RECONHECIMENTO CLÍNICO & DIAGNÓSTICO. Dra. Lucilene Silva Ruiz e Resende Disciplina de Hematologia Depto. de Clínica Médica FMB - UNESP Botucatu 2014

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1 RECONHECIMENTO CLÍNICO & DIAGNÓSTICO Dra. Lucilene Silva Ruiz e Resende Disciplina de Hematologia Depto. de Clínica Médica FMB - UNESP Botucatu 2014

2 Definição HEMATO (sangue) + POESE (fazer) Processo pelo qual as precursoras das células sanguíneas se originam, se multiplicam e se diferenciam na medula óssea. As células formadas são eritrócitos, leucócitos e plaquetas*.

3 Etapa Medular: distribuição MO

4 ESTROMA MEDULAR (SUSTENTAÇÃO, ADESÃO) STEM CELL MULTIPOTENCIAL ( SEMENTE ) MATRIZ EXTRACELULAR (NUTRIENTES, FATORES DE CRESCIMENTO)

5 E Eritrócitos EM Plaquetas Basófilos M Mastócitos SC Eosinófilos Neutrófilos GM Monócitos L HEMATOPOESE Linfócitos NK Linfócitos B Linfócitos T Plasmócitos

6 E Eritrócitos EM Plaquetas Basófilos M Mastócitos SC Eosinófilos GM Neutrófilos Monócitos L HEMATOPOESE Linfócitos NK Linfócitos B Linfócitos T Plasmócitos

7 E Eritrócitos EM Plaquetas Basófilos M Mastócitos SC Eosinófilos GM Neutrófilos Monócitos L HEMATOPOESE Linfócitos NK Linfócitos B Linfócitos T Plasmócitos

8 HEMATOPOESE - mielóide HEMÁCIAS M PLAQUETAS CFU- GM MONÓCITOS NEUTRÓFILOS

9 HEMATOPOESE mielóide (Eritropoese) Características: M Próeritroblasto Hemácia * transporte de O 2 * vida média = 120 dias * destruição no baço Maturação / Diferenciação / Função / Destruição

10 HEMATOPOESE mielóide (Trombopoese) Características: M Megacarioblasto Plaquetas * hemostasia * vida média = 7-10 dias * destruição no baço Maturação / Diferenciação / Função / Destruição

11 HEMATOPOESE mielóide (Granulopoese) Características: * imunidade M Mieloblasto Neutrófilo inespecífica * vida média = 4 6h Maturação / Diferenciação / Função / Destruição * destruição tecidual

12 HEMATOPOESE mielóide (Monocitopoese) Características: * SMM / SFM / SRE * RI inespecífica * Maestro da RI M Monoblasto Monócito Histiócito Maturação / Diferenciação / Função / Destruição * vida média (SP) = horas * vida média (tecidos) =? * fixação / proliferação / destruição tecidual

13 HEMATOPOESE linfóide (Linfopoese) Linfoblastos B Linfócitos maduros Características: L NK Th1 * imunidade específica T CD4 Th3 Th2 * memória * recirculação * vida longa CD8

14 LINFÓIDE ÓRGÃOS LINFÓIDES PRIMÁRIOS (produção/maturação das células linfóides) MO TIMO

15 ÓRGÃOS LINFÓIDES SECUNDÁRIOS (estimulação / atuação das células linfóides) LINFÓIDE NÓDULO LINFÁTICO P. BRANCA P. VERM. A. TRAB. V. TRAB. BAÇO Tecido linfóide em todo o organismo

16 LINFÓIDE CIRCUITO SANGUE - LINFA (sistemas inter-relacionados) Sangue arteríola capilar vênula Fluido extracelular linfa Vasos e nódulos linfáticos

17 ... foram os ossos dádivas dos homens que eles haviam conhecido e amado que se tornaram sua obsessão. Os dois náufragos entupiam os bolsos com os ossos dos dedos; chupavam o doce tutano das costelas e das tíbias. E continuavam a velejar... Nathaniel Philbrick. Na sombra da águia. No coração do mar. São Paulo: Cia. das Letras, 2000,

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19 AGUDAS CRÔNICAS Precursor MIELÓIDE Precursores mielóides imaturos Neutrófilos e precursores em maturação Precursor LINFÓIDE Precursores linfóides imaturos (B ou T) Linfócitos maduros (B ou T) FISIOPATOLOGIA

20 FISIOPATOLOGIA RADIAÇÃO AGENTES IONIZANTE (acidental, ocupacional, terapêutica) QUÍMICOS (benzeno, QT, condicionamentos)??? DOENÇAS HEREDITÁRIAS (Sd. Down, Bloom, Li Fraumeni, A.Fanconi, Neurofibromatose, Neutropenia congênita) DOENÇAS HEMATOLÓGICAS (SMD, LMC, MFI, PV, TE, AA, HPN)

21 FISIOPATOLOGIA - Mielóide CFU- GM GRANULÓCITOS NEUTRÓFILOS MONÓCITOS M ERITRÓCITOS PLAQUETAS

22 FISIOPATOLOGIA - Linfóide LINFOBLASTO B Linfócito maduro Plasmócito L CD4 Th1 Th2 T Th3 CD8

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33 FISIOPATOLOGIA L E H I A T O U C Ê M I C O

34 FISIOPATOLOGIA Eventos: - Rápida proliferação de células imaturas - Menor ocorrência de apoptose (porém, ocorre) - Acúmulo na MO e outros tecidos / órgãos - Graus variáveis de anemia, trombocitopenia e neutropenia

35 DEFINIÇÃO Grupo de doenças malignas que ocorrem na medula óssea, caracterizadas por expansão clonal de precursores hematopoéticos*, que apresentam parada de maturação em estágios precoces de desenvolvimento, levando à instalação de insuficiência medular e podendo acometer outros tecidos ou órgãos. * LLA: precursores linfóides B ou T * LMA: precursores mielóides

36 DEFINIÇÃO > 30% mieloblastos na MO (Classificação FAB 1976, 1980, 1985, 1991) > 20% mieloblastos na MO ou SP (Classificação OMS, 2001, 2008)

37 MO: CELULARIDADE NORMAL MO: HIPERCELULAR

38 LMA: HISTOLOGIA LMA: CITOLOGIA

39 LLA: HISTOLOGIA LLA: CITOLOGIA

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42 QUADRO CLÍNICO Sintomas relacionados à INSUFICIÊNCIA DE MO (variável) Sintomas relacionados à INFILTRAÇÃO DE TECIDOS / ÓRGÃOS Sintomas relacionados à LISE TUMORAL

43 QUADRO CLÍNICO HISTÓRIA CURTA: dias a semanas HISTÓRIA LONGA: sugere doença predisponente (idosos = LMA) Sintomas GERAIS Sintomas de ANEMIA (astenia, palidez, taquicardia) Sintomas de PLAQUETOPENIA (púrpura) Sintomas de NEUTROPENIA (febre, infecção) FEBRE com ou sem foco infeccioso

44 QUADRO CLÍNICO: PARTICULARIDADES HIPERLEUCOCITOSE (> /mm 3 ): leucostase (pulmões, SNC) FAB M4 ou M5 (Monócitos): leucostase, infiltração liquórica, de pele, de gengivas, adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia, toxicidade renal CID: FAB M3 ou variante CLOROMA: tumor extramedular de células mielóides

45 QUADRO CLÍNICO: PARTICULARIDADES HIPERLEUCOCITOSE (> /mm 3 ): leucostase menos comum que nas LMA (pulmões, SNC) ÓRGÃOS: adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia, massa mediastinal, SNC, anel de Waldeyer, pele

46 QUADRO CLÍNICO LISE TUMORAL: (em grau variável) Hipercalemia Hiperfosfatemia Hipocalcemia Hiperuricemia Insuficiência renal

47 Hiperfosfatemia Hipocalcemia Hipercalemia Hiperuricemia

48 QUADRO CLÍNICO Sexo masculino Raça branca Todas as faixas etárias Incidência aumenta com a idade Média de idade: 65 anos 20% dos casos em crianças Presença ou não de doença predisponente

49 QUADRO CLÍNICO Sexo masculino Raça branca Todas as faixas etárias 75% em crianças < 5 anos (2 5 anos) > 60 anos Presença ou não de doença predisponente

50 LEUCEMIAS AGUDAS - QUADRO CLÍNICO

51 LEUCEMIAS AGUDAS - QUADRO CLÍNICO

52 LEUCEMIAS AGUDAS - QUADRO CLÍNICO

53 LEUCEMIAS AGUDAS - QUADRO CLÍNICO

54 LEUCEMIAS AGUDAS - DIAGNÓSTICO Quadro clínico Hemograma: leucopenia, leucócitos normais ou leucocitose, DE não escalonado até blastos, hiato leucêmico, anemia, trombopenia Citologia de MO: > 20% de blastos, morfologia, citoquímica Histologia de MO: morfologia, imunohistoquímica (CDs tecidos) Citometria de fluxo (CDs em sangue periférico ou medular) Citogenética (convencional = cariótipo; molecular = FISH) Biologia molecular (rearranjos gênicos) Classificação FAB / OMS - tratamento

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56 AGUDAS CRÔNICAS SC MIELÓIDE Precursores mielóides imaturos Neutrófilos e precursores em maturação SC LINFÓIDE Precursores linfóides imaturos (B ou T) Linfócitos maduros (B ou T) FISIOPATOLOGIA

57 FISIOPATOLOGIA - Mielóide CFU- GM MONÓCITOS GRANULÓCITOS NEUTRÓFILOS M ERITRÓCITOS PLAQUETAS

58 FISIOPATOLOGIA M SC MUTAÇÃO: t (9;22)

59 FISIOPATOLOGIA Translocação recíproca: Gene híbrido BCR - ABL ABL - BCR P210 KD Atividade TK (Tirosina Kinase) 1

60 FISIOPATOLOGIA RADIAÇÃO IONIZANTE AGENTES QUÍMICOS LMC Vírus (?) Hereditariedade (?)

61 FISIOPATOLOGIA Características biológicas: Proliferação alterada e vantagem de crescimento acúmulo de células na medula óssea substituição do tecido adiposo medular grande celularidade medular e no sangue periférico avanço: ossos longos, fígado e baço

62 DEFINIÇÃO - Leucemia Mielóide Crônica: LMC - Origem: stem cell hematopoiética multipotente - Envolvimento: linhagens mielóides e linfóides - Características: proliferação e acúmulo de células curso bifásico ou trifásico marcador cromossômico (Ph 1 ) rearranjo gênico (BCR-ABL)

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64 LMC - QUADRO CLÍNICO adultos / crianças assintomática / pauci-sintomática sintomas gerais desconforto epigástrico / empachamento esplenomegalia volumosa raramente: imunodeficiência, leucostase, etc bifásica ou trifásica

65 LMC - QUADRO CLÍNICO Hepatoesplenomegalia na LMC

66 EVOLUÇÃO Fase Crônica: relativamente benigna Ph 1 : única anormalidade em 70 90% até 20%: anormalidades secundárias Fase Blástica: aguda e agressiva precedida ou não por fase acelerada mielóide, linfóide ou mista 80%: anormalidades secundárias

67 LMC - DIAGNÓSTICO Quadro clínico Esplenomegalia Hemograma: leucocitose, DE escalonado, anemia discreta / moderada, plaquetas normais / plaquetose Citogenética: cromossomo Philadelphia = t (9;22) Biologia molecular = rearranjo BCR-ABL

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69 AGUDAS CRÔNICAS SC MIELÓIDE Precursores mielóides imaturos Neutrófilos e precursores em maturação SC LINFÓIDE Precursores linfóides imaturos (B ou T) Linfócitos maduros (B ou T) FISIOPATOLOGIA

70 FISIOPATOLOGIA - Linfóide LINFOBLASTO B Linfócito maduro Plasmócito L NK CD4 Th1 T Th2 CD8

71 FISIOPATOLOGIA Linfócitos maduros (B ou T)

72 DEFINIÇÃO Leucemia Linfocítica Crônica: Grupo de doenças neoplásicas com origem em células linfóides maduras (periféricas) que proliferam e se acumulam na medula óssea, circulam no sangue periférico e infiltram outros órgãos linfóides.

73 CLASSIFICAÇÃO LLC Células B: LLC clássica LLC variante: LLC atípica e LLC/PL LLC pró-linfocítica Tricoleucemia Tricoleucemia-variante Fase leucêmica de LNH

74 CLASSIFICAÇÃO LLC Células T: LLC - T verdadeira LLC - T pró-linfocítica Síndrome de Sézary Leucemia/Linfoma T do adulto Linfocitose de grandes linfócitos granulares (T e NK) Fase leucêmica de LNH T periférico

75 QUADRO CLÍNICO LLC B: > 90% dos casos Ocidente: 30% das leucemias Incidência: 5 casos / hab. / ano Média de idade: 7 a década (leucemia predominante entre idosos; rara abaixo dos 40 anos) Prevalência: ligeiramente maior em homens Raça: sem grandes variações

76 QUADRO CLÍNICO assintomática / pauci-sintomática sintomas gerais adenomegalias esplenomegalia / hepatomegalia citopenias imunodeficiência idosos

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79 DIAGNÓSTICO Leucocitose: > linfócitos / mm 3 no SP (linfocitose) Imunofenotipagem: CD19, CD20, CD23, co-expressão CD5 baixa expressão de Ig de superfície (k ou l) OU > linfócitos / mm 3 (linfocitose persistente) no SP por 3-6 meses > 30% linfócitos na MO (diferentes padrões de infiltração)

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