticas recorrentes: LMA com t (8; 21) (q22; q22,1); RUNX1-RUNX1T1 LMA com inv. (16) (p13;1q22) ou t (16;16) (p13,1; q22); CBFB-MYH11 LPA com PML-RARA LMA com t (9;11) (p21,3; q23,3); MLLT3-KMT2A LMA com t (6; 9) (p23; q34,1); DEK-NUP214 LMA com inv (3) (q21,3; q26,2) ou t (3; 3) (q21,3; q26,2); GATA2, MECOM LMA megacarioblastica com t (1; 22) (p13,3; q13,3); RBM15-MKL1 Entidade provisória: LMA com BCR-ABL1 LMA com NPM1 mutado LMA com mutações bialélicas de CEBPA Entidade Provisória: LMA com RUNX1 mutado LMA com alterações relacionadas a mielodisplasia Neoplasias mieloides relacionadas a terapia Proliferações mieloides relacionadas a síndrome de Down Mielopoiese anormal transitória (TAM) Leucemia mieloide associada a síndrome de Down Leucemia/ linfoma linfoblástico B Leucemia / linfoma linfoblástico B, Sem Outra Especificação Leucemia / linfoma linfoblástico B com anormalidades genéticas recorrentes Leucemia / linfoma linfoblástico B com t (9; 22) (q34.1; q11.2); BCR-ABL1 Leucemia / linfoma linfoblástico B com t (v; 11q23.3); KMT2A rearranjado Leucemia / linfoma linfoblástico B com t (12; 21) (p13.2; q22.1); ETV6-RUNX1 Leucemia / linfoma linfoblástico B com hiperdiploidia Leucemia / linfoma linfoblástico B com hipodiploidia Leucemia / linfoma linfoblástico B com t (5; 14) (q31,1; q32,3) IL3-IGH Leucemia / linfoma linfoblástico B com t (1; 19) (q23; p13,3); TCF3-PBX1

38 36 Entidade provisória: leucemia / linfoma linfoblástico B, tipo BCR-ABL1 Entidade provisória: leucemia / linfoma linfoblástico B com iamp21 Leucemia / linfoma T-linfoblástico Entidade provisória: leucemia linfoblástica precursora de células T precoce Entidade provisória: leucemia / linfoma linfoblástico de células assassinas naturais Fonte: Adaptado de ARBER e cols., A análise cromossômica é útil na indicação do tratamento e na análise de prognóstico para cada caso de leucemia, são identificadas por hibridação in situ por fluorescência (FISH) e reação de polimerase em cadeia (PCR) (HAMERSCHLAK e cols, 2008) Prognóstico Embora a idade seja importante tanto para LMA quanto para LLA, alterações citogenéticas recorrentes e os marcadores moleculares tornaram-se importantes para o prognóstico dos pacientes e para indicação do tratamento com objetivo de melhorar o resultado (GANZEL; ROWE, 2011). Na LMA, variadas mutações estão associadas com o prognóstico e incluem amplificação genica, mutação pontual, inserção, deleção, polimorfismo e expressão não regulada, auxiliando no prognóstico e na abordagem de estratégias terapêuticas (Tabela 7), visto que o LMA não depende apenas de fatores relacionados a própria doença, mas também dos fatores que alteram a sensibilidade a terapia (KULSOOM e cols, 2017).

39 37 Tabela 7. Anormalidades genéticas associadas ao prognóstico de LMA. ITD - internal tandem duplication; TKD - mutação de domínio da tirosino-quinase; CN - cariótipo normal; RC- remissão completa; SG - sobrevida global; SLR - sobrevida livre de recaída; SLE - sobrevida livre de eventos. Fonte: SILLA e cols, Em pacientes com LLA o fator de maior significado quanto ao prognóstico é a contagem leucocitária inicial, podendo evoluir desfavoravelmente os casos com leucócitos >50.000/mm3. Casos com pior prognóstico envolvem crianças menores de 18 meses ou maiores de dez anos. Em relação a características cromossômicas, tem melhor prognóstico pacientes que apresentam hiperploidia, porém certas translocações cromossômicas são relacionadas com altas taxas de falências terapêuticas e recaída precoce, essas translocações são: t (8,14), t (4,11) e t (11,22) (13). Esses critérios são importantes pois permitem indicar o melhor tratamento para o paciente leucêmicos (VERAS; ARAGÃO; DOS SANTOS, 2012).

40 TRATAMENTO O objetivo do tratamento é a destruição das células leucêmicas com a missão da MO voltar a produzir células não alteradas. O processo para obter a cura total da leucemia envolve vários meios como os poliquimoterápicos, radioterapia, controle das infecções hemorrágicas e prevenção ou combate da doença no sistema nervoso central. Em alguns casos é usado o Transplante de células tronco da medula óssea (INCA, [2017]). Geralmente o tratamento das leucemias é dividido em fases de indução, consolidação, reindução e manutenção. A indução tem finalidade de remissão completa, ou seja, um estado de aparente normalidade após a poliquimioterapia. É um procedimento não específico pois destrói tanto as células normais da MO, quanto as células leucêmicas (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2014, INCA [2017]). O resultado é alcançado quando não há mais evidencias de células anormais no sangue ou na medula óssea. Segundo publicações do INCA, pesquisas indicam que, mesmo com o uso de poliquimioterápicos, ainda restam muitas células leucêmicas no organismo, denominada de doença residual, o que obriga seguir com o tratamento para não haver recaída. Nas etapas posteriores, o tratamento varia de acordo com a linhagem celular atingida pela leucemia. A fase de consolidação é realizada com substancias não empregadas anteriormente, a reindução repete os medicamentos usados na fase de indução da remissão e a fase de manutenção é onde o tratamento é mais brando e contínuo por alguns meses (INCA [2017]). A quimioterapia, pode ser associada a outras terapias, com de objetivo controlar, inibir ou destruir as células leucêmicas. Essa terapia é a base do tratamento das leucemias agudas, porém é incapaz de controlar a doença a longo prazo (LAMEGO e cols, 2009; MACÊDO e cols., 2014). Segundo a Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia, a quimioterapia só é recomendada quando o paciente não apresenta resposta para os inibidores específicos da doença. (ABRALE, 2016). A quimioterapia tem ação em células em proliferação. Por mais que a quimioterapia alcance o objetivo de destruir as células malignas quase completamente, as CTs podem ser poupadas e consequentemente a leucemia pode retornar (COPELAN, 2006). Outro tratamento empregado é a radioterapia, onde usa-se radiação ionizante para destruir ou inibir o crescimento de células leucêmicas em uma determinada área. Pode ser combinado com à quimioterapia, para tratamento antecedente ao TCTH (ABRALE,2016).

41 39 O TCTH é o procedimento recomendado quando a quimioterapia não apresenta resultados e a doença estiver avançada (ABRALE, 2016). Estudos apontam que os transplantes de células tronco (TCT) reduzem o risco da leucemia reincidir mais do que a quimioterapia padrão, porém é mais propenso a ter complicações graves e limitações (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2014).

42 TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIETICO Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH) ou Transplante de Medula Óssea (TMO) refere-se ao procedimento em que células-tronco de um doador é enxertada em um indivíduo receptor com o objetivo de substituir, totalmente ou parcialmente, as células do sistema hematopoiético a partir de células-troncos normais, com a finalidade de normalizar a hematopoese. É um procedimento eficaz em casos de doenças de falência medular. As células tronco podem ser oriundas da MO, sangue periférico (SP) ou sangue de cordão umbilical (SCU) (LJUNGMAN e cols., 2010). O TCTH é um procedimento utilizado no tratamento de doenças malignas e consiste na administração de altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia seguido de infusão de célulastronco com o objetivo de substituir a medula comprometida e restabelecer um sistema hematopoiético ou imune defeituoso do paciente (LIMA; BERNARDINO, 2014; PDQ, 2017). Segundo dados históricos, após inúmeras falhas, no final da 1960, a prática clínica do tratamento com o TCTH começou a evoluiu de acordo com os conhecimentos adquiridos nas áreas de imunologia e histocompatibilidade. Nessa época, um estudo com crianças portadoras de imunodeficiência grave e com leucemia avançada, receberam medula óssea de doadores familiares HLA idênticos, o que apresentou resultados positivos e impulsionou a terapêutica (INCA, 2012). Estudos mostram, no final da década de 70, o sucesso na sobrevida livre de doença de pacientes com leucemia aguda em estágio avançado, o que permitiu o uso do TCTH como uma terapia possível de ser realizada em estágios mais precoces da doença (THOMAS & BLUME, 1999 apud BOFFO, 2014). As abordagens de transplante em uso são: autólogo ou autogênico; alogênico e singênico, este último em desuso pelo alto índice de recidiva (Tabela 8) (INCA, 2012). Transplantes autólogo ou autogênico são assim denominados quando as células do SP ou MO são oriundas do próprio paciente. O transplante alogênico refere-se ao procedimento envolvendo células da MO, SP ou SCU de doador geneticamente idêntico para HLA (Antígeno Leucocitário Humano). Para essa opção existe dois tipos de doadores: os relacionados ou aparentados (irmão ou familiar); não relacionado ou não aparentado (não familiar) (INCA, 2012; PDQ, 2017).

43 41 TABELA 8. Tipos de transplante de células-tronco hematopoiéticas. Fonte: CASTRO JUNIOR; GRECIANIN; BRUNETTO, As complicações associadas ao TCTH aumentam na proporção da diferença de compatibilidade, que inclui o risco de rejeição, de desenvolvimento tardio ou incompleto do enxerto e da doença do enxerto-contra-hospedeiro (DECH) (INCA, 2012) Células-Tronco hematopoiéticas Célula-tronco é uma célula capaz de se dividir indefinidamente e se difere de outros tipos celulares pois é indiferenciada e não especializada, além de ser capaz de se diferenciar em célula especializada quando exposta a certas condições fisiológicas. Essa célula pode ser classificada de acordo com sua origem (embrionária, não embrionária e totipotente) ou da pela sua capacidade de diferenciação (pluripotente e multipotente) (SILVA JÚNIOR e cols., 2009). As células estaminais ou células-tronco hematopoiéticas (CTH) possuem a capacidade de se autorrenovar e se diferenciar em células imunohematólogicas. As CTHs participam da gênese da produção de todas as linhagens hematopoiéticas funcionais, incluindo os eritrócitos, leucócitos e plaquetas (Figura 4). As fontes para CTHs são o SCU, MO e SP (DZIERZAK; SPECK, 2008; SILVA JÚNIOR e cols., 2009; LIM e cols., 2013). Existem dois tipos de CTH: células-tronco hematopoiéticas de longo prazo (CTH-LP) e células-tronco hematopoiéticas de curto prazo (CTH-CP). A capacidade de autorrenovação da CTH-LP é ao longo da vida do indivíduo, podendo regenerar todos os tipos de células do sangue, através da diferenciação dessa célula é formada as CTH-CP. Essas características

44 42 corroboram para que a CTH-LP seja a célula de escolha na terapia. As CTH-CP tem uma capacidade de autorrenovação limitada, obtendo uma meia-vida de poucos meses, entretanto produzem os progenitores multipotentes, que darão origem aos progenitores comuns das linhagens mielóide e linfóide (SILVA JÚNIOR e cols., 2009; ABDELHAY e cols., 2009). FIGURA 4. Esquema de hierarquia e diferenciação das células-tronco hematopoiética. Fonte: SILVA JÚNIOR e cols., Em condições de estado estacionário, o processo da hematopoese gera, por dia, cerca de 10 bilhões de eritrócitos e 1 bilhão de glóbulos brancos a cada hora durante a vida de um indivíduo, permitindo que os níveis de cada linhagem celular se mantenham regulados dentro da corrente sanguínea. A MO, além de fornecer as células maduras durante o estado estacionário, responde as demandas do organismo, aumentando a produção de células sanguíneas especificas para combater uma variedade de injúrias garantindo que a homeostase seja restaurada rapidamente (PORADA; ATALA; ALMEIDA-PORADA, 2016). Apesar da CTH ter sido identificada e isolada a partir da MO, fontes alternativas de CTH, como o sangue periférico e o sangue do cordão umbilical possuem características que permitem usa-las na terapia. (PORADA; ATALA; ALMEIDA-PORADA, 2016).

45 Fonte das células troncos O processo de coleta das CTH da MO pode ser realizado através de pequena cirurgia, onde punções são feitas no osso da bacia com o intuito de aspirar parte da medula (Figura 5). Cerca de 15 ml do volume medular, por quilo do doador, é retirado, o que não causa nenhum comprometimento a saúde do doador. Após serem coletada, do doador ou do próprio paciente, essas células são acondicionadas em uma bolsa de criopreservação de medula óssea e congelada (REDOME, ([2017]). Mundialmente a MO constitui a principal fonte de CTH utilizada nos transplantes, porém ao longo dos anos, o uso de fontes alternativas (cordão umbilical e sangue periférico) teve crescimento (Gráfico 1) (SILVA JÚNIOR e cols, 2009). GRÁFICO 1. TCTH segundo a fonte celular entre os anos de nos Estados Unidos. Fonte: SILVA JÚNIOR e cols, Para coleta de CTH presente em SP é necessária estimulação da MO com o objetivo de aumentar o número de CTH na corrente sanguínea. A estimulação é feita por administração de fatores estimuladores de colônia granulocítica (CSF-G) e/ou pela administração de quimioterápicos imunossupressores. A coleta é realizada por meio de Aférese, que permite separar os componentes sanguíneos necessários, neste caso as CTHs circulantes, e retorna os hemocomponentes remanescentes à corrente sanguínea (REDOME ([2017]; ANVISA, 2014; MENDRONE JUNIOR, 2008).

46 44 No final da década de 80, foi descoberto que a molécula de membrana CD34 era um marcador de CTH. Alguns anos depois foi observado que o fator de crescimento CSF-G aumentava a mobilização de células CD34+ da MO para a corrente sanguínea. Assim foi possível aumentar a quantidade dessas células no sangue periférico obtendo um maior número de CTH circulante para posterior coleta e infusão em pacientes (BERENSON e cols., 1988; MOLINEUX e cols., 1990, apud DUTRA, 2014). Pesquisas apontam o receptor CXCR4 e seu ligante CXCL12 como mediadores da migração de CTHs para o nicho medular, sabendo disto foi desenvolvido medicamentos antagonista ao CXCR4 (plerixafor), que combinado com o G-CSF, aumenta a mobilização de células CD34+ para a corrente sanguínea (BURGER; PELED, 2009; DIPERSIO e cols., 2009). De acordo com estudos acredita-se que a proteína CD34 + é responsável por promover a proliferação das células progenitoras hematopoiéticas, adesão dos linfócitos no endotélio vascular, e trafego de células hematopoiéticas (MACKIE; LOSORDO, 2011). FIGURA 5. Representação de punção da região medular. Fonte: ABRALE, 2016 Células do cordão umbilical são células multipotentes capazes de se diferenciar em alguns tipos celulares, possuem maior potencial de proliferação e capacidade de autorrenovação

47 45 comparada a células mais maduras. O que explica esse fato é que as células-tronco do cordão umbilical possuem telômeros mais longos e expressam níveis mais elevados de certos reguladores do ciclo celular, que as células adultas. Atualmente o uso de SCU e exclusivamente para transplantes (MAYANI, 2010; ARIEN-ZAKAY e cols., 2010; REDOME, [2017]). A coleta desse material é feita após o nascimento, o procedimento começa quando o cordão umbilical é pinçado e separado do bebê, cortando a ligação entre a criança e a placenta. A quantidade de sangue que permanece no cordão é drenada para uma bolsa de coleta e segue para o laboratório onde, através do processamento do SCU, as células-tronco são separadas e preparadas para o congelamento. Em seguida as células são encaminhadas para o Banco de Sangue de Cordão Umbilical e disponibilizadas para serem transplantadas (REDOME, [2017]). Uma vantagem do uso das células-tronco do cordão umbilical é a sua pouca capacidade de induzir reatividade imunológica contra o receptor. O SCU contém uma subpopulação de células CD34 + mais primitiva, que exibe grande capacidade de expansão na presença de ligante de FLT-3, ligante de Kit e trombopoetina em comparação com as células presentes no sangue periférico (ABDELHAY e cols., 2009). O uso de células do cordão umbilical pode representar um procedimento menos crítico do em relação ao anticorpo HLA, pois os linfócitos no SCU possuem uma reatividade menor. Porém a falta de restauração da hematopoese após o transplante alogênico, causada pela especificidade dos receptores de HLA e o pequeno número de células de SUC coletadas, prejudicam o seu uso terapêutico (KRISHNAMURTI e cols., 2003; TAKANASHI e cols., 2010) Seleção de doadores A doação pode ser feita de forma aparentada ou não aparentada, ou seja, o doador faz parte da família ou o doador não possui parentesco com o paciente, respectivamente (REDOME, [2017]). No registro brasileiro a probabilidade de encontrar um doador, com 100% de compatibilidade, não aparentado é em média 1 em cada 100 mil pessoas. O doador aparentado

48 46 (HLA idêntico) pode ser, especialmente, um irmão ou um dos pais, entretanto a chance de encontrar um doador neste quesito é de 25%. Primeiro procura-se um irmão HLA genotipicamente idêntico, pois este é o parente com maior probabilidade de compatibilidade e possuem resultados de melhor prognóstico nos transplantes. Se não encontrado, a busca é estendida pela família o que inclui pessoas com primeiro grau de parentesco. Se não houver doadores compatíveis na família, restam apenas procurar um doador não aparentado (PEREIRA; PASQUINI, 2004; CORGOZINHO; GOMES; GARRAFA, 2012; REDOME, [2017]). O alto grau de compatibilidade na seleção de doadores representa uma estratégia essencial para o sucesso do TCTH. Dentre os fatores genéticos que apresentam influência no resultado do transplante estão os genes HLA, que apresentam diversidade no polimorfismo. O reconhecimento da atividade fundamental da alogenicidade das moléculas de HLA na evolução pós- transplante levou a necessidade de identificação de alelos variáveis no antígeno HLA do paciente e no paciente doador, e isso tem permitido a escolha criteriosa de doadores (PEREIRA e cols. 2010) Compatibilidade HLA O termo Antígeno Leucocitário Humano (do inglês Human leukocyte antigen, HLA) é sinônimo de proteína do Complexo Maior de Histocompatibilidade (Major Histocompatibility Complex, MHC) humano. O HLA localiza-se no braço curto do cromossomo 6 e corresponde a uma família genica onde inúmeros genes polimórficos participam ativamente no controle do sistema imune (INCA, 2012). Correspondem a glicoproteínas da membrana celular presente nas células nucleadas e atuam como antígenos nos tecidos transplantados (BONAMIGO e cols., 2012) Os genes HLA são divididos em moléculas de classe I (presente em todas as células nucleadas) e II (existente em células dendríticas, linfócitos B e macrófagos) apresentam estrutura e funções diferentes, além de codificam proteínas transmembranares. As moléculas de MHC classe I se ligam aos peptídeos e os apresentam aos linfócitos T CD8+, e as moléculas de MHC classe II se associam aos peptídeos para apresenta-los aos linfócitos T CD4+ (Figura 6) (BONAMIGO e cols., 2012; INCA, p. 21, 2012).

49 47 FIGURA 6. Complexo de Histocompatibilidade Humano ancorada na membrana celular. a. Representação de MHC de classe I que se liga a receptor de célula T CD8 + (TCR); b. Representação de MHC de classe II que se liga a TCR CD4 + (TCR). Fonte: INCA, p. 21, A resposta imune acontece quando há reconhecimento das moléculas da superfície celular e essas são codificadas por genes do MHC humano. As células T reconhecem antígenos estranhos presentes como fragmentos de peptídeos em associação a moléculas do MHC. O processo de reconhecimento do antígeno inicia-se com o processamento do mesmo por células apresentadoras de antígenos (APCs) ligadas a molécula do próprio antígeno (INCA, p.19-20, 2012). A herança HLA é autossômica e co-dominante, significando que o indivíduo produz na superfície celular substancias codificadas pelos genes localizados nos cromossomos paternos e maternos (PEREIRA; PASQUINI, 2004). Os genes são localizados em duas diferentes regiões: classe I e classe II, onde estão expressos três loci de classe I (HLA-A, HLA-B e HLA- C) e três

50 48 loci de classe II (HLA-DR, HLA-DQ e HLA-DP) (Figura 7). Esses genes totalmente polimórficos, o que acaba dificultando a encontro de doadores compatíveis não aparentados (PDQ, 2017). A associação de alelos encontrados nos loci é herdada em conjunto e chamada de haplótipo. A combinação dos haplótipos herdados do pai e da mãe formam o genótipo HLA do indivíduo. (INCA, p. 23, 2012; ABBAS; LICHTMAN, p. 45, 2007). FIGURA 7. Complexo HLA. Cromossomo humano 6 amplificado na região HLA. São exibidos os locais de lócus específicos para os alelos de Classe I (A. B, C) e os alelos de Classe II (DP, DQ e DR). Fonte: PDQ, Para análise de genes HLA são usados os métodos moleculares de PCR-SSP e PCR- SSO reversa que fornece resultados em baixa ou alta resolução (SBTMO, p. 15, 2012). O método baseia-se na amplificação genica de HLA específicos no DNA determinando a sequência inteira da região codificada do alelo ou a informação parcial da sequência. Este método relaciona os genes HLA e os antígenos codificados por eles. Quando o método de DNA permite o reconhecimento de um antígeno, mas não discrimina o extenso polimorfismo do HLA é chamado baixa resolução. Já os denominados métodos de resolução intermediária, são os que proporcionam menor informação do nível sorológico em comparação aos níveis de alelos. Aqueles que permitem informações sobre a sequência de nucleotídeos fornecendo a identificação precisa de um alelo HLA, são chamados de método de alta resolução (INCA, 2012). É necessário realizar métodos de alta resolução em todos os pacientes para busca de

51 49 doador não parentado e potenciais doadores, pois a incompatibilidade alélica pode afetar a sobrevivência e a taxa de doença do enxerto ao hospedeiro (SBTMO, p , 2012; PDQ, 2017). A tipagem mais usada em doadores HLA idênticos são para HLA-A, HLA-B e HLA- DRB1. Também é aceito doadores consanguíneos fenotipicamente distintos por apenas um antígeno pois não altera a sobrevida (BRASIL, 2009; PDQ, 2017). A probabilidade de encontrar um doador idêntico aumenta quando o paciente possui dois haplótipos e genótipos de HLA estendido em comum. Neste caso, irmãos são doadores ideais, pois tem 25% de chance de possuir compatibilidade HLA, tornando-os uma fonte preferida de CTH alogênica para os pacientes indicados ao transplante (PDQ, 2017).

52 TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO ALOGÊNICO Dentre os tipos de transplante, o tratamento com células-tronco hematopoiéticas alogênico (TCTH-alo) é uma modalidade terapêutica que apresenta a principal opção curativa para as leucemias agudas (JURIC e cols., 2017; DICKINSON e cols., 2017). Nela utiliza células tronco da MO, do SP ou do SCU de um doador parentado ou não aparentado (BRASIL, 2009). O THCT alo tornou-se viável no início do ano 1960, após a identificação do HLA, o principal complexo de histocompatibilidade. Por ser hereditário, dois irmãos têm probabilidade de 1/4 de serem HLA idênticos (COPELAN, 2006). Anualmente, o número de TCTH alo apresenta aumento, sendo, atualmente, superior a 20 mil transplantes por ano nos Estados Unidos. A eficácia, o menor efeito tóxico dos regimes de condicionamento pré-transplante, os avanços na profilaxia e no tratamento contra infecções, além do desenvolvimento de novos imunossupressores e avanços para melhor seleção de doadores, auxiliam na melhora dos resultados de TCTH alo (INCA, p.71, 2012). O Ministério da Saúde indica o TCTH alogênico com mieloablação ou sem mieloblação para indivíduos com LMA em primeira, segunda ou terceira remissão, exceto para leucemia promielocítica (M3); LMA com falha na primeira indução; LLA/ linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores e LLA Ph+ entre a primeira e a segunda remissão (BRASIL, 2009). O TCTH alo é indicado para pacientes LMA em 1ª remissão com doador aparentado ou não aparentado se o receptor apresentar fatores de alto risco, para transplantes não aparentados em 1ª remissão é levado em consideração a fonte de CT e histocompatibilidade (SEBER e cols, 2010). Para pacientes LLA, o TCTH-alo é indicado tanto para doadores HLA aparentados quanto os não-aparentados em primeira remissão na presença de t (9;22), extrema hipodiploidia (<44 cromossomas), falha indutória e 11q23 com resposta lenta a terapia. Em segunda remissão são indicados transplantes aparentados, no caso de recidivas de LLA de linhagem B, para pacientes 36 meses após o diagnóstico inicial ou se for extramedular, menos de 18 meses do diagnóstico (Tabela 9) (SEBER e cols, 2010). O princípio para um TCTH alo bem-sucedido é a eliminação de células-troncos malignas (COPELAN, 2006).

53 51 TABELA 9. Critérios de indicação de TCTH alogênico em LLA e LMA. Recomendações para o transplante de acordo com a qualidade da evidencia indicado por números de 1 a 3 (1- baseado em pelo menos um estudo randomizado, revisão sistemática; 2- estudo de coorte, série de casos; 3- opinião de profissionais experientes, estudos descritivos ou comitês de especialistas) e evidencias para a recomendação indicadas por A, B, C e NI (A Boas; B Moderadas; C Escassas; NI- Não indicado fora de protocolos específicos de investigação). Fonte: Adaptado de Seber A e cols, O TCTH alo garante 15 a 20% de cura entre os pacientes com LMA e LLA que não atingiram resposta a quimioterapia de indução. Observa-se uma taxa de 30 a 35% de cura em pacientes com LMA submetidos ao TCTH alo em segunda remissão ou primeira recidiva. Entretanto os melhores resultados com TCTH alo são em primeira remissão, com taxas de sobrevida livre da doença que atinge cerca de 15 a 20% em indivíduos transplantados. Para indivíduos com LLA as taxas de cura atingem entre 30 a 50% na segunda remissão e cerca de 55% em primeira remissão (LONGO, p.321, 2015). O enxerto alogênico iniciam reações imunes relacionadas a histocompatibilidade, onde a gravidade da reação depende do grau da incompatibilidade. Acontece que as células-t interagem com as glicoproteínas da superfície e os peptídeos ligados. As células T do paciente receptor reconhecem os antígenos do enxerto do doador e podem rejeita-lo, desenvolvendo o efeito DECH (COPELAN, 2006). A prevenção para DECH é iniciada antes do TCTH baseando-

54 52 se na imunossupressão com uso de fármacos que interferem a ativação de células T (INCA, p.54, 2012). O TCTH alo é dividido em etapas como: pré-transplante (regime de condicionamento), infusão do enxerto e pós-transplante. O pré-transplante envolve a mobilização, coleta e armazenamento das CTH para posterior infusão. Entretanto antes do processo de infusão celular o paciente entra em regime de condicionamento onde são administradas elevadas doses de quimioterápicos antineoplásicos, com o objetivo de destruir as células neoplásicas e criar espaços na MO que será preenchida pelas células do enxerto (INCA; BARBOSA, p. 498, 2008; HEMORIO, 2010). O uso de quimioterapia e/ ou radioterapia compromete o sistema imune do receptor o incapacitando de rejeitar as células transplantadas (MARTIN e cols., 1990 apud GHIMIRE e cols, 2017). O condicionamento é determinante para eliminar a doença e para apoiar o enxerto sem rejeição pelo receptor (GRATWOHL & CARRERAS, 2008). O processo de infusão celular é administrado por via endovenosa num processo semelhante a uma transfusão sanguínea comum, e as etapas do procedimento depende da fonte de células tronco ou grau de compatibilidade (Figura 8). As células da nova medula, uma vez na corrente sanguínea, circulam e por tropismo alojam-se na MO do paciente. Cerca de 9 a 15 dias depois, a MO começa a produzir os elementos sanguíneos novamente. Segundo publicação do Banco de Sangue Hospital Oswaldo Cruz, o período de pega do enxerto é definido quando a contagem de leucócitos corresponde a 500 leucócitos / mm3 (HEMORIO, 2010; INSTITUTO HOC, [2017]). A celularidade medular aumenta rapidamente após duas a quatro semanas e apresenta evidências morfológicas de todos os componentes mieloides. Porém pode ser necessário um período maior (6 12 meses) para a celularidade atingir uma densidade normal. O tempo médio para atingir um número de neutrófilos de 1.0x10 9 /L é de 23 dias (VIGORITO e cols., 2009). A etapa do pós-transplante envolve fase de aplasia a recuperação medular onde aumentam probabilidade de infecções bacterianas, fúngicas e virais decorrentes da pantocitopenia, além de outras complicações como alopecia e náuseas. Complicações relacionadas a efeitos tóxicos da quimioterapia são vômitos mucosites e diarreias. E também manifesta efeito associado a reação imune e principal complicação no TCTH alo, a doença enxerto-contra-hospedeiro (DECH) (PASQUINI; COUTINHO, 2013; KANATE e cols; ZIAKAS e cols, 2014; HEMORIO, 2010). A DECH (Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro)

55 53 é a complicação no TCTH alo responsável por dificultar parcialmente os esforços para expandir a qualidade de vida do paciente transplantado (LAMEGO e cols, 2010). FIGURA 8. Processo do transplante de células tronco hematopoiético alogênico. Fonte: HOFFBRAND; MOSS, p.299, Doença do enxerto contra hospedeiro Como citado anteriormente, a DECH afeta a qualidade de vida do indivíduo transplantado por ser umas das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes submetidos ao TCTH alo. O TCTH alo apresenta um contexto único de complicações imunológicas pois um novo sistema imune inato e adaptativo está sendo formado a partir de células maduras oriundas do doador. Portanto a DECH é a expressão clínica desse processo e mantem relação exclusiva com esse tipo de transplante. (INCA, p.71, 2012).