LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA DE RÁPIDA EVOLUÇÃO: UM RELATO DE CASO

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1 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA DE RÁPIDA EVOLUÇÃO: UM RELATO DE CASO Nicole Mariele Santos Röhnelt; Luiz Guilherme Hendrischky dos Santos Aragão; Lucas de Oliveira Carvalho; Tainara Moreira; Tássia Bombardieri Hoffmann; Vanessa Rutchieli Felix Braz; Raquel Emma Rheinheimer; Fairus Duarte Nasralla Universidade Feevale Autor correspondente: Nicole Mariele Santos Röhnelt Telefone: (51) Endereço: Rua Jaime Bis, 640, CEP: ; São Leopoldo-RS, BR. Resumo: A leucemia mieloide aguda (LMA) é uma patologia ligada a proliferação anormal das células progenitoras da linhagem mieloide, resultando na produção insatisfatórias de células sanguíneas maduras normais que são repostas por blastos, células mieloides imaturas. O presente caso relata a LMA em um paciente do sexo masculino com 82 anos, que ocorreu de forma súbita, apresentando hemograma normal em cinco meses antes do diagnóstico, sendo que o segundo hemograma já foi identificado 40% de blastos. A imunofenotipagem sugere diagnóstico de LMA M4. Idosos com LMA dispõem de uma maior existência de alterações cromossômicas de alto risco, com prognóstico mais desfavorável (incluindo mutações nos cromossomos 5, 7 ou 8) se comparado a adultos jovens. Indivíduos leucêmicos com mais de 65 anos possuem mau prognóstico, logo, terão dificuldades em responder à quimioterapia. Palavras-chave: Hematologia; Leucemia Mieloide Aguda; Relato de caso; Abstract: Acute myeloid leukemia is a related pathology to the abnormal proliferation of progenitors from myeloid lineage, resulting in unsatisfactory production of mature blood cells that are replaced by blasts, immature myeloid cells. The reported case describes an AML of a male patient, 82 years old, with fast installation, showing a normal complete blood count (CBC) five months before the diagnosis, and a second complete blood count with 40% of blasts. Immunophenotyping suggests an AML M4 subtype. Elderly people with AML tend to have more chromosomal abnormalities with high risk (bad prognostic), including mutations on chromosomes 5, 7 or 8, if compared with young people. Leukemic individuals with more than 65 years old have bad prognostic and will respond less to chemotherapy. Keywords: Hematology; Acute Myeloid Leukemia; Case report;

2 Introdução Caracterizada pela proliferação anormal de células progenitoras da linhagem mieloide, a leucemia mieloide aguda (LMA) ocasiona a produção insuficiente de células sanguíneas maduras normais. Esta alteração faz com que os blastos, células mieloides imaturas, substitua o tecido normal, resultando em redução de leucócitos, hemácias e plaquetas, desordem conhecida como pancitopenia (HERNÁNDEZ, 2008; MARTINS; FALCÃO, 2000). A LMA acomete todas as faixas etárias, porém ocorre mais em adultos, representando 80% das leucemias agudas que ocorrem nesta faixa etária (MARTINS; FALCÃO, 2000). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece a infiltração da medula óssea por 20% ou mais de mieloblastos como critério diagnóstico, aspectos genéticos e moleculares, além de história prévia de mielodisplasia (FIGUEIREDO et al., 2011). O diagnóstico inicia com a suspeita clínica e com a análise do sangue periférico e da medula óssea do paciente. Os métodos para um diagnóstico preciso envolvem os avanços na imunofenotipagem, a crescente importância dos eventos genéticos incluindo análise citogenética e biologia molecular, juntamente com os sistemas de classificação, que além de permitir a distinção das categorias de LMA e Leucemia Linfocítica Aguda (LLA), indicam fatores prognósticos e uma terapia mais adequada para cada subtipo de LMA (DA SILVA et al., 2006). Devido ao seu pleomorfismo, em 1975, foi introduzida uma classificação dos diferentes tipos de LMA. Assim sendo, foi definido seis subgrupos de acordo com a diferenciação das linhagens celulares envolvidas e o grau de maturação das células, sendo eles M1, M2, M3, M4, M5 e M6 (BENNETT et al., 1976). Nos anos seguintes, o sistema de classificação foi revisado e foram acrescentando novos subtipos, M0 e M7, com base na imunofenotipagem (DA SILVA et al., 2006). Assim, a M0 inclui a linhagem mielocítica minimamente diferenciada, M1 a linhagem mielocítica sem maturação, M2 mielocítica com maturação, M3 linhagem promielocítica, M4 mielomonocítica, M5 monocítica, M6 eritroleucemia e M7 a linhagem megacariocítica (HERNÁNDEZ, 2008).

3 Sendo assim, além de examinar morfologicamente as células é necessário a imunofenotipagem e a citogenética para a pesquisa de marcadores que distinguem os tipos de LMA, conforme a Tabela 1. Fonte: FIGUEIREDO et al., A causa muitas vezes é desconhecida, porém pode estar ligada a fatores como radiação ionizante, vírus oncogênicos (HTLV-I), fatores genéticos e congênitos, substâncias químicas, fármacos e predisposição a doenças hematológicas (DA SILVA et al., 2006). A Anemia de Fanconi e Síndrome de Down podem também estar associadas ao aparecimento da LMA. A incidência é de 1: na infância e na adolescência (HAMERSCHLAK, 2008). O prognóstico é baseado na idade do paciente junto com o diagnóstico de possíveis mutações no DNA, porém, idosos normalmente apresentam estimativa da sobrevida diminuída. Com o propósito de padronizar risco em adultos, foi criado um protocolo baseado nos conhecimentos citogenéticos e moleculares onde os pacientes são classificados em grupos de risco como: favoráveis, intermediário 1, intermediário 2 e desfavoráveis. Contudo, pacientes com idade acima de 60 anos, independentemente dos resultados encontrados em exames, tem mau prognóstico (SAULTZ; GARZON, 2016). A LMA tem início na medula óssea, porém, na maioria dos casos, ela extravasa rapidamente para o sangue periférico, possivelmente podendo se espalhar por outras

4 partes do corpo, incluindo nódulos linfáticos, fígado, baço e sistema nervoso central. A série branca apresenta leucocitose e neutropenia, aumentando o risco de infecções (especialmente da boca e da garganta), já a serie vermelha se caracteriza por anemia, causando palidez, cansaço, falta de ar e palpitações cardíacas. Assim como apresenta trombocitopenia, provocando maior tendência para esquimoses, hemorragia e úlceras do lábio e da boca (APLC, 2017). Alguns pacientes acometidos da doença sofrem de dores nos ossos e articulações. A LMA também pode ocasionar aumento do fígado e baço, esse fato pode ser notado por um inchaço ou aumento da barriga e conseguem ser detectados apalpando a região. A doença muitas vezes ocorre de forma súbita, com um agravamento progressivo dos sintomas num período de uma ou duas semanas; com menor frequência, tais sintomas vão aparecendo gradualmente durante dois ou três meses (APLC, 2017). Pacientes recém diagnosticados são tratados com Terapia de Indução (TI) para atingir uma Resposta Completa (RC), definida como menos de 5% de blastos na medula óssea normocelular, ausência de leucemia extramedular, contagem de neutrófilos acima de 1.000/mm 3, contagem de plaquetas acima de /mm 3. A doença pode persistir após uma RC e, inevitavelmente, voltará se o tratamento for descontinuado. Após resposta favorável à TI, é necessário iniciar a Terapia de Consolidação (TC) para erradicar qualquer resíduo de células leucêmicas que persistem após a indução. (DE KOUCHKOVSKY et al., 2016). De acordo com o INCA, a terapia de primeira linha indicada é o esquema LMA AD 98, para pacientes recém diagnosticados. Para TI, Citarabina (10 mg/m 2 IV nos dias 1, 3 e 5) mais Idarubicina (100 mg/m 2 IV D1 a D7 em infusão contínua por 7 dias). A TC é idêntica a de indução. Caso seja necessária intensificação, é recomendado Citarabina em altas doses (3000 mg/m 2 nos dias 1, 2 e 3, em infusão de 3h de 12/12h), total de 6 doses, e mais 2 ciclos de Idarubicina (10 mg/m 2 IV nos dias 1, 2 e 3). Para pacientes com mais de 65 anos, é recomendado Citarabina 1000 mg/m 2 nos dias 1, 2 e 3, e infusão de 3 horas de 12/12h (total de 6 doses). Outra modalidade de tratamento bem consolidada é o transplante de medula óssea. Pacientes com idade inferior ou igual a 55 anos em primeira remissão, segunda remissão ou primeira recidiva, recomenda-se o Alogênico Aparentado. No caso de pacientes com idade inferior ou igual a 50 anos em segunda remissão ou primeira recidiva, é recomendado o Alogênico Não-Aparentado. Para Transplante Autogênico, procura-se pacientes com idade inferior a 60 anos e em segunda remissão

5 (INCA, 2002). Pacientes idosos diagnosticados com LMA ainda tiveram protocolos de tratamento bem estabelecidos. Indivíduos com mais de 65 anos apresentam um maior perfil de risco citogenético, consequentemente, possuem menos chances de responder à quimioterapia. Mesmo com mau prognóstico para idosos, a TI aumenta a sobrevida dos pacientes quando comparada com cuidados de apoio e suportes paliativos (SAULTZ; GARZON, 2016). Durante o tratamento, tanto na TI e TC, exames laboratoriais são extremamente importantes para o acompanhamento do paciente. Após início da terapia, deve-se realizar perfil da coagulação/fibrinólise e função renal a cada 1-2 dias, de acordo com as alterações presentes ao diagnóstico. Um novo mielograma deve ser realizado no 15º dia da TI, para quantificar blastos. Se a contagem dos blastos for inferior a 5%, o tratamento pode ser adiado até recuperação hematológica, tempo onde é recomendado controle semanal da medula óssea. Exames cardíacos, teste de função hepática e renal, deverão ser realizados antes de cada bloco da CT. Após o tratamento, é necessário realizar hemogramas completos mensais durante o primeiro ano fora da terapia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017). Apresentação do caso Paciente do sexo masculino com 82 anos diagnosticado com LMA. Prévio hemograma apresentou-se com série branca e vermelha normais e valor de plaquetas, não quantificadas, abaixo do valor de referência. Menos de 5 meses após, foi realizado novo hemograma onde averiguou-se diminuição da série vermelha, anemia normocítica normocrômica com pecilocitose, policromatofilia e 5% de eritroblastos. A série branca apresentou leucocitose, com 3% de mielócitos, 2% de metamielócitos, 2% de promielócitos, 40% de blastos, 6% de bastonetes, 17% de neutrófilos segmentados, 2,8% de eosinófilos, 0,1% de basófilos, 11% de monócitos e 16% de linfócitos. As plaquetas se apresentaram abaixo do valor de referência ( p/mm 3 ). O hemograma seguinte já apresentou a pancitopenia característica da LMA, série branca, vermelha e plaquetas com valor inferior a referência. A imunofenotipagem sugere diagnóstico de LMA M4. Discussão

6 Idosos com LMA dispõem de uma menor ocorrência de alterações cromossômicas de baixo risco, com prognóstico mais favorável, t(8,21); mutação do cromossomo 16, ou a t(15, 17) associado à leucemia de prómielocitos e uma maior existência de alterações cromossômicas de alto risco, com prognóstico mais desfavorável (incluindo mutações nos cromossomos 5, 7 ou 8) se comparado a adultos jovens com LMA (CAMELO, et al., 2014). No contexto da LMA, é necessário estipular o significado de um doente idoso. Apesar disso, não existe nenhum estudo que determine um limite de idade para classificar os pacientes como idosos ou não idosos. Na verdade, os estudos realizados definem limites de idades muito desiguais no que se refere à definição de um idoso (podendo variar entre 60 e 75 anos). Deste modo, pode-se observar que a idade, não é o único fator que irá definir um idoso neste contexto, já que a faixa etária pode acarretar em um tratamento e prognóstico distintos. Por exemplo, um doente com 65 anos, com uma expectativa média de vida de 19 anos, deverá ser submetido ao mesmo tratamento (intenso ou tênue) que um paciente com 85 anos com expectativa média de vida de cerca de 6 anos? Diante disto, é importante e necessário considerar outros fatores e avaliar o enfermo globalmente (CAMELO, et al., 2014). Conclusão As LMAs, clinicamente, referem-se a um conjunto de doenças distintas que se diferem por suas anormalidades genéticas, aspectos clínicos, evoluções patogênicas, prognósticos e respostas terapêuticas. A LMA do tipo M4 é uma das leucemias mais complexas quanto ao seu diagnóstico morfológico na microscopia. Por isso, o relato de caso é extremamente importante para auxiliar na identificação final. Indivíduos leucêmicos com mais de 65 anos possuem mau prognóstico, logo, terão dificuldades em responder à quimioterapia. Não há informações sobre a conduta terapêutica utilizada para o paciente em questão, mas, mesmo com tratamento, os pacientes de risco evoluem ao óbito devido a hemorragias espontâneas e complicações secundárias.

7 Referências APLC Associação Portuguesa Contra a Leucemia. Disponível em: < Acesso em: 28 ago BENNETT, J. M. et al. Proposals for the Classification of the Acute Leukaemias French American British (FAB) Co operative Group. British journal of haematology, v. 33, n. 4, p , CAMELO, R. M. S. Tratamento de leucemia e mieloide aguda no idoso DA SILVA, G. C. et al. Diagnóstico laboratorial das leucemias mielóides agudas. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v. 42, n. 2, p ,

8 2006. DE KOUCHKOVSKY, I.; ABDUL-HAY, M. Acute myeloid leukemia: a comprehensive review and 2016 update. Blood cancer journal, v. 6, n. 7, p. e441, FIGUEIREDO, M. S.; KERBAUY, J.; LOURENÇO, D. M. Guia de hematologia. 1. ed. São Paulo: Manole, HAMERSCHLAK, Nelson. Leucemia: fatores prognósticos e genética. Jornal de Pediatria, v. 84, n. 4, HERNÁNDEZ C. Leucemia mieloide aguda. Diagnóstico, estudio y tratamiento. En: Rodríguez H, Negrín JA. Manual de Prácticas Médicas. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". 2da. ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, INCA, Instituto Nacional de Câncer. BRASIL. Leucemia Mielóide Aguda em Adultos. Condutas do Inca, Rio de Janeiro, v. 3, n. 48, p , mar MARTINS, S. L. R.; FALCÃO, R. P. A importância da imunofenotipagem na leucemia mielóide aguda. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 46, n. 1, p , MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas da Leucemia Mieloide Aguda de Crianças e Adolescentes Disponível em: < Acesso em: 28 jul SAULTZ, J. N.; GARZON, R. Acute myeloid leukemia: a concise review. Journal of clinical medicine, v. 5, n. 3, p. 33, 2016.