UNIVALE UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE RENY LOPES CUNHA LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA EM INDIVÍDUOS ADULTOS JOVENS

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1 UNIVALE UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE RENY LOPES CUNHA LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA EM INDIVÍDUOS ADULTOS JOVENS Governador Valadares 2011

2 1 RENY LOPES CUNHA LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA EM INDIVÍDUOS ADULTOS JOVENS Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção do título de Especialista apresentado ao curso de Pós Graduação em Análises Clínicas e Gestão de Laboratório da Universidade do Vale do Rio Doce. Orientador: Adelaide Machado Coutinho Cavalcante. Governador Valadares 2011

3 2 RENY LOPES CUNHA LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA EM INDIVÍDUOS ADULTOS JOVENS Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção do título de Especialista apresentado ao curso de Pós Graduação em Análises Clínicas e Gestão de Laboratório da Universidade do Vale do Rio Doce. Governador Valadares, de de. Banca Examinadora: Profa. Adelaide Machado Coutinho Cavalcante - Orientador Universidade Vale do Rio Doce

4 3 RESUMO A causa exata da leucemia não é conhecida, mas ela é influenciada por fatores genéticos e ambientais. Como outros tipos de câncer, as leucemias resultam de mutações somáticas, que podem ocorrer espontaneamente ou devido à exposição à radiação ou substâncias cancerígenas, e tem sua probabilidade influenciada por fatores genéticos. O diagnóstico pode se dá através de hemograma completo, aspirado de medula, biópsia (amostras da medula dentro do osso e examiná-la com o microscópio) e/ou teste genético de células anormais. Os achados laboratoriais são: Hemograma: geralmente são descobertas uma anemia normocrômica e normocítica e uma trombocitopenia no hemograma inicial, que freqüentemente são severas Radiografia de tórax: este exame é feito para identificar uma massa mediastinal, que pode ser encontrada em alguns pacientes com leucemia linfoblástica aguda T. Medula óssea: na maior parte dos pacientes, os elementos normais da medula óssea serão substituídos de forma completa por camadas de linfoblastos. Exame do líquido cefalorraquidiano: é feito para excluir envolvimento meníngeo no momento do diagnóstico, que altera o tipo de tratamento dado ao sistema nervoso central. O tipo de leucemia mais freqüente na criança é a leucemia linfocítica aguda (ou linfoblástica). A leucemia mielóide aguda é mais comum no adulto. Esta última tem vários subtipos: mieloblástica (menos e mais diferenciada), promielocítica, mielomonocítica, monocítica, eritrocítica e megacariocítica. A leucemia aguda tem como característica o crescimento rápido de células sanguíneas imaturas. Esse acúmulo de células faz com que a medula óssea não tenha capacidade de produzir células sanguíneas saudáveis. A forma aguda de leucemia pode ocorrer em crianças e em adultos jovens. Quando a leucemia afeta as células linfócitas, é chamada de linfóide. A leucemia linfocítica aguda resulta na produção descontrolada de blastos (cada uma das células indiferenciadas presentes no organismo, em especial aquelas que darão origem às células do sangue) com diminuição na produção normal de glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas.

5 4 A Leucemia Linfocítica Aguda tem origem nos linfócitos primitivos que podem estar em diferentes estágios de desenvolvimento. As células com leucemia não conseguem realizar as suas funções, como combater a infecção, levar oxigênio para os tecidos e coagular. Por isso, os pacientes com leucemia costumeiramente apresentam, anemia e sangramentos. Os primeiros sintomas da Leucemia Linfocítica Aguda podem ser similares aos da gripe e outras manifestações clínicas comuns como fraqueza, infecção, dor e edema ósseo, perda de apetite, entre outras. É rara a ocorrência da Leucemia Linfocítica Aguda em indivíduos adultos jovens, com destaque para o fato de que, nesses casos a doença se apresenta como uma forma grave de câncer no sangue, com evolução rápida, reduzindo significativamente as chances de cura quando comparada com a ocorrência em crianças. A leucemia é uma doença de evolução rápida, podendo levar ao óbito em poucos meses e, por isso, merece diagnóstico e tratamento precoces. Como os sinais e sintomas são inespecíficos, na maioria das vezes este diagnóstico não é tão simples. O diagnóstico precoce é essencial, pois pode aumentar a chance de cura destes pacientes adultos. Palavras-chave: Leucemia, blastos, leucemia linfocítica aguda.

6 5 ABSTRACT The exact cause of leukemia is not known, but it is influenced by genetic and environmental factors. Like other cancers, leukemias result from somatic mutations,that can occur spontaneously or due to exposure to radiation or carcinogens, and its probability is influenced by genetic factors. The diagnosis can be made be a complete blood count, marrow aspirate, biopsy (sample of marrow inside the bone and examine it under a microscope), genetic testing of abnormal cells. Laboratory findings are: CBC: findings are often normochromic and normocytic anemia and thrombocytopenia in an initial blood test, which are often severe Chest X-ray: This test is done to identify a mediastinal mass, which can be found in some patients with acute leukemia linfoblática T. Bone marrow: in most patients, normal bone marrow elements are replaced in full by layers of lymphoblasts. Examination of the cerebrospinal fluid, is designed to exclude meningeal involvement at diagnosis, which changes the type of treatment of central nervous system. The first symptoms of acute lymphocytic leukemia may be similar to flu and other common clinical manifestations such as weakness, infection, bone pain and swelling, loss of appetite, among others. The most common type of leukemia in children is acute lymphocytic leukemia ( or lymphoblastic). Acute myeloid leukemia is more common in adults. The latter has several subtypes: myeloid ( less and more diffferentiated), promyelocytic, myelomonocytic, monocytic, erythocytic and megakaryocytic. Acute leukemai is characterized by the rapid grown of immature blood cells. The acute form of leukemia can occur in children and young adults. Whem leukemia affects the lymphocyte ceels, it is called lymph. The acute lymphoblastic leukemia results in uncontrolled production of blasts (each of undifferentiated cells present in the body, especially those that give rise to blood cells). With reduced production of normal rd blood cells, platelets and white. Acute Lymphocytic

7 6 Leukemia originates in the primitive lymphocytes that can br at different stages of development. The leukemia cells can not perform their functions, how to fight infection, carry oxygen to tissues and coagulate. Therefore, patients usually present with leukemis, anemia and bleeding. The first symptoms of acute lymphocytic leukemia may be similar to flu and other common clinical manifestations such as weakness, infection, bone pain and swelling, loss appetite, among others. It s a rare occurrence of acute lymphocytic leukemia in young adults, highlighting the fact that in these cases the disease presents as a severe form of blood cancer, with the rapid, reducing sig nificantly the chances of cure when compared with the occurrence in children. Leukemia is a disease of rapid evolution, potentially leading to death within a flew months and, therefore, deserves early diagnosis and treatment. As the signs and symptoms are nonspecific, in most cases, this diagnosis is not so simple. Early diagnosis is essential because it can increase the chance of cure of these adult patients. Keywords: Leukemia, blasts, acute lymphoblastic leukemia.

8 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 08 2 RELATO DE CASO 10 3 REVISÃO DA LITERATURA LEUCEMIAS CONCEITOS GERIAS LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA Características Manifestações Clínicas e Achados laboratoriais 19 4 METODOLOGIA 26 5 DISCUSSÃO LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA ADULTOS JOVENS 27 6 CONCLUSÃO 28 REFERÊNCIAS 29 ANEXO 31

9 8 1 INTRODUÇÃO Leucemia é uma doença maligna dos glóbulos brancos (leucócitos) de origem, na maioria das vezes, não conhecida, tendo como principal característica o acúmulo de células jovens (blásticas) anormais na medula óssea, que substituem as células sanguíneas normais referindo-se a um grupo de doenças complexas e diferentes entre si que afetam a produção dos glóbulos brancos. Trata-se de doenças clonais e malignas, porém de apresentação completamente diferente, sendo a medula o local de formação das células sangüíneas, e esta ocupa a cavidade dos ossos (principalmente esterno e bacia). Nela são encontradas as células mães ou precursoras, que originam os elementos figurados do sangue: glóbulos brancos, glóbulos vermelhos (hemácias ou eritrócitos) e plaquetas. Os principais sintomas da leucemia decorrem do acúmulo dessas células na medula óssea, prejudicando ou impedindo a produção dos glóbulos vermelhos (causando anemia), dos glóbulos brancos (causando infecções) e das plaquetas (causando hemorragias), sendo assim, depois de instalada, a doença progride rapidamente, exigindo com isso que o tratamento seja iniciado logo após o diagnóstico e a classificação da leucemia. A causa exata da leucemia não é conhecida, mas ela é influenciada por fatores genéticos e ambientais as quais podem ocorrer espontaneamente ou devido a exposição a radiação ou substâncias cancerígenas, e tem sua probabilidade influenciada por fatores genéticos. A Anemia de Fanconi também é um fator de risco para o desenvolvimento de leucemia mielóide aguda. O prognóstico e tratamento diferem de acordo com o tipo de leucemia, sendo que este deve ser moldado de acordo com o tipo de leucemia e características do paciente. A Leucemia é dividida clinicamente e patologicamente nas formas aguda e crônica. As Leucemias agudas são caracterizadas pelo crescimento rápido de células sanguíneas imaturas, tornando a medula óssea incapaz de produzir células sanguíneas saudáveis. A forma aguda de leucemia pode ocorrer em crianças e adultos jovens. As Leucemias crônicas são distinguidas pelo acúmulo de células sanguíneas relativamente maduras, porém ainda assim anormais. Geralmente levando meses ou anos para progredir, as células brancas anormais são produzidas numa taxa bem maior que as normais.

10 9 A Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) caracteriza-se pelo desenvolvimento de células imaturas chamadas blastos linfóides que, rápida e progressivamente, substituem a medula óssea, causando uma redução na produção de glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas, resultando em complicações clínicas como anemia, infecção e sangramento. Com o tempo, os blastos leucêmicos podem aparecer no sangue periférico e, eventualmente, ocupar os linfonodos, baço e outros órgãos vitais. Nesta leucemia, o envolvimento de testículos e sistema nervoso central deve ser sempre pesquisado. A leucemia linfocítica aguda, se não tratada, é rapidamente fatal. A maioria dos pacientes morre meses após o diagnóstico. Com o tratamento adequado, a sua história natural pode ser alterada acentuadamente, e muitos pacientes são curados. Os sintomas da Leucemia Linfocítica Aguda podem ser iguais aos de várias outras doenças ou infecções. Um diagnóstico seguro da doença só pode ser feito depois de um exame clínico minucioso seguido de exames específicos. O presente trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica onde procura enfocar a rara ocorrência da Leucemia Linfocítica Aguda em indivíduos adultos jovens, com destaque para o fato de que, nesses casos, a doença se apresenta como uma forma grave de câncer no sangue, com evolução rápida, reduzindo significativamente as chances de cura quando comparada com a ocorrência em crianças e o porquê deste tipo de Leucemia possuir o prognóstico tão ruim quando acomete essa faixa etária de indivíduos.

11 10 2 RELATO DE CASO L.S.B., 26 anos, masculino, branco, solteiro, comerciante, natural de Governador Valadares - MG e procedente de Governador Valadares - MG. História pregressa da moléstia atual: paciente refere que, há aproximadamente 10 dias, vem apresentando cansaço, fraqueza, tontura, febre alta, dores nos olhos e nos músculos e emagrecimento de aproximadamente cinco quilos. Foi diagnosticado como uma virose e liberado para casa. Não passando os sintomas, no dia 26 de fevereiro procurou um hematologista para uma avaliação de seus exames realizados no dia 19 de fevereiro de 2010, hemograma: leucócitos: /mm³, hemácias: 2,8 milhões/mm³; hematócrito 23%, hemoglobina: 8,0 g/dl, plaquetas: /mm³, TGO: 63 U/L, TGP: 48 U/L, PCR: 59 mg/dl. Antecedentes Pessoais: foi operado de apendicite. Exame Físico: bom estado geral, lúcido, descorado 2+/4+, hidratado, anictérico, afebril, eupnéico, presença de pequenos linfonodos palpáveis, móveis e indolores em cadeias cervicais anterior e posterior, supraclaviculares e axilares. Temperatura axilar: 37.5 C. Aparelho Cardiovascular: bulhas rítmicas hipofonéticas em dois tempos sem sopros. PA: 120 x 80 mmhg FC: 90 bpm. Aparelho Respiratório: murmúrio vesicular diminuído em base direita. FR:18 irpm. Extremidades: sem edemas, boa perfusão periférica, ausência de sufusões hemorrágicas em pele ou mucosas.

12 11 Dados dos Exames laboratoriais iniciais Hemograma completo (27/02/2010): hemácias: 2,6 milhões/mm³; hemoglobina: 7,4 g/dl; hematócrito: 22,5%; plaquetas: /mm³; leucócitos:1.800 /mm³, contagem diferencial: eosinófilos: 01 %, metamielócito: 01%, bastonetes: 10%, segmentados: 24%, linfócitos:61%, monócitos: 01%, linfócitos atípicos: 02%. Vitamina B12: 454 pg/ml, Coombs Direto: negativo, Colesterol total: 99 mg/dl, CPK: 92 U/L, Creatinina: 0,6 mg/dl, Ferro sérico: 96 mg/dl, Ferritina: superior a microg/l., Glicose: 106 mg/dl, LDH: U/L, PCR: inferior a 6 mg/dl, Proteínas totais: 7,6 g/dl, Albumina: 4,0 g/dl, Triglicérides: 123 mg/dl, Uréia: 31 mg/dl, Reticulócitos: 1,1 % valor absoluto: /mm3. Imunofenotipagem em sangue periférico (08/03/2010): perfil imunofenotípico: positivos: CD10 parcial, CD7, CD34 parcial, CD45, CD3, coexpressão de CD4 e CD8, CD79a, TDT; negativos: CD19, cd13, CD20, CD22, MPO, IgM, CD2. Conclusão: leucemia linfóide aguda de células T com expressão anômala de CD79a citoplasmático. Teste do Ácido Periódico-Schiff nos leucócitos (PAS) (08/03/2010): positivo; padrão granular fino. Teste para peroxidase nos leucócitos (08/03/2010): negativo. Radiografia de tórax (10/03/2010): redução volumétrica do pulmão direito com velamento de caráter pleural mobilizável com mudança de decúbito, hilos proeminentes à direita, área cardíaca de avaliação prejudicada. Ecocardiograma: derrame pericárdico leve a moderado envolvendo todo o coração, predominantemente à direita, sem sinais de tamponamento. Drenagem de tórax: 1400 ml de líquido seroso levemente turvo e espumante. Citologia oncótica do líquido pleural (12/03/2010): Padrão sugestivo de neoplasia maligna de pequenas células.

13 12 Anátomo-patológico da biópsia pleural (12/03/2010): neoplasia maligna de pequenas células. Achados histológicos sugestivos de linfoma/ leucemia. Evolução Devido ao quadro pulmonar, o paciente foi internado aos cuidados da pneumologia que, tendo feito hipótese diagnóstica de leucemia, broncopneumonia com derrame pleural e miocardiopatia com derrame pericárdico, solicitou radiografia de tórax, ecocardiograma e avaliação da hematologia. O raio X de tórax evidenciou derrame pleural. O ecocardiograma confirmou a presença de derrame pericárdico, sem necessidade de intervenção. Foi transferido para a hematologia e realizou imunofenotipagem, confirmando-se, então, o diagnóstico de leucemia linfóide aguda. Foi submetido a uma toracocentese com biópsia e drenagem pleural, que também sugeriram leucemia. No terceiro dia de internação, iniciou quimioterapia (endovenosa e intratecal) e recebeu transfusões de concentrado de hemácias. Evoluiu hemodinamicamente estável, sem intercorrências hemorrágicas ou infecciosas, recebendo alta no dia 17 de março de 2010 com orientação para tratamento quimioterápico ambulatorial.

14 13 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 LEUCEMIAS - CONCEITOS GERAIS Leucemia refere-se a um grupo de doenças complexas e diferentes entre si que afetam a produção dos glóbulos brancos. Trata-se de doenças clonais e malignas, porém de apresentação completamente diferente. É uma doença maligna dos glóbulos brancos (leucócitos) de origem, na maioria das vezes, não conhecida. Ela tem como principal característica o acúmulo de células jovens (blásticas) anormais na medula óssea, que substituem as células sanguíneas normais. A medula é o local de formação das células sangüíneas, ocupa a cavidade dos ossos (principalmente esterno e bacia). Nela são encontradas as células mães ou precursoras, que originam os elementos figurados do sangue: glóbulos brancos, glóbulos vermelhos (hemácias ou eritrócitos) e plaquetas. Os principais sintomas da leucemia decorrem do acúmulo dessas células na medula óssea, prejudicando ou impedindo a produção dos glóbulos vermelhos (causando anemia), dos glóbulos brancos (causando infecções) e das plaquetas (causando hemorragias).depois de instalada, a doença progride rapidamente, exigindo com isso que o tratamento seja iniciado logo após o diagnóstico e a classificação da leucemia. O tipo de leucemia mais freqüente na criança é a leucemia linfocítica aguda (ou linfoblástica). A leucemia mielóide aguda é mais comum no adulto. Esta última tem vários subtipos: mieloblástica (menos e mais diferenciada), promielocítica, mielomonocítica, monocítica, eritrocítica e megacariocítica. (OLIVEIRA, 2004). Devido à falta de plaquetas no sangue, as quais são importantes para o processo de coagulação, danos à medula óssea são causados. Isso significa que pessoas com leucemia podem sangrar excessivamente. As células brancas do sangue, que estão envolvidas no combate a agentes patogênicos, podem ficar suprimidas ou sem função, colocando o paciente sob risco de infecções. A deficiência de células vermelhas ocasiona anemia podendo causar falta de ar e fadiga. Pode ocorrer dor nos ossos ou articulações por causa da extensão do câncer a essas áreas. Dor de cabeça e vômito podem indicar que o câncer disseminou-se até o sistema nervoso central. Em alguns tipos de leucemia os nódulos

15 14 linfáticos podem ficar dilatados, pelo fato desses sintomas serem comuns a outras patologias, é necessário para o diagnóstico fazer teste de sangue e biópsia da medula óssea. A Leucemia é classificada clinicamente e patologicamente nas formas aguda e crônica. As Leucemias agudas são caracterizadas pelo crescimento rápido de células sanguíneas imaturas, tornando a medula óssea incapaz de produzir células sanguíneas saudáveis. A forma aguda de leucemia pode ocorrer em crianças e adultos jovens. O tratamento imediato é necessário na leucemia aguda devido à rápida progressão e acúmulo de células malignas, as quais entram na corrente sanguínea e se espalham para outras partes do corpo. Se não houver tratamento, o paciente morrerá em alguns meses ou até semanas (OLIVEIRA, 2004). As Leucemias crônicas são distinguidas pelo acúmulo de células sanguíneas relativamente maduras, porém ainda assim anormais. Geralmente levando meses ou anos para progredir, as células brancas anormais são produzidas numa taxa bem maior que as normais. A Leucemia crônica geralmente ocorre em pessoas idosas, mas pode afetar qualquer faixa etária e enquanto a leucemia aguda deve ser tratada imediatamente, a forma crônica alguma vezes é monitorada por algum tempo antes do tratamento, para assegurar a eficiência máxima da terapia (LORENZI, 2006). As doenças são classificadas de acordo com o tipo de células anormais mais encontradas no sangue. Quando a leucemia afeta as células linfócitas, é chamada de linfocítica e quando as células mielóides são afetadas, a doença é chamada leucemia mielóide. A Leucemia linfocítica aguda é a mais comum em crianças pequenas, atingindo uma pequena porcentagem de adultos jovens. A Leucemia mielóide aguda ocorre mais em adultos do que em crianças, já a Leucemia linfocítica crônica afeta mais adultos acima de 55 anos de idade, sendo algumas vezes ocorrendo em adultos jovens, mas quase nunca em crianças e a Leucemia mielóide crônica ocorre principalmente em adultos, sendo um número muito pequeno de crianças é afetado. A característica comum a todas as leucemias é uma proliferação desregulada, na medula óssea, de uma célula hematopoiética. A célula leucêmica cresce mais que os elementos normais e os substitui em todas as áreas da medula óssea e até em locais extramedulares, tais como o fígado, o baço e linfonodos. As células leucêmicas também

16 15 podem invadir e proliferar em tecidos e órgão não hematopoiéticos, como o sistema nervoso central, testículos, trato gastrintestinal e pele. Com freqüência as células acometidas são da série branca (leucócitos), mas podem ser acometidas as células da série megacariocítica (que origina as plaquetas) e mais raramente são atingidas as células da série eritróide (eritrócitos), nas chamadas Eritroleucemias. As leucemias são classificadas de acordo com o tipo de célula envolvida. Geralmente, a leucemia envolve uma única linhagem de células, mas pode ocorrer leucemia de linhagens diferentes de células em momentos distintos da evolução da doença. De acordo com o tipo de célula acometida as Leucemias são classificadas em: Leucemias mielóides (células da linhagem não - linfocítica) Leucemias linfocíticas (células da linhagem linfocítica) E podem ser divididas de acordo com o grau de diferenciação celular (maturação) em: Leucemias agudas: onde predominam os blastos ou células em grau inicial de diferenciação celular (indiferenciadas). Leucemias crônicas: onde predominam células mais diferenciadas (maduras). Leucemias não linfocíticas ou mielóides agudas Abrangem as leucemias das células da série mielóide, eritróide e megacariocítica. Leucemia Mieloblástica sem maturação: 90% ou mais das células brancas são mieloblastos. Leucemia Mieloblástica com maturação: 30-80% das células brancas são mieloblastos, 10% são de promielócitos a neutrófilos maduros e o restante das células podem ser da série monocítica.

17 16 Leucemia promielocítica: a maioria das células da medula óssea são promielócitos hipergranulares anormais apresentando inclusões celulares chamadas de bastonete de Auer. Leucemia Mielomonocítica: 30% ou mais de todas as células nucleadas da medula óssea são blastos. 20% é constituído de granulócitos. O restante é constituído de elementos da série monocítica. Leucemia Monocítica: 80% ou mais das células brancas da medula óssea são monoblastos, promonócitos ou monócitos. Eritroleucemia: 50% ou mais das células nucleadas da medula são precursores da série eritróide e 30% ou mais das células restantes são blastos. Leucemia megacarioblástica: 30% ou mais das células da linhagem megacariocítica são megacarioblastos (LORENZI, 2006). Abrangem as Leucemias linfocíticas agudas (células precursoras dos linfócitos T e B) e as leucemias de linfócitos diferenciados (T e B). As leucemias linfocíticas agudas são geralmente doenças da infância enquanto as leucemias de linfócitos diferenciados não se tornam evidentes antes da metade da vida adulta ou mais tarde. As leucemias linfocíticas são divididas em: 1)Leucemias linfoblásticas agudas A)Da linhagem de células B: Leucemias de células com evidência crescente de processamento de linfócitos B. Leucemia da célula B jovem Leucemia linfoblástica aguda comum (LLA comum) Leucemia da célula Pré-B Leucemia de célula B transformada (Célula de Burkitt) Crise linfoblástica da leucemia mielogênica crônica B) Da linhagem das células T: leucemias de células em estágios iniciais ou tardios do processamento tímico de linfócitos T.

18 17 2) Leucemias de linfócitos diferenciados A)Leucemias de células B Leucemia linfocítica crônica Leucemias menos comuns de linfócitos em diferentes estágios de ativação ou transformação de células B normais. Leucemia de célula de Linfossarcoma Leucemia Prolinfocítica Leucemia de células cabeludas Leucemia linfocítica plasmocitóide B) Leucemias de células T Leucemias de célula T do adulto (associada à infecção pelo HTLV) Linfoma cutâneo de célula T com linfócitos T circulantes (Síndrome de Sézary) Leucemia /linfocitose de células Ty No Brasil, as leucemias são as neoplasias mais freqüentes em crianças e adolescentes, respondendo por 29% dos tumores. Em 2005, as mortes por câncer nesta faixa etária responderam por 8% de todos os óbitos, sendo a segunda causa de morte neste grupo etário. O tratamento é realizado com poliquimioterapia (múltiplas drogas quimioterápicas) e radioterapia, com objetivo de eliminar as células malignas. Há exceção dos pacientes que apresentam LLA de células B maduras, os quais são tratados com ciclos curtos e intensivos, o tratamento normalmente consiste de uma fase de indução da remissão, fase de consolidação (ou intensificação) e fase de manutenção e em alguns casos pode ser necessário o transplante de medula óssea. O prognóstico e tratamento diferem de acordo com o tipo de leucemia, sendo que o tratamento deve ser moldado de acordo com o tipo de leucemia características do paciente.

19 LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA Características A leucemia linfocítica aguda é uma doença potencialmente letal, na qual as células que normalmente evoluem até formar linfócitos tornam-se cancerosas e substituem rapidamente as células normais na medula óssea. A leucemia linfocítica aguda é considerado o câncer mais comum em crianças, sendo responsável por 25% de todos os cânceres em crianças com menos de 15 anos de idade. Essa leucemia afeta mais freqüentemente crianças com idades entre 3 e 5 anos, podendo também afetar adolescentes e, menos comumente, adultos. (MANUAL MERCK,2010) As principais são: L1 Leucemia linfocítica aguda, variante da infância, L2 Leucemia linfocítica aguda, variante de adultos e L3 Leucemia linfóide aguda, tipo Burkitt, que são diagnosticadas através de uma análise do esfregaço do sangue do paciente, visualizando a morfologia da célula e classificando o tipo de leucemia: L1: a célula é pequena com cromatina homogênea regular, nucléolo incospícuo e citoplasma muito escasso. Frequentemente o núcleo parece ocupar toda a célula, e apenas uma fina faixa de citoplasma pode ser vista em uma porção limitada da célula. Representa de 25-30% dos casos. L2: a célula é maior, o núcleo pode ser irregular e sua cromatina é agrupada. O nucléolo é proeminente e o citoplasma é moderadamente abundante. Representa aproximadamente 70% dos casos, sendo a mais comum dos três tipos. L3: a célula é grande, a cromatina nuclear é fina e homogênea. O nucléolo é proeminente, profundamente basofílico, e frequentemente contém múltiplos vacúolos. Esta morfologia é diagnóstica da variante de célula B transformada (célula de Burkit) (NAOCUM, 2010).

20 Manifestações clínicas e Achados laboratoriais A leucemia linfocítica aguda é a leucemia mais comum na infância, principalmente na faixa etária de dois a dez anos, correspondendo a cerca de 80% das leucemias. Os restantes 20% dos casos acometem adultos, apresentando maior incidência entre 25 e 37 anos. Em 90 a 95% da leucemia linfóide aguda, a linhagem comprometida é a de linfócitos B. Clinicamente, a doença apresenta-se com: astenia, fadiga, palidez, artralgia (80% dos casos), adenomegalia cervical ou generalizada (75%), febre (70%), massa mediastinal (15%), manifestações do sistema nervoso central (5 a 10%), infiltração em testículos, pele, rins, e pulmões (0,5 a 1%). hepatoesplenomegalia está presente em cerca de 50% dos casos (LORENZI, 2006). Muitos dos sinais e sintomas são inespecíficos, o que dificulta o diagnóstico no atendimento inicial. No entanto, um hemograma, exame acessível, rápido e de baixo custo, permite a suspeita diagnóstica, dando seguimento na investigação e instituição precoce da terapêutica. Os achados deste exame costumam ser: anemia, plaquetopenia geralmente abaixo de mm 3, mas em alguns casos, abaixo de mm 3

21 20 leucometria variável, sendo menor que mm³ em 30% dos casos, entre mm³ a mm³ em 13%, maior que mm³ em 60% e maior que mm³ em apenas 15%. presença de mais de 5% de blastos no sangue periférico indica leucemia aguda ( OLIVEIRA, 2004). Algumas vezes, o hemograma é tão característico que não deixa dúvidas quanto ao diagnóstico, como nos casos de leucometria de mm³ e predomínio de blastos no sangue periférico. Para se ter a confirmação diagnóstica é realizado o aspirado de medula óssea, que geralmente mostra uma hipercelularidade com diminuição de gordura e de células hematopoiéticas normais. O exame consiste na aspiração da medula óssea seguida da confecção de esfregaços em lâminas de vidro, para exame ao microscópio. Os locais para a aspiração são a parte posterior do osso ilíaco (bacia) ou o esterno (parte superior do peito). A presença de mais de 20 a 30% de linfoblastos caracteriza leucemia linfóide aguda. O mielograma consiste de um exame de grande importância para o diagnóstico devido a análise das células e para a avaliação da resposta ao tratamento, indicando se, morfologicamente, essas células leucêmicas foram erradicadas da medula óssea (OLIVEIRA, 2004). A punção lombar consiste na aspiração do líquor para exame citológico e também para injeção de quimioterapia com a finalidade de impedir o aparecimento (profilaxia) de células leucêmicas no sistema nervoso central ou para destruí-las quando existir doença (meningite leucêmica) nesse local. É feita na maioria das vezes com anestesia local e poucas vezes com anestesia geral. Nesse último caso, é indicado em crianças que não cooperam com o exame. A diferença entre linfoblastos da leucemia linfocítica aguda e mieloblastos da leucemia mielóide aguda é feita através da morfologia, da citoquímica e da imunofenotipagem. A ausência de grânulos azurófilos e bastonetes de Auer no citoplasma, a coloração positiva para o ácido peróxido-schiff (PAS) na citoquímica e a presença dos

22 21 marcadores TdT citoplasmático e CD10, CD5, CD19 e CD20 na membrana caracterizam a linhagem linfóide imatura. Em 15% dos casos, o aspirado de medula óssea é insuficiente, necessitando de biópsia para o diagnóstico. A imunofenotipagem, atualmente, é o método mais adequado para caracterizar, com segurança, o tipo de leucemia, através da utilização de marcadores mielóides e linfóides B ou T (MITCHELL, 2006). A análise de marcadores imunológicos é crucial com relação às leucemias linfocíticas, não apenas para linhagem T ou B, mas parra determinar estágios de diferencição ou ativação dos linfócitos. ( RAPAPORT, 1990). Alguns anticorpos são geralmente usados em estudos de marcadores imunológicos. I) Marcadores de células T: A) para antigenos que aparecem precocemtente no processamento da célula T: CD2 (T11): associado aos receptores de células de carneiro que funcionam como um receptor antígeno-independente necessário para iniciar a ativação e a divisão de células durante o início do processamento tímico. CD1 (T6): associada a uma molécula de superfície que aparece um pouco mais tarde durante o processamento tímico, quando começa o rearranjo genético para as cadeias do receptor antigênico de células T. Não está presente em células maduras. B) para componentes do complexo do receptor antigênico da célula T: CD3 (T3): associado a um componente do receptor antigênico da célula T formado mais tarde no processamento tímico e presente em todas as células T maduras. CD4 (T4): associado a um componente do receptor antigênico da célula T que permite que estas reconheçam determinantes MHC da classe II. Geralmetne encontrado em células T auxiliadoras.

17/03/2011. Marcos K. Fleury Laboratório de Hemoglobinas Faculdade de Farmácia - UFRJ mkfleury@ufrj.br

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