MIELOMA MÚLTIPLO DANIEL MERCANTE

Transcrição

1 MIELOMA MÚLTIPLO DANIEL MERCANTE

2 MIELOMA MÚLTIPLO INTRODUÇÃO EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA ETIOPATOGENIA PATOGENIA AVALIAÇÃO CLÍNICA DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PROGNÓSTICO TRATAMENTO

3 INTRODUÇÃO MIELOMA MÚLTIPLO É CARACTERIZADO POR PROLIFERAÇÃO MALIGNA E CLONAL DE PLASMÓCITOS NA MEDULA ÓSSEA, PRODUZINDO UMA IMUNOGLOBULINA MONOCLONAL. O TUMOR, SEUS PRODUTOS E A RESPOSTA DO HOSPEDEIRO RESULTAM EM VÁRIOS DANOS ORGÂNICOS E SINTOMAS: - DOR ÓSSEA - INSUFICIÊNCIA RENAL - SUSCETIBILIDADE A INFECÇÕES - ANEMIA - HIPERCALCEMIA

4 EPIDEMIOLOGIA - 1% DE TODOS OS TUMORES MALIGNOS % DOS TUMORES MALIGNOS HEMATOLÓGICOS - EUA 4-5/ HABITANTES NOVOS CASOS/ANO ÓBITOS/ANO - MEDIANA DA IDADE AO DIAGNÓSTICO: 66 ANOS - 80% TEM MAIS DE 60 ANOS E 2% TEM MENOS DE 40 ANOS - HOMENS : MULHERES = 1,4 : 1 - NEGROS : BRANCOS = 2-3 : 1

5 ETIOLOGIA ALGUNS ESTUDOS MOSTRAM RISCO DE ATÉ 4 VEZES MAIOR EM: Trabalhadores expostos a asbesto, pesticidas, derivados do petróleo, da borracha, da madeira. Cosmetologistas, fazendeiros, usuários de laxantes. Indivíduos expostos a radiação. RELATOS DE MAIOR INCIDÊNCIA EM GRUPOS FAMILIARES SUSPEITA DE PARTICIPAÇÃO VIRAL (HHV8, EBV, HIV) HIPÓTESE : ESTÍMULO ANTIGÊNICO INICIAL EVENTO MUTAGÊNICO TRANSFORMAÇÃO MALIGNA

6 ETIOPATOGENIA

7 ETIOPATOGENIA

8 ETIOPATOGENIA

9 PATOGENIA DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS LESÃO ÓSSEA É CAUSADA POR PROLIFERAÇÃO DAS CÉLULAS TUMORAIS E ATIVAÇÃO DOS OSTEOCLASTOS, QUE DESTRÕEM OS OSSOS, FORMANDO PRINCIPALMENTE LESÕES OSTEOLÍTICAS. OS OSTEOCLASTOS RESPONDEM A FATORES DE ATIVAÇÃO PRODUZIDOS PELO PLASMÓCITO (FATOR INIBIDOR DO MACRÓFAGO - MIP1α) E POR CÉLULAS DO ESTROMA (RANKL E IL6) ESTES FATORES DIMINUEM APÓS ADMINISTRAÇÃO DE CORTICÓIDE OU INFα

10

11

12

13

14 PATOGENIA DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ANEMIA SUBSTITUIÇÃO DA MEDULA ÓSSEA NORMAL POR PLASMÓCITOS INIBIÇÃO DA HEMATOPOESE POR FATORES TUMORAIS

15 PATOGENIA DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS INSUFICIÊNCIA RENAL - LESÃO TUBULAR POR CADEIA LEVE - HIPERCALCEMIA - HIPERURICEMIA - INFECÇÕES RECORRENTES - DEPÓSITO GLOMERULAR AMILÓIDE

16 PATOGENIA DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SUSCETIBILIDADE A INFECÇÃO HIPOGAMAGLOBULINEMIA HIPERCALCEMIA LISE ÓSSEA COAGULOPATIA PLAQUETOPENIA, DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA, LIGAÇÃO DO COMPONENTE M COM FATORES DA COAGULAÇÃO HIPERVISCOSIDADE HIPERGAMAGLOBULINEMIA

17 AVALIAÇÃO CLÍNICA ANAMNESE A DOR ÓSSEA É O SINTOMA MAIS COMUM. PIORA COM MOVIMENTOS, E SE LOCALIZADA E PERSISTENTE PODE ESTAR ASSOCIADA A FRATURA O PACIENTE PODE, AINDA, SE QUEIXAR DE ASTENIA, OLIGÚRIA, INFECÇÕES RECORRENTES, PERDA PONDERAL PODE TER EVOLUÇÃO INDOLENTE OU INICIAR COM QUADRO EMERGENCIAL (INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA, SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR, FRATURA ÓSSEA, SEPSE, COMA)

18 AVALIAÇÃO CLÍNICA EXAME FÍSICO - PALIDEZ CUTÂNEO-MUCOSA - FEBRE - TUMORAÇÕES ÓSSEAS - PERDA PONDERAL E DA ESTATURA - CONFUSÃO MENTAL (INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA, HIPERCALCEMIA, HIPERVISCOSIDADE) - SINAIS DE DOENÇA NEUROLÓGICA

19

20 EUA - IMF

21 Hungria V, Maiolino A et al. Haematologia 2008

22 AVALIAÇÃO CLÍNICA EXAMES LABORATORIAIS HEMOGRAMA COMPLETO, COAGULOGRAMA E VHS BIOQUÍMICA (glicose, uréia, creatinina, eletrólitos, proteínas totais e frações, LDH, hepatograma) DOSAGEM DE β2 MICROGLOBULINA DOSAGEM DAS IMUNOGLOBULINAS (IgG, A, M e cadeias leves) ELETROFORESE E IMUNOFIXAÇÃO DE PROTEINAS SÉRICAS E URINÁRIAS ASPIRADO E BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA (mielograma, imunofenotipagem, cariótipo, FISH)

23

24 AVALIAÇÃO CLÍNICA EXAMES LABORATORIAIS HEMOGRAMA COMPLETO E HEMATOSCOPIA: - ANEMIA (hemoglobina < 12mg/dl) 73% no diagnóstico e 97% durante a doença - LEUCOPENIA (20%), PLAQUETOPENIA (5%) - ROULEAUX (>50%) - PRESENÇA DE PLASMÓCITOS (se > 2000/μl = LEUCEMIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS)

25

26 AVALIAÇÃO CLÍNICA EXAMES LABORATORIAIS DOSAGEM DE β2 MICROGLOBULINA MOLÉCULA DO MHC, PRESENTE NA SUPERFÍCIE CELULAR (PRINCIPALMENTE LINFÓCITOS) IMPORTANTE FATOR PROGNÓSTICO

27 AVALIAÇÃO CLÍNICA EXAMES LABORATORIAIS DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINAS O MIELOMA PODE SECRETAR: IgG (55%) IgA (25%) APENAS CADEIA LEVE (13%) IgD (1%) BICLONAL (2%) IgM (1%) NÃO SECRETOR (3%)

28 AVALIAÇÃO CLÍNICA EXAMES LABORATORIAIS ELETROFORESE DE PROTEINAS SÉRICAS E URINÁRIAS IMUNOFIXAÇÃO DE PROTEINAS SÉRICAS E URINÁRIAS CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE CADEIA LEVE (FREE LITE )

29 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS - NORMAL PICO MONOCLONAL

30 PICO MONOCLONAL PICO POLICLONAL

31 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS

32 IMUNOFIXAÇÃO

33 FREE LIGHT CHAIN FREE LITE

34 AVALIAÇÃO CLÍNICA EXAMES LABORATORIAIS ASPIRADO E BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA (mielograma, imunofenotipagem, cariótipo, FISH)

35 MIELOGRAMA PLASMABLASTO PLASMÓCITOS MOTT CELL

36 IMUNOFENOTIPAGEM

37 CARIÓTIPO TRANSLOCAÇÕES ENVOLVENDO O CROMOSSOMO 14q32 (IgH) t(11,14), t(4,14), T(14,16) DELEÇÃO DO CROMOSSOMA 13q14 DELEÇÃO p53

38

39 FISH

40 AVALIAÇÃO CLÍNICA EXAMES RADIOLÓGICOS RADIOGRAFIA DE ESQUELETO AXIAL TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

41

42

43

44 DIAGNÓSTICO I - PRESENÇA DE PROTEÍNA MONOCLONAL SÉRICA OU URINÁRIA II - PRESENÇA DE PLASMOCITOMA OU > 10% PLASMÓCITOS NA MEDULA ÓSSEA III - LESÃO DE ÓRGÃO ALVO C - HIPERCALCEMIA (CÁLCIO > 10,5mg/dl) R - INSUFICIÊNCIA RENAL (CREATININA >2mg/dl) A - ANEMIA (HEMOGLOBINA < 10g/dl) B - LESÕES OSTEOLÍTICAS/OSTEOPOROSE COM FRATURAS

45 DIAGNÓSTICO

46 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL GAMOPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO MIELOMA MÚLTIPLO ASSINTOMÁTICO (SMOLDERING) MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTROM PLASMOCITOMA ISOLADO SÍNDROME DE POEMS AMILOIDOSE LEUCEMIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS

47 PROGNÓSTICO

48

49

50

51

52

53 TRATAMENTO QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA OU RADIOTERAPIA CONTROLAR PROGRESSÃO DO MIELOMA A ESCOLHA DO PROTOCOLO IRÁ CONSIDERAR IDADE, PS E COMORBIDADES PARA DECIDIR SE O PACIENTE É OU NÃO CANDIDATO A TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA TERAPIA DE SUPORTE - BIFOSFONADOS - ERITROPOETINA - ANTIBIOTICOTERAPIA

54 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA CORTICÓIDE DIMINUIÇÃO DE LIBERAÇÃO DE CITOCINAS E ATIVA APOPTOSE Ex.: DEXAMETASONA (Dexa) 40mg/dia : D1-4, D9-12, D17-20 PREDNISONA (P) 40mg/m² :D1-7 EFEITOS COLATERAIS : HAS, DM, IMUNOSSUPRESSÃO, PSICOSE, GLAUCOMA, OSTEOPOROSE.

55 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA AGENTES ALQUILANTES DIMINUIÇÃO SIGNIFICATIVA DA MASSA TUMORAL Ex.: MELFALANO (M ou Mel) 4mg/m²/dia : D1-7 MELFALANO 200mg/m² (DOSE ÚNICA TRANSPLANTE) CICLOFOSFAMIDA (Cy) 2-4mg/kg/dia contínuo CICLOFOSFAMIDA 300mg/m² D EFEITOS COLATERAIS : NEUTROPENIA FEBRIL

56 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA AGENTES ANTIANGIOGÊNICOS ANTIANGIOGÊNESE E ATIVAÇÃO DA APOPTOSE Ex.: TALIDOMIDA (Tal) mg/dia LENALIDOMIDA (Len ou R) 25mg/dia : D1-21 EFEITOS COLATERAIS DA TALIDOMIDA: TERATOGÊNICO, SONOLÊNCIA, CONSTIPAÇÃO, NEUROPATIA PERIFÉRICA E TROMBOFILIA (RISCO DE TVP). OS EFEITOS COLATERAIS DA LENALIDOMIDA SÃO INFERIORES

57

58 LENALIDOMIDA

59 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA INIBIDORES DE PROTEASOMA PROTEASOMA É UM COMPLEXO PROTÉICO CELULAR QUE CONTROLA CRESCIMENTO, DIVISÃO E APOPTOSE CELULAR Ex.: BORTEZOMIB (Bor) 1,3mg/m² D BORTEZOMIB (Bor) 1,3-1,5mg/m² D EFEITOS COLATERAIS : NEUROPATIA PERIFÉRICA, PANCITOPENIA.

60

61 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA OUTROS ANTRACÍCLICOS (DOXORRUBICINA) ALCALÓIDES DA VINCA (VINCRISTINA) ETOPOSIDE INTERFERON

62 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA CONSIDERAR - IDADE - PERFORMANCE STATUS E COMORBIDADES - FATORES PROGNÓSTICOS DECIDIR PACIENTE CANDIDATO A TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA X PACIENTE NÃO CANDIDATO A TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

63 TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA A Prospective, Randomized Trial of Autologous Bone Marrow Transplantation and Chemotherapy in Multiple Myeloma July 11, 1996 Attal M., Harousseau J.-L., Stoppa A.-M., et al. N Engl J Med 1996; 335:91-97

64 PACIENTE CANDIDATO A TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA PACIENTE CANDIDATO A TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

65 INDUÇÃO

66 INDUÇÃO

67 CONSOLIDAÇÃO - TRANSPLANTE

68 CONSOLIDAÇÃO TRANSPLANTE

69 CONSOLIDAÇÃO - TRANSPLANTE Implantação de CVC (duplo lúmen comum) QT de altas doses Infusão de CPH Evolução para aplasia pós-qt (Tratamento de complicações) Infecção Anemia, Trombocitopenia Mucosite, Pneumonite Síndrome da pega do enxerto Alta D-3, D-2, D-1, D0, D+1, D+2, D+3, D+4, D+5, D+6, D+12,, D+30, < D+100, QT QT ICT

70 MANUTENÇÃO

71 PACIENTE NÃO CANDIDATO A TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA PACIENTE CANDIDATO A TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

72 INDUÇÃO

73 TERAPIA DE SUPORTE BIFOSFONADOS - ÁCIDO ZOLEDRÔNICO 4mg IV A CADA 4 SEMANAS - PAMIDRONATO 90mg IV A CADA 4 SEMANAS - CLODRONATO 1600mg IV A CADA 4 SEMANAS INIBE ATIVIDADE OSTEOCLÁSTICA, DIMINUINDO A REABSORÇÃO ÓSSEA E REDUZINDO COMPLICAÇÕES COMO FRATURAS. EFICAZ NO TRATAMENTO DA HIPERCALCEMIA RISCO DE OSTEONECROSE DE MANDÍBULA

74 OSTEONECROSE DE MANDÍBULA

75 TERAPIA DE SUPORTE ERITROPOETINA U/ SC /SEMANA AUMENTA NÍVEIS DE HEMOGLOBINA DIMINUI NECESSIDADE TRANSFUSIONAL MELHORA QUALIDADE DE VIDA BEM TOLERADA

76 TERAPIA DE SUPORTE ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILAXIA - SULFAMETOXAZOL/TRIMETROPRIM 400/80mg 2cp 12/12h (2a, 4a E 6a FEIRA) - DAPSONA 50mg/DIA TRATAMENTO CONSIDERAR RISCO DE NEUTROPENIA FEBRIL - CEFEPIME 2g IV DE 8/8H

77 TRATAMENTO CRITÉRIOS DE RESPOSTA RESPOSTA COMPLETA ESTRITA (idem RC e FL- e Ǿ plasm clonal) RESPOSTA COMPLETA (IF-, MO<5% plasm. ou plasmocitoma) RESPOSTA PARCIAL MUITO BOA (>90% red. pico M, EF-, IF+) RESPOSTA PARCIAL (redução pico M 50-90%) RESPOSTA MÍNIMA (redução pico M 25-50%) SEM RESPOSTA DOENÇA PROGRESSIVA (>25% aumento pico M, plasm>10% MO, ou novas lesões ósseas) RECAÍDA (reaparecimento pico pós RC e plasm MO <5%)

78 MIELOMA MÚLTIPLO ASSINTOMÁTICO DANIEL MERCANTE

79 MIELOMA MÚLTIPLO ASSINTOMÁTICO (SMOLDERING) - PROTEÍNA MONOCLONAL SÉRICA > 3g/dl E/OU - 10% < PLASMOCITOSE CLONAL MEDULAR < 60% - AUSÊNCIA DE LESÕES DE ÓRGÃO ALVO (CREB) RISCO DE EVOLUIR PARA MIELOMA SINTOMÁTICO DE 10%/ANO ACOMPANHAMENTO FREQUENTE (EXAMES LABORATORIAIS E IMAGEM) SEM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO

80

81

82 MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTROM DANIEL MERCANTE

83 MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTROM LINFOMA LINFOPLASMACÍTICO QUE INVADE MEDULA ÓSSEA E SECRETA PROTEÍNA MONOCLONAL (IgM) OS SINAIS E SINTOMAS TÊM RELAÇÃO COM A INVASÃO MEDULAR DAS CÉLULAS TUMORAIS E DO PICO MONOCLONAL É DIFERENCIADO DO MIELOMA POR IMUNOHISTOQUÍMICA (AS CÉLULAS DA MW SÃO CD56 NEGATIVAS E CD19 E 20 POSITIVAS) O TRATAMENTO É SEMELHANTE AO LINFOMA.

84

85 PLASMOCITOMA ISOLADO DANIEL MERCANTE

86 PLASMOCITOMA ISOLADO - PLASMOCITOMA (CÉLULAS CLONAIS) CONFIRMADO POR BIÓPSIA (PODE SER ÓSSEO OU EXTRAMEDULAR) - MEDULA ÓSSEA SEM EVIDÊNCIA DE PLASMOCITOSE CLONAL - AUSÊNCIA DE OUTRAS LESÕES DE ÓRGÃO ALVO (INCLUIR NA INVESTIGAÇÃO RADIOGRAFIA DE ESQUELETO E RNM DE COLUNA E BACIA) OS SINAIS E SINTOMAS ESTARÃO RELACIONADOS COM O LOCAL DO TUMOR O TRATAMENTO DE ESCOLHA É A RADIOTERAPIA

87

88

89 SÍNDROME DE POEMS DANIEL MERCANTE

90 SÍNDROME DE POEMS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOENÇA DE PLASMÓCITOS MONOCLONAIS ACOMPANHADA DE LESÕES OSTEOESCLERÓTICAS E : POLINEUROPATIA ORGANOMEGALIA ENDOCRINOPATIA (EXCETO DM E HIPOTIREIDISMO) PROTEÍNA MONOCLONAL LESÕES DERMATOLÓGICAS (SKIN)

91

92 LEUCEMIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS DANIEL MERCANTE

93 LEUCEMIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PLASMOCITOSE CLONAL ABSOLUTA EM SANGUE PERIFÉRICO > CÉLULAS X 10 9 /L OU > 20% DOS LEUCÓCITOS PODE ESTAR PRESENTE NO DIAGNÓSTICO (<5% DOS CASOS DE MIELOMA) OU SURGIR DURANTE EVOLUÇÃO. DOENÇA AGRESSIVA, COM LDH E β2 MICROGLOBULINA ELEVADOS, CONFERINDO PIOR PROGNÓSTICO CONSIDERAR TRATAMENTO AGRESSIVO

94 Obrigado! DANIEL MERCANTE